慢性阻塞性肺疾病急性加重期64例感染病原菌与药敏分析
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病[1]。
COPD 病程中，患者常因感染、心衰等因素诱发出现COPD急性加重(AECOPD)。
AECOPD能显著加快疾病的进程，也是COPD主要致死原因[2]。
反复的急性加重可导致COPD患者的肺功能进一步恶化，住院率和病死率上升。
2008年1月～2011年7月，我院收治76例COPD 急性加重期患者，通过系列综合性治疗和护理措施，使患者得到最大限度的恢复，提高了生存质量，降低死亡率。
现将诊治和护理经验总结如下。
1.临床资料1.1一般资料：本组76例，男52例，女24例;年龄46～83岁，平均(60±5.5)岁;病程6～30年。
均有不同程度慢性咳嗽、胸闷、气喘和排痰困难，短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重、痰量增加、呈脓性或黏液性，部分病人伴发热症状。
诊断依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》[3]，均属急性加重期，即符合下述两项以上的病情：①气促加重，伴喘息，胸闷;②咳嗽加剧，痰量增多呈脓性;③发热;④体检听诊可闻及干罗音或哮鸣音;⑤呼吸衰竭。
肺功能具有不完全性可逆的气流受限特征，用支气管扩张剂后，FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%。
本组患者胸部X线显示肺部纹理增多、增粗、紊乱及肺气肿征，其中合并肺部感染57例，血气分析显示合并呼吸衰竭10例。
1.2治疗方法：主要包括①经鼻导管吸氧或Venturi面罩吸氧;②给予支气管扩张剂和糖皮质激素，应用布地奈德混悬液0.5mg+特布他林2.5 mg+异丙托溴铵溶液0.25 mg通过小型雾化器吸入，重症剂量加倍，2次/d，疗程5-7天;③选用抗生素有效控制感染，首先根据疾病严重程度和预计的病原菌选用抗生素，待痰培养和药敏结果后选用敏感抗生素;④祛痰药治疗，溴己新8-16 mg,3次/d或盐酸氨溴索30mg,3次/d;⑤必要要时给予无创通气治疗，病情继续恶化者给予气管插管机械通气;⑥营养支持;⑦治疗合并症等一系列综合治疗措施。
AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2．抗菌药物的类型： 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重
气流受限和（或）需要机械通气的患者应该作痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如 铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。
AECOPD患者的药物治疗
3．抗菌药物的应用途径和时间： 药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，
AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价
5. 临床检查： ① 常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细
胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。 ② X线胸片：X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积
液气胸与肺炎等。
AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价
AECOPD患者的药物治疗
（二）支气管舒张剂 单一吸入短效β2受体激动剂或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入通常在AECOPD 时为优先选择的。这些药物可以改善临床症状和肺功能。 长效支气管扩张剂合并／不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。 茶碱不良反应较多，仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者。
AECOPD概述
3． AECOPD的治疗目标： AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的 发生。
4． AECOPD的治疗： 单用短效β受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物扩张支气管；全身糖皮质 激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2)，减少早期 复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。
氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失 衡。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期革兰阴性杆菌耐药性分析讲解
慢性阻塞性肺疾病急性加重期革兰阴性杆菌耐药性分析作者：郭兴化汪定明潘姿女张伟清黄丽燕作者单位：323400 浙江省松阳县中医院(郭兴化汪定明张伟清黄丽燕)323400 浙江省松阳县人民医院关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重期革兰阴性杆菌耐药性分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，是基层医院内科的常见病。
导致COPD加重乃至死亡的主要和常见病因仍属肺部的细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌[1，2]。
为了解基层医院COPD急性加重期的常见革兰阴性杆菌分布及耐药状况，作者自2002年1月至2005年12月对89例COPD 急性加重期患者感染的革兰阴性杆菌的耐药情况进行统计分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 标本来源本组89例，COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会1997年制定的慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断规范(草案)[3]或2002年版COPD诊治指南[4]。
在使用抗菌药物之前，以无菌生理盐水清洁口腔3次后，深咳嗽或经人工气道深吸痰，留痰于消毒盒内，样本立即送检，并以每低倍镜野下中性粒细胞>25、鳞状上皮细胞<10，被认为“合格”标本，否则重新采集标本。
1.2 培养基和药敏纸片分离培养基、MH琼脂干粉及药敏纸片均购自杭州天和微生物试剂有限公司，本室配制平板。
1.3 细菌培养及鉴定细菌培养根据《全国临床检验操作规程》按常规方法进行，鉴定采用API 鉴定系统。
1.4 药敏试验采用Kirby-Bauer法，根据NCCLS推荐的常用抗生素对89株革兰阴性杆菌进行药敏试验，结果判断依据NCCLS标准。
1.5 质量控制质控菌株采用大肠埃希菌(Escherichia coli)ATCC 25922，铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)ATCC 27853。
2 结果2.1 革兰阴性杆菌构成比COPD急性加重期患者痰液标本中共分离出革兰阴性杆菌89株，占感染病原菌总数的67.1%，其构成比见表1。
一例慢性阻塞性肺疾病急性加重病例分析 - 副本
一例慢性阻塞性肺疾病急性加重病例分析病例特点1. 患者，男，61岁，身高170cm，体重67kg2. 主诉和现病史患者于4年前开始出现咳嗽咳痰，为黄色浓痰，多在感冒或者天气突变后出现；2年前出现活动后胸闷气短，渐进性加重，多在予以抗感染平喘治疗后减轻；此后上述症状反复发作，冬春季加重。
近1年来口服河南产“平喘药”喘息症状可缓解，停药后即复发；近1月咳嗽咳痰即胸闷气喘症状加重，咳黄色浓痰，每日约40ml，与门诊输液治疗（具体不详）后，痰量减少，每日约5ml，痰色由黄转白，咳嗽次数减少，但喘息症状于停药后再次加重，此次为求进一步诊治入住我科。
病程中纳差、轻度乏力。
睡眠可、大小便尚可，近期体重无明显下降。
血常规：白细胞10.12*109/L，中性粒细胞百分比68.9%。
血生化：白蛋白31.0g/l，谷丙转氨酶67.0u/l，谷草转氨酶74.0u/l，肌酐51umol/l，降钙素原未见明显异常。
入院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重肺源性心脏病肺大泡出院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重肺源性心脏病呼吸衰竭肺大泡低蛋白血症电解质紊乱心率失常心功能不全肺炎主要治疗药物主要血常规、生化检查数据2013.5.27（D2）患者今日咳嗽咳痰症状较入院时好转，痰量较少，为白色粘痰，主诉剑突下不适，心悸，饮食较差，大小便正常。
查体：T：36.5℃BP：100/70mmHg(kpa) SPO2:95%(未吸氧) 桶状胸，凉肺呼吸音减低伴呼气延长，两肺未闻及明显干湿啰音。
P2>A22013.5.28（D3）患者今日咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳嗽次数及痰量减少，仍有剑突下不适，偶有心悸，饮食极差，大小便正常。
2013.5.29（D4）消化科会诊病程记录：患者入院时CT提示肺气肿、心脏扩大，予以解痉抗感染治疗，先咳喘稍好转，但仍有腹胀。
完善相关检查，回报提示严重心脏衰竭，严重肝功能不全。
现患者存在严重心衰、肝损害，病情较重，本次院外已有静脉药物治疗，效果不佳，考虑可能存在耐药菌感染，调整抗菌药物。
执业医师病历分析 分章节
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治：抗感染，对症治疗。
（13）休克（新加内容）
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期
青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎
P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征
左心衰+休克体征=心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及Swan_Ganz导管、胸片、腹部B超）（治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死）
查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。
（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）
1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。
2009年对医师资格考试实践技能考试内容做了调整，实践技能考试的第一站病例分析部分，增加为51个病例。下面按2009新大纲顺序列出病历分析的诊断关键词，帮助考生快速写出诊断。
老年慢性阻塞性肺病急性加重期患者呼吸道致病菌分布及耐药性分析
[3]郑新远.慢性阻塞性肺病急性加重期呼吸道病原菌分布及耐药性分析[J].医学信息，2012，25(12):188-189.
2.2所选患者致病菌分布情况
检出95株病原菌，71株为格兰阴性杆菌，占比为74.7%，其中鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌最多；16株为格兰阴性球菌，占比为16.8%，其中金黄色葡萄球菌最多；另见8株真菌，占比为8.4%。
2.3致病菌耐药率分析
铜绿假单胞菌对头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦的耐药性比较高；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸的耐药性比较高，见表1。
总之，AECOPD患者呼吸道致病菌主要为格兰阴性杆菌，包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，均具有较高的耐药性，因此临床治疗中，应强化检测细菌耐药性，确定合理化的药物治疗，耐药性检测以及细菌培养可以为临床中的合理用药提升指导，具有一定的临床价值。
表1致病菌耐药率分析
【参考文献】
[1]李伟，张肄鹏.慢性阻塞性肺疾病并发肺部感染病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2013，34(03):374-375.
【关键词】老年慢性阻塞性肺病；急性加重期；呼吸道致病菌；耐药性
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）01-0077-02
慢性阻塞性肺疾病属于慢性呼吸系统疾病，在临床中较为常见且多发，气流受限为主要特征，老年人群为高发群体。近些年，随着糖皮质激素与抗菌药物的滥用情况增加，该病的病原菌构成变得更加复杂化，给临床治疗造成一定困难[1-2]。基于此，本文择取2016年1月至2016年6月204例AECOPD患者作为研究对象，分析其呼吸道致病菌分布情况及耐药性，报告如下。
慢性阻塞性肺疾病急性加重与呼吸道病毒感染的研究进展
。第二,呼吸道病毒感染具有 季 节 性。
[
8]
的重要原因, 一 半 以 上 AECOPD 为 鼻 病 毒 引 起 [18]。 国 内
学者刘丽等 [19]采用 PCR 方法 对 AECOPD 患 者 呼 吸 道 病 毒
进行检测,发现病 毒 感 染 阳 性 率 为22 2% , 其 中 鼻 病 毒 感
次为呼吸道合胞 病 毒 及 流 感 病 毒。 近 年 来, 双 重 甚 至 三 重
鼻病毒是诱发 AECOPD 的最常见病毒,有研究表明超
了在 AECOPD 患者中,鼻病毒为最常见病毒感染类型,其
下呼吸道感染也密切相关。
呼吸道病毒感染逐 渐 受 到 人 们 的 关 注, 并 且 已 经 检 测 到 常
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慢阻肺合并肺部感染患者痰液病原菌分布及耐药性分析
慢阻肺合并肺部感染患者痰液病原菌分布及耐药性分析
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，其主要特征是气流受限，痰液引流障碍，使患者容易合并肺部感染。
本文旨在分析慢阻肺合并肺部感染患者痰液中的病原菌分布及其耐药性。
通过对慢阻肺合并肺部感染患者的痰液标本进行细菌培养和鉴定，我们可以获得病原菌的分布情况和耐药性信息。
一般来说，慢阻肺患者痰液中的病原菌主要包括细菌和真菌。
在细菌方面，常见的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希杆菌等。
肺炎链球菌是最常见的致病菌之一，其在慢阻肺患者痰液中的分布较为广泛。
而流感嗜血杆菌和大肠埃希杆菌则相对较少见，但往往具有较高的耐药性。
除了病原菌的分布情况，耐药性也是非常重要的一个指标。
随着抗生素的广泛应用，细菌的耐药性问题日益严重。
根据研究结果发现，慢阻肺合并肺部感染患者痰液中的病原菌普遍存在耐药性。
在细菌方面，病原菌对常用的抗生素如青霉素、头孢菌素、红霉素等存在不同程度的耐药性。
部分菌株表现出多重耐药甚至广谱耐药的特点，给治疗带来了很大的困难。
在真菌方面，病原菌对抗真菌药物如氟康唑、伊曲康唑等也可能出现耐药性。
念珠菌的耐药性问题相对较为突出，而曲霉菌对抗真菌药物的耐药性相对较少见。
2009年7月慢性阻塞性肺疾病住院用药回顾性调查分析
慢性阻塞性肺疾病住院患者用药回顾性调查分析抽查内科的病种诊断有“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）COPD (AE)”，现将本次COPD(AE)住院病历回顾性调查相关情况分析并反馈如下：1.资料与方法1.1资料来源抽查我院2009年1～6月内科15份慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院病历，回顾性调查、分析用药情况。
其中男性10例，女性5例，平均年龄72.93岁。
平均住院时间10天。
1.2调查内容将所抽查病历医嘱用药适宜性进行核查，核查内容：规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况如药敏检测、疗程等逐项调查，并统计分析，将结果及时反馈给有关科室。
1.3评价标准采用选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标4个方面进行评价。
并依照《药品说明书》、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和2005版《中国药典•临床用药须知》、2008版《药物临床信息参考》、2007年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》及相关文献，同时结合我院实际由专家具体操作，进行分析评价。
2.结果由于住院患者大多病情较重, 因此多采取联合治疗。
COPD病历主要用药医嘱情况3.1药敏试验阳性率低，选药缺乏依据本次调查表明：15份病历有6份做了痰培养，只有2份培养为阳性，做了药敏试验。
病原学送检率有40%，但阳性率低。
痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。
因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。
痰标本的采集存在不规范之处，入院病人一般入院就使用抗菌药物，第二天早上再送痰标本。
痰标本的采集在使用抗菌药物之后，会影响病原学的结果，甚至无结果。
标本的采集须在抗菌药治疗前采集标本。
而且应嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰。
慢性阻塞性肺疾病急性加重临床研究进展
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重是慢阻肺临床过程中的重要病程，而且是慢阻肺患者疾病过程中影响健康的主要疾病状态。
慢阻肺患者25％的肺功能下降可归因于慢阻肺急性加重，并明显加速慢阻肺病程，慢阻肺急性加重是死亡的独立危险因素。
在英国慢阻肺在患者急诊住院的原因中占据第二位。
慢阻肺急性加重常常伴随心血管疾病，尤其是心肌梗死。
慢阻肺急性加重在冬季更为多见，而且也更为严重。
因而，慢阻肺全球防治创议(GOLD)特别强调慢阻肺急性加重的预防和避免慢阻肺急性加重的危险因素。
一慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重对患者和社会带来沉重疾病负担，但临床上缺乏完整、清晰、标准化的慢阻肺急性加重定义。
目前国内外各种指南或策略对于慢阻肺急性加重的定义并未完全统一。
GOLD2015年版中慢阻肺急性加重的定义为“慢阻肺急性加重是一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案”。
慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)提出了慢阻肺急性加重的新定义：“慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)”。
2015年美国胸科协会和加拿大胸科协会颁布的慢阻肺急性加重预防指南，将慢阻肺急性加重定义为“慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病自然过程中的事件，其特征是患者呼吸困难、咳嗽和/或痰量的变化超出正常每日的变异范围，通常急性起病，并且需要改变慢阻肺基础常规药物治疗。
慢阻肺急性加重是一种需要接受抗生素和/或全身糖皮质激素治疗的临床事件，其严重程度按照预后进行分层。
轻度急性加重患者存在临床症状，但不需要改变治疗；中度急性加重时，则需改变药物治疗并应用抗菌药物或系统性性糖皮质激素治疗；重度急性加重需住院治疗”。
慢阻肺合并肺部感染患者痰液病原菌分布及耐药性分析
慢阻肺合并肺部感染患者痰液病原菌分布及耐药性分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性肺部疾病，其症状包括咳嗽、痰液、呼吸困难和肺部感染等。
合并肺部感染是COPD患者发生急性加重的常见原因之一，并且是导致COPD患者死亡的重要原因之一。
因此，研究COPD合并肺部感染的痰液病原菌分布和耐药性非常重要。
本文对73例COPD合并肺部感染患者进行了痰液分析，研究了病原菌的分布和耐药性。
通过细菌培养和药敏试验，确定了痰液中的病原菌种类及其耐药性。
结果显示，73例COPD合并肺部感染患者中，痰液细菌检出率为93%，共检出68株病原菌。
其中，革兰阴性菌占57.4%，革兰阳性菌占42.6%。
最常见的病原菌是铜绿假单胞菌（16.4%）、肺炎克雷伯菌（15.4%）、变异链球菌（10.3%）、金黄色葡萄球菌（9.2%）和不动杆菌（8.2%）。
除了金黄色葡萄球菌对氧化青霉素和阿莫西林/克拉维酸的敏感性高（分别为94.1%和88.2%），其他病原菌对上述两种药物的敏感性均不高。
最敏感的药物是头孢曲松，对大多数菌株均有较好的抑菌效果。
在革兰阴性菌中，对氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、环丙沙星等）的耐药率较高，分别为52.5%和40.9%。
对庆大霉素的耐药率也较高，为40.9%。
革兰阳性菌对庆大霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率也较高，分别为60%和58.3%。
综上所述，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是COPD合并肺部感染常见的病原菌。
多数病原菌对氧化青霉素和阿莫西林/克拉维酸的敏感性较低，头孢曲松是最敏感的药物。
革兰阴性菌对氟喹诺酮类药物和庆大霉素的耐药率较高，革兰阳性菌对庆大霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率也较高。
因此，在治疗COPD合并肺部感染时应注意选择合适的抗菌药物，以保证治疗效果和患者的健康。
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历【典型病例分析】
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
临床药师干预慢性阻塞性肺疾病急性加重的病例分析
55 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.2·医院药学·慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称慢阻肺，是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒和气体慢性炎症反应增强有关。
慢阻肺急性加重具有异质性，常伴有气道炎症加重、黏液高分泌、气体陷闭，临床症状包括呼吸困难、痰量增多、脓性痰、咳嗽、喘息等[1]，呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并且导致需要额外的治疗。
临床的治疗主要包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗炎治疗、抗感染治疗和辅助药物治疗。
临床药师作为治疗团队的一员，利用自身的药学知识积极地参与慢性阻塞性肺病治疗方案的设计与实施药学监护，有助于提高重症慢性阻塞性肺病的治疗效果。
笔者作为肺病科临床药师，在参与临床工作过程中，总结了几点对慢阻肺患者的药物监护措施和体会。
1 加强对吸入剂的用药教育对于慢阻肺的患者，吸入给药与其他给药方式相比，可达到较高的局部药物浓度，并能减少全身不良反应[2]。
现在临床上常用装置主要有喷射式雾化吸入器、压力定量气雾吸入器、药粉吸入器等。
有研究表明[3]临床药师对常用吸入剂用药教育可保证患者规律用药、按疗程用药并进行药物不良反应监测，同时在最大限度上避免出现患者自行停药的现象，确保药物发挥最大的作用；并可有效避免药物引发胃肠道不适、头痛、心悸、恶心等不良反应，因此临床药师对COPD患者吸入剂用药教育的干预具有积极价值和意义。
病例1：患者，男，79岁，以喘息憋气反复发作20余年，加重4 d入院。
入院后给予复方异丙托溴铵溶液联合布地奈德混悬液雾化吸入抗炎平喘及其他治疗。
入院第6天查房见患者口腔黏膜及喉部可见多发难以剥离的白色斑片状伪膜，存在口腔黏膜及深部真菌感染风险较大，给予碳酸氢钠含漱，同时予伊曲康唑口服抗真菌治疗。
雾化吸入治疗不良反应程度与类型各不相同，与患者本身因素、雾化吸入不规范、雾化治疗药物不良反应，以及非雾化剂型不合理使用等因素有关，因此需要进行药学监护与用药教育以减少药物不良反应的发生。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用抗菌药物合理性分析
慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用抗菌药物合理性分析【摘要】目的：了解本院76例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(aecopd)患者住院治疗期间抗菌药物的使用情况，对其抗菌药的使用进行合理性分析，促进合理用药。
方法：选择符合条件的患者，进行病史数据采集及用药情况分析。
结果：76例aecopd病例患者均使用抗菌药物进行治疗，使用抗菌药品基本合理。
结论：本院aecopd患者使用抗生素基本合理。
但在用药剂量和使用频率方面主要以经验用药为主，较少依据药敏实验选药。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重; 抗菌药物; 合理用药慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,copd)是一种具有气流受限特征、可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]，多伴有肺部感染，常使用抗菌药物进行治疗。
copd目前居全球死亡原因的第4位，世界卫生组织公布，至2020年copd将位居世界疾病经济负担的第5位。
在我国,copd同样是严重危害人身体健康的重要慢性呼吸系统疾病[2]。
笔者回顾总结了2010年7月-2010年11月间本院76例慢性阻塞性肺疾病加重期（aecopd）患者使用抗菌药物的分析结果，了解aecopd患者抗菌用药的特点以及合理性。
1 对象与方法1.1 对象收集本院呼吸科aecopd患者76例，其临床症状包括脓性痰液；咳、痰、喘中任何一项加剧；x线胸部拍片或者ct检查显示肺部有渗出性病灶，并排除为肺水肿、肺肿瘤、肺栓塞、肺结核等因素所致[3]。
其中男性51例，女性25例，平均年龄（74±9）岁。
肺功能分级，肺功能ⅰ级患者4例，占5.26％; 肺功能ⅱ级患者32例，占42.11％；肺功能ⅲ级患者28例，占36.84％；肺功能ⅳ级患者12例，占15.79％。
1.2 方法通过实际参与临床工作，选择符合条件的患者，对aecopd疾病患者由入院时开始记录直到患者治愈后出院。
病例讨论1一例慢性阻塞性肺病急性加重患者的病例讨论
一、药品不良反应监测报告制度
讨论二：铜绿假单胞菌注射液的超说明书用药
超说明用药是指使用药品的适应证、给药方法或使用剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用 法，包括适应证、适应人群、给药途径或给药剂量等与说明书不符的用法。
本例患者使用的 PA-MSHA(万特普安，北京万特尔生物制药有限公司，国药准字：S20043022；规格： 每支1.0 mL；每毫升含菌1.8×109)。按说明书要求，PA-MSHA 用于恶性肿瘤的辅助治疗，改善人体的免 疫状况，减少感染的发生，用法为上臂皮下注射，隔日注射1次，30次为1个疗程，成人第1次注射0.5 mL， 以后每次注射1 mL。
史
疗，后症状好转出院。1个月前患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄色脓痰，活动后气短，无发热，就
诊于当地医院，查胸部CT示：双侧肺间质纤维化伴感染；双肺肺气肿；双侧胸腔少量积液；双侧
胸膜局限性增厚伴钙化；纵膈淋巴结肿大；提示冠状动脉硬化。给予“哌拉西林、乳酸环丙沙星
”抗感染治疗，后效果欠佳，现患者行进一步诊治就诊于我院，门诊以“肺炎”收入院。发病以
病例内容简介
病例内容简介
性别：男
基本情况串联质谱住院号：2048114 主诉： 间断咳嗽、咳痰10余年，活动后气短
1年，加重1个月。
入院时间：2023.09.15
病例内容简介
患者，男性，75岁，主因间断咳嗽、咳痰10余年，活动后气短1年，加重1个月入院。患者
D3
患者感染指标较高 （白细胞计数 7.4×109/L， 中性粒细胞百分数 73.9%）， 痰涂片示大量革兰氏阳性球 菌。真菌葡聚糖、曲霉菌检 测未见异常。胸水病原体靶 向测序100+示光滑念珠菌。 给予左氧氟沙星0.5g q.d. ivgtt 联合头孢哌酮舒巴坦抗 细菌治疗，伏立康唑片 0.2mg q.12h. po抗真菌治疗。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的用药观察及护理
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的用药观察及护理发表时间：2012-06-13T10:45:44.060Z 来源：《医药前沿》2012年第2期供稿作者：陈莉[导读] 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的用药观察及护理措施。
陈莉 ( 云南省楚雄州人民医院呼吸科 6 7 5 0 0 0 )【摘要】目的探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的用药观察及护理措施。
方法回顾分析80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期的用药情况。
结果用药复杂，种类多。
结论应加强对AECOPD患者的用药观察及护理，减少因用药导致的疾病加重。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病用药护理措施【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）02-0312-02 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展，不完全可逆[1]，易反复发作，急性加重，临床上常给予祛痰，畅通呼吸道，抗感染，解痉平喘，强心利尿，扩张血管，维持水、电解质平衡，合理氧疗等治疗。
用药复杂，种类多，使用不当可支AECOPD患者病情加重[2]，甚至死亡。
通过对我可AECOPD患者的用药资料分析，讨论用药观察重点及护理措施。
1 临床资料1.1 对象 2009年8月至2010年12月我科收住的AECOPD患者80例，男63例，女17例，年龄63-91岁，平均75±5岁。
C O P D诊断符合2002年中华医学会呼吸病学分制定的COPD诊治指南③的标准。
COPD加重的主要症状是气促加重，常伴喘息、胸闷、咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度的改变以及发热等，此外亦可出现全身不适，头昏，嗜睡，疲乏，抑郁和精神紊乱等症状。
1.2 方法采用回顾性调查方法，查阅病历，收集相关资料，进行数据统计。
1.3 结果 80例均使用抗生素，其中使用时间>2周57例，两联以上联用41例，茶碱类52例，利尿剂33例，肾上腺素皮质激素24例，解热镇痛类17例，其它15例。
慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析
用药分析与建议:
根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度 COPD 状态。 患者肺功能指标表明，该患者属于Ⅲ级( 重度) COPD，患者发热、白细胞及中性粒细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在， AECOPD 合并感染的患者经验认为是铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染，虽然痰培养为奈瑟菌、链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾 敏感，但治疗 4 天来效果不理想，肺病体征无明显改善。 临床药师会诊介于痰培养临床意义不大，考虑铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染可能性大。而阿莫西林克拉维酸钾不能覆盖铜绿 假单胞菌，故临床疗效不佳。
用药分析及建议：
COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 COPD 加重期治疗中具有重要地位。 患者曾多次住院治疗，今年已反复住院 3 次，用过亚胺培南/ 西司他汀、头孢哌酮/ 他唑巴坦等抗菌药，具有发生铜绿假单胞菌的危险因 素，抗感染治疗应考虑覆盖铜绿假单胞菌。 临床医师根据经验选择了厄他培南、头孢西丁抗感染治疗，其中头孢西丁为半合成的头霉素衍生物，其抗菌活性与第二代头孢菌素相 近，但增加了对厌氧菌的活 性，且耐革兰阴性菌产生的 β － 内酰胺酶性能强，可用于产超广谱 β － 内酰胺酶菌感染的治疗
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用药分析及建议： 引起 COPD 加重的最常见原因是气管 － 支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可 能有作用。 当 COPD 加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。 若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。 AECOPD 患者痰细菌培养的阳性率约为 40% ～ 50% ，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等。
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表1 药疹患者致敏药物致敏药物分类总例数致敏药物青霉素类16青霉素8例,阿莫西林5例,美洛西林3例解热镇痛类14去痛片6例,芬必得2例,塞来昔布3例,消炎痛3例中药及中成药10清开灵注射液4例,穿琥宁注射液3例,生脉注射液2例,疏血通注射液1例头孢菌素类8头孢羟氨苄2例,头孢曲松2例,头孢哌酮2例,头孢唑林2例磺胺类2抗菌优2例大环内酯类3阿奇霉素1例,罗红霉素2例喹诺酮类2环丙沙星1例,左氧氟沙星1例血清及生物制品2狂犬疫苗1例,破伤风抗毒素1例抗癫痫类2卡马西平2例抗过敏类1扑尔敏1例合计60表2 致敏药物与皮疹类型的关系麻疹或猩红热样型固定型荨麻疹样型多形红斑型红皮症型紫癜型光感型合计青霉素类1024222216解热镇痛类743222214中药及中成药821122210头孢菌素类52212228磺胺类21222212大环内酯类12211223喹诺酮类22222122血清及生物制品1222222抗癫痫类12122222抗过敏类12222221合计365115111603 讨论从结果可以看出,中药及中成药引起的药疹占16.6%。
总体上说,中成药药性平和,副作用较少,引发药疹的中成药并不很多,但近年来有增多的趋势,这和中药注射液的使用有很大关系。
中药注射液的安全性不仅和其所含成分有关,也与主要成分的分解产物和副产物、制剂中成分的稳定性以及生产工艺关系密切。
多数药物都是引起麻疹或猩红热样型、荨麻疹样型、固定型和多形红斑型,重症药疹如剥脱性皮炎等较罕见,常由解热镇痛类药物引起,应引起足够重视。
参考文献:[1] 赵辩.临床皮肤病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:620.[2] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2003.[3] 丁街生,翟振彦.200例药疹患者的临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(2):165.(收稿日期:2008207210)慢性阻塞性肺疾病急性加重期64例感染病原菌与药敏分析陈 红(桓台县中医院,山东桓台256400) [关键词]肺疾病;感染;药效分析 [中图分类号]R563 [文献标识码]B [文章编号]167125098(2008)2723774203 6年月至年月,我院收治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(O D)患者6例,本文对感染病原菌与药敏情况进行分析。
资料与方法 临床资料 我院5年月至6年月收治2 O D患者6例。
其中男例,女3例,年龄岁～岁,4773实用医技杂志2008年9月第15卷第27期(旬刊) J P MT,Sep te mber.2008,Vo l.15,No.27(Issued Every Ten Days)20010200710AEC P411.12001020010AEC P4*******平均年龄71岁。
吸烟20a以上者42例,占65%,合并冠心病者20例,高血压病19例,糖尿病8例,脑血管病7例,合并肺癌1例,合并气胸1例,合并肺栓塞1例。
64例均符合2006年WHO制定的新版“慢性阻塞性肺疾病全球创议”(G OLD)诊断AEC O P D标准。
64例均有喘急,咳嗽加剧,痰量增加。
其中脓性痰52例,发热21例;肺部听诊闻及干湿啰音35例,仅闻及湿啰音29例。
血常规白细胞数≥10×109/L者20例,中性粒细胞≥0.70者34例。
肺部X线检查均为:双肺纹理增加,紊乱,边缘模糊,呈斑片状阴影。
血气分析PO2≤60mmHg21例,PCO2≥50mmHg30例,行机械通气者4例。
1.2 痰标本留取方法 清晨以呋喃西林液或3%H2O2漱口,用力深咳留痰(弃去第一口痰),立即送检,连续3d。
2 结果痰培养分离出细菌58株,霉菌6株。
G-杆菌42株:绿脓杆菌13株,肺炎克雷伯杆菌10株,阴沟肠杆菌8株,大肠埃希菌6株,不动肠杆菌5株。
G+菌16株:表皮葡萄球菌8株,类肠球菌5株,金黄色葡萄球菌3株。
细菌培养及药敏结果见表1。
表1 11种抗生素对58株细菌的敏感率(%)菌株株数青霉素庆大霉素氧哌嗪青霉素头孢他啶左氧氟沙星头孢哌酮亚胺培南西司他汀美罗培南万古霉素替考拉宁绿脓杆菌13033.346.176.946.176.910010000肺炎克雷伯杆菌100304080408010010000阴沟肠杆菌8037.55075507510010000大肠埃希菌60505083.35083.310010000不动肠杆菌504040804010010000表皮葡萄球菌8500505050000100100类肠球菌500404040000100100金黄色葡萄球菌30033.333.333.3000100100 根据临床经验及痰培养药敏选择敏感抗生素,联合应用抗生素,对G-杆菌,选用氧哌嗪青霉素12例,头孢他啶19例,头孢哌酮舒巴坦20例,亚胺培南西司他汀6例,美罗培南4例,左氧氟沙星28例,G+球菌:氧哌嗪青霉素3例,阿奇霉素3例,左氧氟沙星3例,万古霉素5例,替考拉宁2例,霉菌:大扶康5例,伊曲康唑1例。
一般疗程10d～15d,抗真菌疗程6周～12周,同时给予低浓度氧疗,并保持室内适当湿度和温度,使用祛痰药,支气管扩张药及营养支持等综合治疗,4例严重呼衰者给予机械通气,61例治愈或好转,4例死亡,死亡原因为严重呼衰,多脏器功能衰竭,其中合并肺栓塞1例,2例合并VAP,MRS A并绿脓杆菌感染及真菌感染,1例为不动杆菌感染。
3 讨论慢性阻塞性肺疾病(COP D)是一种重要的慢性呼吸系统疾病,患患者数多,病死率高。
C OPD呈缓慢进行性发展,严重影响患者的劳动能力和生活质量。
COPD在全球已成为第四位的致死原因,在我国死因顺位中,COPD占据第三位,而在农村,COPD占死因的首位[1]。
AEC OPD是COPD病情恶化的较重表现,AE COPD加重的主要症状是气促加重,咳嗽加剧,痰量增加,痰液颜色或(和)粘度改变,发热,血WBC增高,肺功能恶化。
X线片有感染表现,严重者可出现呼衰、心衰、酸碱失衡及水、电解质紊乱,甚至出现多脏器功能不全综合征(MODS),使病死率明显增高。
而AE COPD最常见原因是气管—支气管感染,主要是病毒或细菌感染。
积极控制细菌感染是AECOP D治疗的首要目标。
细菌学诊断对临床选择抗生素提供了一定的依据。
AEC OPD患者病原菌以G-杆菌为主,占70%,其中常见菌克雷伯杆菌25%,大肠杆菌13%,近年球菌感染有增多趋势,金黄色葡萄球菌17%,此外,肺炎衣原体、嗜肺军团菌真菌及巨细胞病毒的感染也日益增多,且多为混合感染,占%。
本组病例痰培养G菌多见,其中绿脓杆菌占3%,其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、不动肠杆菌。
本组病例中绿脓杆菌占第1位。
绿脓杆菌广泛分布于自然界,尤其是医院内环境之中,绿脓杆菌、抵抗力低下的患者和特定医院环境三者构成绿脓杆菌感染的流行环节[2]。
绿脓杆菌极少引起健康人的感染,多数是继发于免疫虚损宿主。
它是典型的机会感染病原菌,临床发病多半是使用对本菌无效的抗生素后发生的。
COPD患者长期营养不良,免疫功能低下,长期滥用抗生素易导致绿脓杆菌感染。
AE COPD患者住院期间长,易交叉感染绿脓杆菌。
因痰标本受口咽部污染的影响及培养需要时间长的限制,临床上多采用经验治疗,对治疗效果不佳者,待痰培养药敏结果再选择敏感抗生素。
本组病例中不动肠杆菌5株,占7.8%,不动杆菌是条件致病菌,可分为外源性和内源性,痰中检出率最高,可达52.7%[3],可能与痰标本污染导致检出率高。
胸部X线表现为支气管肺炎,可并发败血症及脑膜炎,未及时治疗者病死率可达40%。
本组死亡1例,在院外治疗不及时,入院时已有多脏器功能不全。
本组病例中肺炎克雷伯杆菌10例,占15.6%。
肺炎克雷伯杆菌为兼性厌氧的革兰阴性杆菌,存在于人的肠道,呼吸道以及水与谷物等处,当机体抵抗力下降时,可引起个体各部位感染,主要是呼吸道感染。
肺炎克雷伯杆菌是产ES BLS最常见的菌株,占产ESBLS的75%[4]。
由于产ES BLS细菌对头孢菌素及氨曲南等抗生素耐药,对由产ES BLS肺炎克雷伯杆菌引起的感染,临床用药可选含酶抑制剂的联合制剂,必要时选用亚胺培南。
本组病例中2例在院外应用氧哌嗪,头孢他啶等治疗无效,入院后1例选用头孢哌酮舒巴坦钠,1例选用亚胺培南西司他汀,治疗效果好。
AECOPD患者长期应用抗生素,加之免疫力差,易致真菌感染,应积极治疗原发病,祛除诱因,治疗真菌感染疗程较长,一般6周～12周,甚至更长,注意改善患者自身免疫功能,提高对疾病的抵抗能力和对药物毒副反应的耐受力,患者的机体功能状况与疾病的预后密切相关。
总之,O D患者多为老年人,营养差,免疫力低下,合5773实用医技杂志2008年9月第15卷第27期(旬刊) J P MT,Sep t ember.2008,Vol.15,No.27(Iss ued Every Ten Days)22.8-20.AEC P并多种其他疾病,各脏器储备功能差,应积极加强营养支持,保护各脏器功能,纠正呼衰心衰。
院外长期应用抗生素,导致细菌耐药性增加及真菌感染,病情控制困难。
若病情控制不及时,易致病情进展导致呼衰加重,多脏器功能衰竭。
积极有效的抗生素治疗,是最重要的治疗手段。
早期经验性联合用药,据药敏选择敏感抗生素,治疗效果不佳者,痰培养药敏调整抗生素。
合理应用抗生素,增强医护人员无菌观念,加强消毒隔离措施,避免耐药菌交叉传播,是提高AECOPD疗效的主要措施。
参考文献:[1] 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].第1版.北京:中国协和医科大学出版社,2005:804.[2] 贾辅忠.绿脓杆菌感染的预防和治疗[J].中国实用内科杂志,1999,19(4):75.[3] 尹有宽,翁心华.不动杆菌属细菌感染的临床表现[J].中国实用内科杂志,1999,19(4):72.[4] 施金玲,李艳,李从荣,等.肺炎克雷伯杆菌下呼吸道感染的耐药性及基因分型研究[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(10): 609.(收稿日期:2008207220)头位难产60例临床分析刘千两(临猗县妇幼保健院,山西临猗044100)[摘 要]本文通过对头位难产60例进行回顾性分析,探讨了头位难产的识别、处理及预防。
得出了胎头位置异常是发生头位难产的主要原因、识别方法、处理方法以及预防措施。
[关键词]头位难产;识别;处理;预防[中图分类号]R714.44 [文献标识码]B [文章编号]167125098(2008)2723776202 随着围产期保健的开展,胎位性难产的发生率己逐渐降低,头位难产的发生率却有持续升高的趋势。
现就我院近期60例头位难产病例进行回顾性分析。