最新医院精品中医护理文书书写规范 黄香妹讲学课件

护理记录单—概念
护理记录是护理人员把病人发生 的病情、发生的事件、医护人员处理 方法和病人接受护理的结果，以及护 理人员指导病人健康教育的内容，动 态地、精练地、有系统且有意义地表 达。
中医护理记录书写的原则
客观性 真实性 时效性 准确性 完整性 特色性
护理记录单—书写的基本要求Ⅰ
长 的 时 间 隧 道，袅
管理精品中医护理文书书写规范 黄
主要内容
护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项
——护理文书组成
◆不存放在住院大病历内的护理文书：
健康宣教单 入院介绍 输液巡视卡 卧床病人翻身卡
护理记录单—书写的基本要求Ⅱ
书写过程中若出现错误的修改线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 ➢ 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并标明时间。 如： 呼吸2004、5、19、9AM
使用蓝黑或碳素墨水笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标
点正确，眉栏齐全无漏项。 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
中医术语使用依照有关标准，恰当准确。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 记录之后如有空白（如空一格），要求用
双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。
呼西
护理记录单—书写的基本要求Ⅲ
➢ 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔 在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、 修改时间、修改者签名。
如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西
修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改， 且一页不超过两处。
不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
体 温 单—Ⅱ
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。
血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每 周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入 院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。
总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综 合后填写于该栏目的相应格内。
入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一 个空格。
医 嘱 单—Ⅰ
临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有 效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士 执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小 时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字 标明，并用红钢笔在其后签全名。
请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40— 42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。
常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后
体温正常者改常规测试。
发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以 下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次， 再改常规测试。
重整医嘱由医师执行。
同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写 明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“〞”标记 表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行 日期、时间、护士签名均应具体填写。
医 嘱 单—Ⅱ
凡已注明有效期 的长期医嘱，到 期自动停止。医 师在下医嘱时即 注明停止日期时 间。护士执行医 嘱时，在治疗本 上即注明停止的 日期时间。
护理文书书写规范与既往不同之处
基本要求不同
➢ 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及 时、完整。
➢ 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 ➢ 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。
文书格式和内容方面的不同
➢ 与中医古籍出版社出版的《中医 护理常规、技术操作规程》比较
体 温 单—Ⅰ
手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术， 则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10
护理记录单—书写的基本要求Ⅳ
实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、 修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。
试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人 员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修 改者全名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任 护理工作的实际情况认定后书写病历。