去大骨瓣减压术后硬膜下积液32例分析

94主垦塞旦匡王!』垫!垒．生三旦筮!!鲞笠堡拐垦堕堕!墼』竺坠望!坐堕!!!箜!坐坠鲤塑堕竖!：垫!Q，!!!：!!：型!：堡较弱，只有加大剂量时可产生降低TG，升高H D L—c作用，但不良反应与其剂量呈正相关。

贝特类药物通过激活过氧化酶体增殖体受体，增强脂蛋白酶作用，使血液中T G加速降解，降低T G升高H D L—C，但降低T C、LD L—c作用较弱。

根据药物作用分析，他汀类主要降低T C、L D L～C，而贝特类主要降低T G，升高H D L—C，两药合用，起到药物相加作用，对于混合型高脂血症，为了达到更为理想的降脂效果，联合用药非常重要，以低剂量的他汀类和贝特类联用也是比较安全的‘4o。

本文资料显示，治疗组降脂效果高于对照组(93．69％> 78．33％，P<0．05)各项指标均较对照组明显改善(P< 0．01)。

血脂达标率TC、L D L—C、TG分别是48。

33％、51．67％、55．O％，三项全部达标率为48．34％，且不良反应轻微。

由于他汀类主要不良反应是肝脏损伤和肌肉毒性，并与剂量相关，所以，联合应用对肝脏细胞色素P。

，。

途径产生抑制的药物(环孢菌素、红霉素、抗真菌药等)会因抑制他汀类药物代谢，而增加不良反应的发生，用量方面应该慎重。

目前冠心病二级预防首要为LD L—C达到靶目标，达标后可短期维持或长期减量服用，无条件者可在监测增高时重新服用，由于调脂治疗是长期的。

因此，选择药物力求做到以最小的剂量、最低的不良反应达到最大的治疗效应。

总之，小剂量洛伐他汀与非诺贝特联用，是安全、可靠的治疗方法，值得临床推广应用。

参考文献[1]任景怡，陈红，罗宇．联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合型高脂血症的疗效及安全性观察[J]．中华心血管病杂志，2005，33(2)：122—126．[2]柯元南．阿托伐他汀治疗高脂血症的疗效和安全性[J]．中华心血管病杂志，2007，29(3)：132-135．[3]徐成斌．血脂异常的药物治疗新进展[J]．中华心血管病杂志，2008，29(3)：189-192．[4]邹阳春，杨新春．急性冠脉综合征基础与临床[M]．北京：人民军医出版社，2003：321-322．(收稿日期：2009—12—06)(本文编辑：方华玲)去大骨瓣减压术后硬膜下积液32例分析陶建坤王伟王晓宏去大骨瓣减压术是抢救重度颅脑损伤脑疝患者常用的手术方法。

它能有效解除脑疝，对挽救患者生命起着极其重要的作用。

但我们发现去大骨瓣术后有些患者出现了硬膜下积液，如不能及时发现并做出正确处理，也会危害患者的生命。

现将我科1998年1月至2008年1月出现的32例患者资料总结分析如下。

1资料与方法1．1一般资料：本组32例，其中男18例，女14例，年龄12—72岁，平均41岁。

术前患者均处于脑疝状态，G CS评分3—5分。

单侧硬膜下血肿13例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤12例，多发性颅内血肿2例，硬膜下血肿合并脑干伤3例，硬膜下血肿合并对侧硬膜外血肿2例。

均采用去大骨瓣减压术+血肿清除术。

1．2诊断：去大骨瓣术后神志清楚21例，神志不清11例。

术后常规复查C T，同侧硬膜下积液有2l例，对侧硬膜下积液的有11例。

硬膜下积液最早出现在术后第2天，最迟出现在术后第15天。

1．3治疗：32例患者经护脑、高压氧等对症治疗后复查头颅C T，13例患者硬膜下积液逐渐消退，4例患者硬膜下积液没有明显变化，积液量<30m l，采取随诊观察；15例患者经动态头颅CT检查发现脑结构M线偏移，脑室受压或硬膜下积液量较前明显增加丽采用手术治疗。

同侧的硬膜下积液有8例，采用D O I：10．3760／em a．j．i s s n。

1674—4756．2010．04．057作者单位：225411江苏省泰兴市第二人民医院神经外科穿刺抽取积液，同时加压包扎，辅以腰穿治疗，8例患者硬膜下积液均吸收。

对侧的硬膜下积液有7例，4例采用钻孔外引流术，其中1例术后因拔管早，造成积液复发而改用积液腹腔分流术，3例采用积液腹腔分流术，其中1例因分流管堵塞而改用去骨瓣积液清除术。

2结果32例中13例硬膜下积液逐渐消失，4例患者没有明显变化，积液量小，出院后仍予长期观察，15例患者有明显的占位效应而采用手术治疗。

术后13例硬膜下积液消失，I例外引流失败后采用积液腹腔分流术后积液消失，1例积液腹腔分流术失败而采用去骨瓣硬膜下积液清除术后积液消失。

3讨论3．I发病机制：去大骨瓣减压术后硬膜下积液可能机制如下：①蛛网膜破裂学说…。

②蛛网膜活瓣形成学说。

2J。

③血脑屏障破坏学说。

④脑脊液吸收障碍学说b1。

⑤大骨瓣减压术中采用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，形成硬膜下一空腔，为硬脑膜下积液提供了蓄积空间。

术后大剂量过度的脱水降压，使脑组织体积缩小，硬脑膜下腔容积相对增大，为积液进一步增多提供更大的空间。

⑥新近研究认为外伤性硬膜下积液不是位于硬脑膜下而是硬膜内侧面部分剥离形成的裂隙，在此裂隙中产生血管性新膜，且通透性增加，当裂隙内压力大于脑内压时，便形成积液，压力差的产生见于伤后休克，颅内血肿清除术后低颅压。

⑦骨窗脑组织形成切口疝，脑脊液回流障碍，局部形成囊腔使脑脊液积聚。

3．2治疗：同侧的骨窗下硬膜下积液可行以下法治疗：①经头皮穿刺积液腔抽出积液，伺时加压包扎。

如一次不行，可多次穿刺。

本法操作简单，但要明确积液的部位和积液量，以防刺伤脑组织造成脑出血。

必要时要行腰穿放出脑脊液或使用20％甘露醇，以使颅压下降，使积液腔早日闭合。

本法操作时一定要注意无菌操作，以防颅内感染。

本组7例经穿刺后积液完全消失。

②经头皮穿刺置管，引流出硬膜下积液。

本法要注意置管时间不宜过长，否则易引起颅内感染。

③如上述方法均失败，可采用积液腹腔分流术。

术后对侧的硬膜下积液可行以下方法治疗：①钻孔外引流术，本法操作简单，同慢性硬膜下血肿钻孔引流术，但要注意第2日复查C T确定积液消失后，不能立即拔出引流管，否则积液易复发。

本组病例中1例，过早拔出引流管后造成积液复发，后改行积液腹腔分流术。

一定要观察2～3d，如症状不加重，可拔出弓l流管。

如症状加重，复查C T积液仍存在或增多，可考虑骨瓣开颅硬膜下积液清除术或’采用积液腹腔分流术。

②骨瓣开颅硬膜下积液清除术，该术式’显露良好，减压充分，能在直视下将积液腔囊壁与蛛网膜下腔打通，解决脑脊液的回流去路。

但患者已行一侧去骨瓣减压术，再在对侧手术，对患者的内环境干扰极大，并且时间长创伤大。

故应根据患者的具体情况，慎重选择，一般作为其他手术失败的补救手段。

③积液腹腔分流术，手术方法与传统的脑室腹腔分流术相似，能有效地解决硬膜下积液的脑脊液引流。

适用于积液量大、有蛛网膜活瓣形成的患者。

且手术时间短，创伤小，是比较安全有效的方法。

本组4例采用此法，术后硬膜下积液消失。

3．3预防：要早期行腰穿治疗，既能放出血性脑脊液，减少脑血管痉挛和脑脊液回流障碍的几率，又能降低颅压，使头皮和蛛网膜紧密相连，减少积液形成的可能。

②预防对侧的硬膜下积液，在去大骨瓣减压术中，如脑压较低，可利用人工脑膜、颞肌筋膜或帽状腱膜行硬膜的修补，从而形成梯度减压，减少过度的脑膨出所带来的脑组织的移位及对侧蛛网膜撕破致硬膜下积液的可能。

术后度过水肿高峰后，可根据降压区的情况给予适当的加压包扎。

我科采用自制的宽型松紧带包扎，这样可以减少脑组织的摆动，减少硬膜下积液的形成。

③注意20％甘露醇、呋噻咪等强脱水剂使用的时间，长时间的脱水治疗易将蛛网膜撕破，引发硬膜下积液。

如已发生硬膜下积液，说明颅压并不高，这时要立即减少甚至停用强脱水剂。

④早期行高压氧治疗。

我们发现早期行高压氧治疗的患者硬膜下积液形成的机会较少，可能由于高压氧治疗可使脑血管收缩旧J，脑血流量减少，脑水肿减轻，颅内压降低，有利于控制因脑水肿颅压增高所导致的硬膜下积液。

同时它能明显改善脑微循环，促使脑损伤较快的恢复和积液迅速吸收，还能改变脑血管壁及血一脑屏障的通透性，对促使积液吸收起到积极的作用。

⑤术后头高并使患者头偏向健侧，避免脑组织因重力作用形成切口疝，阻碍骨窗处脑脊液的回流。

⑥开颅手术过程中骨瓣不能一概求大，骨瓣距离中线至少l cm，避免损伤蛛网膜颗粒。

补充新鲜血浆及白蛋白，加强营养，纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压，减少液体外渗。

治疗骨窗下硬膜下积液多首先采取保守治疗，效果良好。

保守治疗无效者予手术治疗。

药物治疗有碳酸酐酶抑制剂醋氮酰胺，抑制脑脊液分泌。

钙离子拮抗剂增加血管通透性。

腰大池持续引流，减少了脑脊液外流入硬脑膜下腔，有利于积液吸收。

该方法简便安全，效果良好，值得推广。

若通过以上保守治疗后经久不愈或反复发作，可采取硬脑膜下积液腹腔分流术，硬脑膜下积液蛋白含量高，分流管易堵塞，术中可反复冲洗，待积液清亮、蛋白含量下降后，再行手术，有助于提高手术成功率，另外我们建议可予不带阀门的直通分流管，减少堵管的发生率。

参考文献[1]江基尧．现代颅脑损伤学[M]．2版，上海：第二军医大学出版社，2004：371．[2]季惠君，蒋云召，陆华，等．高压氧治疗外伤性硬膜下积液42例疗效分析[J]．中国微循环，2004，8(6)：392—393．(收稿日期：2009—10—20)(本文编辑：马艳丽)誊业业船业业业业业啦业业业妇业盥业螺业业业坐船业业誊业业业业业业业逝业业妇业业业《新书信息》由王海燕教授主编、北京大学第一医院肾脏内科高年资临床医生分工撰写的《肾脏病临床概览》为“肾脏病学”系列丛书之一，是精练、实用的临床肾脏病学手册。

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