徐州卫生计生行政许可申请表

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徐州卫生计生行政许可申请表

徐州市卫生计生行政许可申请表申请事项

申请人(盖章)

申请日期

徐州市卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、本表用于集中式供水单位卫生许可证的新办申请。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料

均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成

册，逐页加盖单位公章。

五、申请单位应给代理递送材料的人员出具委托书。

六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交徐州市铜山区政务服务中心一楼卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：83319576)。

徐州市卫生和计划生育委员会制

卫生许可证申请表

卫生许可证申请书

No y-04

申请单位: (公章)

申请日期：

卫生许可证申请书填写说明

1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

中华人民共和国卫生监督文书中华人民共和国卫生部制

卫生许可证申请书填写说明

1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以

“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：

5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。

9.申请书一式二份。

10.

医疗机构设置审批申请表

江苏省卫生计生行政许可

申请表

申请项目

申请人

申请日期

江苏省卫生和计划生育委员会制

填表说明

一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、具体说明

1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5、名称：填写申请的医疗机构名称；

6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）

a.全民

b.集体

c.私人

d.中外合资（合作）

e.其他；

8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）

a.社会

b.内部；

11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。

五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖）。

六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交南通市通州区行政审批局市场准入科。

设置医疗机构申请

江苏省卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表（国产涉及饮用水卫生安全产品首次申请）

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

—1 —

填表说明

一、本表用于首次申请国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

—2 —

—3 —

产品技术参数【产品说明】

【主要成份或部件】

【使用范围】

【注意事项】

—4 —

代理人授权委托书

委托单位地址

法定代表人（委托人）身份证号码

代理人（受委托人）姓名身份证号码

工作单位职业（务）电话兹委托在办理

的事项中，作为我方代理人。代理期限自年月日至卫生行政许可事项办结止。

委托单位(盖章)

法定代表人（签名）

受委托人（签名）

年月日

江苏省卫生健康行政许可

申请表

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于申请江苏省放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请项目名称

工程地址

项目性质新建□改建□扩建□技术改造□其他□

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

实际总投资（万元）放射卫生投资（万元）

建设单位地址建筑面积

职业病危害预评价

报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关

审核或备案时间审核或备案意见文号

职业病危害类别

一般□严重□

职业病危害控制效果评价单位

申请类别备案□验收□

职业健康检查职工总人数人

职业病放射性危害接

触人数

人已体检人数人体检合格数人

放射卫生培训应培训职员数人实际培训人数人

放射卫生管理制度职业病放射防治计划

和实施方案

有□无□设置或指定的放射卫生管理机构有□无□放射卫生管理制度和

操作规程有□无□放射卫生档案和健康监护档案有□无□放射危害事故应急救

援预案

有□无□

申报材料：

□1、申请放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）的公函(1份)

□2、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请书(1份)

□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告(2份)

江苏卫生健康行政许可

江苏省卫生健康行政许可

申请表

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。

五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

六、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可新证申请

放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：

放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：

放射诊疗相关规章制度目录

放射防护与质控器材目录

计划生育技术服务机构执业许可申请表

申请单位名称

所有制性质

上级主管部门

地址

联系电话

中华人民共和国国家计划生育委员会制

三、设备情况（一）基本设备情况

五、申报服务项目（打√）

1．计划生育技术指导、咨询和随访

2．避孕药具服务

3．避孕和节育的医学检查

4．放置宫内节育器（IUD）

5．取出宫内节育器（IUD）

6．人口流产术：

（1）负压吸宫术

(2 )钳刮术

（3）米非司酮药物流产术

（4）其它

7．输精管绝育术：

（1）输精管结扎术

（2）输精管粘堵术

（3）其它

8．输卵管绝育术

（1）输卵管结扎术

（2）腹腔镜输卵管结扎术

（3）其它

9．引产术：

（1）利凡诺羊膜腔内引产术

（2）水囊引产术

（3）其它

10．输精管复通术

11．输卵管复通术

12．皮下埋植避孕术

（1）左炔诺孕酮皮下埋植

（2）其它

13．不育症诊治

14．计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15．其它生殖保健服务项目

江苏省卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表（国产涉及饮用水卫生安全产品延续申请）

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件延续申请。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

产品技术参数【产品说明】

【主要成份或部件】【使用范围】

【注意事项】

江苏卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表（涉及饮用水卫生安全产品批件变更）

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、本申请表的内容应当准确完整、清楚，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

三、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

四、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。

江苏卫生健康行政许可

江苏省卫生健康行政许可

申请表

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（补发）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。

六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交实际生产企业所在地的设区的市级卫生健康行政部门。

江苏省卫生和计划生育委员会制

江苏卫计委行政许可

江苏省卫计委行政许可

申请表

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫计委制

填表说明

一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料一式六份送交市卫生局审查。

提交日期：年月日

注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

影视广告镜头脚本

注：1、电视广告可以先提交镜头脚本，初审合格后再提交广告成品样件。或镜头脚本和广告成品样件（光盘）一并提交。

2、粘贴在《广告成品样件表》；

3、加盖本单位及审查机关公章。

广播广告文稿

注：1、广播广告可以先提交广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。或镜头脚本和广告成品样件（录音）一并提交。

2、粘贴在《广告成品样件表》；

3、加盖本单位及审查机关公章。

附件2

医疗广告审查证明

（注意事项见背面）。（审查机关盖章）:

年月日

注意事项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

江苏卫生健康行政许可

江苏省卫生健康行政许可

申请表

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（补发）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。

六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交实际生产企业所在地的设区的市级卫生健康行政部门。

江苏省卫生和计划生育委员会制

江苏省卫生健康委员会卫生行政许可补发申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表（涉及饮用水卫生安全产品批件补发）

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、本申请表的内容应当准确完整、清楚，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

三、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

四、表中产品名称、申请单位/在华责任单位、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。

江苏省卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表（进口涉及饮用水卫生安全产品首次申请）

申请项目

申请单位

申请日期

江苏省卫生健康委员会制

填表说明

一、本表用于首次申请进口涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

产品技术参数【产品说明】

【主要成份或部件】

【使用范围】

【注意事项】

行政许可申请表范文

尊敬的主管部门：

我谨申请办理行政许可事项，特此递交申请表，详情如下：

一、申请事项的基本信息：

1.申请人姓名（含法定代表人）：

2.申请人性别：

3.申请人年龄：

4.职业：

5.申请人所在单位：

6.单位性质：

8.申请事项名称：

9.申请事项的标准编号（如果有）：

10.申请事项的主要内容和目的：

二、申请事项的具体描述：

1.请详细叙述申请事项的具体内容和目的，包括所需行政许可的理由和必要性。

2.如果需要提供相关证明材料，请列出所需材料和数量。

三、申请事项的条件和标准：

1.请列出所需满足的事项条件和标准。

2.如果符合条件和标准的证明材料需要提供，请列出所需材料和数量。

四、申请事项的程序和要求：

1.请描述申请事项的办理程序和要求。

2.如果需要提供特定的申请表格，请列出表格名称和编号，并注明是

否需要填写和签署。

五、申请事项的费用和期限：

1.请注明申请事项的费用标准和支付方式。

2.请注明申请事项的办理期限和办理进度。

六、申请人的声明和承诺：

1.申请人郑重声明本申请表中提供的信息和材料真实、准确。

2.申请人承诺配合和支持有关部门的审核和调查工作。

3.申请人承诺在行政许可事项办结后按照有关规定履行相关责任和义务。

申请人（签字）：_______________