江苏卫生健康行政许可申请表

卫生机构执业许可证申请书范本（精选5篇）

卫生机构执业许可证申请书范本（精选5篇）第一篇：卫生机构执业许可证申请书范本申请书本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：年月毕业于学校，系专业，____文化程度。

作为法人评聘XX为主要负责人，性别，现年XX岁，身份证XXXXX年月毕业于XX学校，专业XX文化程度，于____年__月__日取得医师资格XXX年获得XX职称。

曾在医疗机构从事本专业工作5年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在申请设置个体口腔门诊。

该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。

为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体门诊，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。

设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积平方米,其中业务用房面积平方米。

并购置等诊疗仪器设备。

除本人外现有从业人员名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：申请医疗机构名称：年月日第二篇：医疗机构执业许可证校验申请书上海市医疗机构执业许可证校验申请书1.医疗机构名称（章）：第二冠名：______________________________其它冠名：______________________________2.执业地址：3.邮政编码：4.所有制形式：5.医疗机构类别：6.经营性质：7.服务对象：8.核定床位数：张，实际开放床位数：张9.牙椅数：张10.注册资金：万元11.法定代表人：，主要负责人：__________12.登记号：13.电话：；传真：14.主管单位：15.占地面积：______m²，建筑面积：m²，业务用房面积：_____ m²16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务□ 家庭病床□ 巡诊服务18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）19.仪器设备情况（请填附表2）20.上一工作概况（请填附表4）21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：法定代表人（签名或盖章）：________________年月日上级主管单位意见：（章）年月日第三篇：医院执业许可证校验申请书2013年医疗机构执业许可证校验与申请西安市莲湖区卫生局：2013校验工作开始，一年来我院在各有关部门的关心和监督指导下，医院以学习实践科学发展观为契机，认真贯彻落实卫生部门对医院各项规章制度的要求，认真学习卫生局下发的各类文件，开展以病人为中心，以提高医疗质量、医疗安全为主题，强化内部管理，狠抓医疗质量，确保医疗安全，增加服务意识，全面提升医院形象。

省卫生健康委行政许可依据、条件、程序(一)2024

省卫生健康委行政许可依据、条件、程序（一）引言概述：省卫生健康委行政许可是为了规范卫生健康行业管理，保障人民健康权益而设立的。

本文将从依据、条件和程序三个方面详细介绍省卫生健康委行政许可的相关内容。

正文内容：一、依据省卫生健康委行政许可的依据1.《中华人民共和国行政许可法》规定了行政许可的基本原则和程序；2.《卫生健康行业管理法》明确规定了卫生健康行业的行政许可要求；3.省卫生健康委内部规章制度和相关文件也对行政许可做出了具体的规定。

二、省卫生健康委行政许可的条件1.申请人需要符合相关行业的法定经营条件；2.申请人需具备必要的人员、设备、场所等资源；3.申请人需提供相关的申请材料和证明文件；4.申请人需具备良好的信誉和经营记录；5.申请人需通过相应的技术能力和专业资质的评估。

三、省卫生健康委行政许可的程序1.申请阶段：a.申请人需准备并提交完整的申请材料；b.省卫生健康委对申请材料进行审核，并要求申请人进行补充提交；c.申请材料符合要求后，省卫生健康委受理申请。

2.审查阶段：a.省卫生健康委组织相关部门对申请进行审查；b.进行现场核查，对申请人的设备、场所、人员等进行实地考察；c.对申请人的技术能力和专业资质进行评估；d.审查结果提交给省卫生健康委批准或不予批准。

3.决定阶段：a.省卫生健康委根据审查结果进行决定，并作出行政许可证书；b.如有需要，可以要求申请人提供补充材料或进行补正。

4.公示阶段：a.省卫生健康委将行政许可信息公示，征求社会公众的意见；b.公示期满后，省卫生健康委根据公示结果进行最终决定。

5.颁发阶段：a.省卫生健康委通过书面形式将行政许可证书颁发给申请人；b.申请人需缴纳相应的行政许可费用。

总结：省卫生健康委行政许可是依据相关法律法规进行的，申请人需要满足一定的条件，并按照一定的程序办理。

本文从依据、条件和程序三个方面对省卫生健康委行政许可进行了详细的介绍，希望能对相关人员有所帮助。

消毒产品生产企业卫生行政许可审批程序

附件：江苏省卫生厅消毒产品生产企业卫生行政许可审批程序一、依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国传染病防治法》和《卫生行政许可管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒产品生产企业卫生规范》（以下简称《规范》）的规定，制定本程序。

二、凡我省境内的消毒剂、消毒器械和卫生用品（统称“消毒产品”）的生产企业，应当取得省卫生厅发放的消毒产品生产企业卫生许可证（以下简称卫生许可证）后方可从事许可范围内的消毒产品生产。

三、省卫生厅委托设区的市卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担卫生用品生产企业卫生行政许可的申请受理、现场审核工作;委托省卫生监督所承担消毒剂、消毒器械生产企业卫生行政许可的申请受理、审核、报批、审批结论反馈、卫生许可证发放和档案管理等工作。

同时生产消毒剂、消毒器械和卫生用品的企业，应当向省卫生监督所提出申请。

四、申请卫生许可证的消毒产品生产企业（以下简称申请人），应当根据本程序的规定向省卫生监督所或市级卫生行政部门提出申请，并提交下列有关材料（卫生用品的申请材料一式两份）：（一）江苏省消毒产品生产企业卫生行政许可申请表；（二）生产工艺及流程图；（三）厂区平面图、车间布局平面图；（四）生产设备和检验设备清单；（五）卫生行政部门认定的检验机构出具的生产环境卫生学检测报告（限卫生用品）；（六）卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度等）；（七）卫生管理人员、检验人员名单及其培训合格证明材料；（八）从业人员健康体检合格证明。

五、申请材料齐全、符合要求的，或者申请人按要求提交全部补正材料的，省卫生监督所或市级卫生行政部门应当受理其申请。

六、申请材料不齐全或者不符合规定要求的，省卫生监督所或市级卫生行政部门应当当场或5日内一次性告知申请人需要补正的全部内容。

逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。

七、受理或不受理卫生许可申请，省卫生监督所或市级卫生行政部门应当按规定出具卫生行政许可申请受理通知书或不予受理决定书。

省卫生健康委行政许可依据、条件、程序(二)

省卫生健康委行政许可依据、条件、程序（二）引言：省卫生健康委行政许可是确保医疗机构和医务人员依法开展医疗活动的重要手段。

本文将对省卫生健康委行政许可的依据、条件和程序进行详细介绍，以便使相关部门和个人能够了解行政许可相关法规，并正确进行申请与审批。

正文：一、依据1.《中华人民共和国行政许可法》及其实施条例2.《医疗机构管理条例》及其实施细则3.其他国家、省、市相关法律法规二、条件1.医疗机构的基本条件：a.合法取得经营许可证b.具备相应的医疗设施和设备c.有合格的医务人员和管理团队d.具备必要的质量管理制度和安全措施2.医务人员的基本条件：a.具备相应的学历和职称b.持有有效的医师执业证书c.具备相关的临床工作经验d.符合法律法规对医务人员的其他要求三、程序1.申请阶段：a.准备申请材料，包括相关证明文件和报告b.填写申请表格，提供真实、准确的信息c.将申请材料提交至省卫生健康委2.审批阶段：a.省卫生健康委对申请材料进行审核b.如需补充材料，通知申请人尽快提供c.进行现场检查和评估d.根据相关法规和政策进行审批决策3.许可阶段：a.省卫生健康委做出许可决定，并发放行政许可证书b.将许可信息公示，确保公开、透明c.建立许可证书管理制度，确保证书的有效性和规范使用四、大点4名称1.小点1名称2.小点2名称3.小点3名称4.小点4名称5.小点5名称五、总结省卫生健康委行政许可依据、条件、程序（二）是确保医疗机构和医务人员按照相关法规规范开展医疗活动的重要手段。

通过正确了解和遵守行政许可的依据、条件和程序，可以提高许可申请的效率和通过率。

同时，相关部门和个人也应加强对行政许可的法律法规学习，以确保申请和审批的合法性和规范性。

江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅保健食品生产企业卫生行政许可审批程序(试行)》的通知

江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅保健食品生产企业卫生行政许可审批程序(试行)》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2006.08.22•【字号】苏卫监督[2006]11号•【施行日期】2006.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】已被修订•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省卫生厅保健食品生产企业卫生行政许可审批程序（试行）》的通知（苏卫监督〔2006〕11号）各市卫生局，省卫生监督所：为规范我省保健食品生产企业卫生行政许可行为，我厅组织修订了《江苏省卫生厅保健食品生产企业卫生行政许可审批程序（试行）》（见附件），现印发给你们，请遵照执行。

执行中有何问题和建议，请与我厅卫生监督处联系。

江苏省卫生厅二○○六年八月二十二日附件：江苏省卫生厅保健食品生产企业卫生行政许可审批程序（试行）一、依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国食品卫生法》和卫生部《卫生行政许可管理办法》、《保健食品管理办法》、《保健食品良好生产规范》、《食品卫生许可证管理办法》等的规定，制定本程序。

二、凡我省境内的保健食品生产企业，应取得省卫生厅发放的保健食品生产企业食品卫生许可证（以下简称卫生许可证）后方可从事许可范围内保健食品的生产。

三、省卫生厅指定省卫生监督所承担保健食品生产企业卫生行政许可的申请受理、审核、报批、审批结论反馈、卫生许可证发放和档案管理等工作。

委托设区的市级卫生行政部门负责对辖区内保健食品生产企业的日常卫生监督管理。

四、同时生产保健食品和其他食品的生产企业，应当向省卫生监督所提出申请，由省卫生厅统一发放卫生许可证。

五、申请卫生许可证的保健食品生产企业（以下简称申请人），应向省卫生监督所提出申请，并提交下列有关材料：（一）江苏省保健食品生产企业卫生行政许可申请表；（二）省卫生厅保健食品生产企业良好生产规范（GMP）审查认可书；（三）有效的合同书（合作生产或委托生产加工应提供公证书）；（四）国家有关部门颁发的《保健食品批准证书》复印件（需与原件核对无误）；（五）企业承诺书；（六）同时生产其他食品的，应根据《江苏省食品卫生许可证发放管理办法》规定提交相关材料以及所在地卫生行政部门出具的现场卫生审查意见。

医疗行政许可申请书模板

医疗行政许可申请书申请人：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX邮政编码：XXXXXX受理机关：XXX市卫生健康委员会地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX邮政编码：XXXXXX根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，我们医院特此向贵委申请医疗行政许可。

具体申请内容如下：一、申请事项1. 项目名称：设立XXX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构性质：非营利性4. 医疗机构床位：设XXX张床位5. 医疗机构服务范围：综合医疗服务二、申请依据1. 《中华人民共和国医疗机构管理条例》第二章第十三条：医疗机构应当具备与其开展的业务相适应的名称、组织机构、人员、设施、设备和资金。

2. 《医疗机构管理条例实施细则》第二章第十五条：医疗机构的设立应当符合国家和地方的医疗机构设置规划。

三、申请人基本情况1. 名称：XXX医院2. 性质：非营利性社会组织3. 住所：XXX市XXX区XXX街道XXX号4. 法定代表人：XXX5. 联系电话：XXX-XXXXXXX6. 邮政编码：XXXXXX四、申请材料1. 医疗机构设立申请书；2. 医疗机构可行性研究报告；3. 医疗机构章程；4. 医疗机构主要负责人的简历、资格证书和身份证复印件；5. 医疗机构专业技术人员的名单、资格证书和身份证复印件；6. 医疗机构设施、设备和资金证明文件；7. 医疗机构执业地点的土地使用权证明和房屋产权证明；8. 其他相关材料。

五、申请承诺我们医院承诺所提供的申请材料真实、完整、有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

同时，我们医院将严格遵守国家和地方的医疗机构管理规定，合法经营，保障患者权益，为人民群众提供优质医疗服务。

六、申请时间本次申请时间为XXXX年XX月XX日。

在此，我们医院恳请贵委对本次医疗行政许可申请给予审查和支持，我们将积极配合贵委的工作，确保医疗机构合法、合规、合理设立。

卫生行政许可申请报告

一、申请单位基本信息单位名称：×××卫生技术服务有限公司法定代表人：×××地址：×××省×××市×××区×××路×××号联系电话：××××××××××电子邮箱：××××××××××统一社会信用代码：××××××××××××××××二、申请许可事项根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国公共卫生法》等相关法律法规的规定，我单位拟申请以下卫生行政许可事项：1. 卫生技术服务机构执业许可；2. 卫生检验检测机构资质认定；3. 卫生消毒产品生产企业卫生许可证。

三、申请许可依据1. 《中华人民共和国传染病防治法》第二十二条；2. 《中华人民共和国公共卫生法》第四十六条；3. 《卫生技术服务机构管理办法》第四条；4. 《卫生检验检测机构资质认定管理办法》第四条；5. 《卫生消毒产品生产企业卫生许可证管理办法》第四条。

四、申请许可内容1. 卫生技术服务机构执业许可：- 机构名称：×××卫生技术服务有限公司- 机构地址：×××省×××市×××区×××路×××号- 法定代表人：×××- 联系电话：××××××××××- 电子邮箱：××××××××××- 业务范围：传染病防治技术服务、公共卫生技术服务、职业卫生技术服务等2. 卫生检验检测机构资质认定：- 机构名称：×××卫生技术服务有限公司- 机构地址：×××省×××市×××区×××路×××号- 法定代表人：×××- 联系电话：××××××××××- 电子邮箱：××××××××××- 资质认定范围：传染病检测、公共卫生检测、职业卫生检测等3. 卫生消毒产品生产企业卫生许可证：- 生产企业名称：×××卫生技术服务有限公司- 生产企业地址：×××省×××市×××区×××路×××号- 法定代表人：×××- 联系电话：××××××××××- 电子邮箱：××××××××××- 生产范围：消毒剂、消毒用品等五、申请许可理由1. 机构成立背景：×××卫生技术服务有限公司成立于××××年××月××日，是一家专业从事卫生技术服务、卫生检验检测和卫生消毒产品生产的企业。

涉及水的卫生行政许可申请表的范文

涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。

1. 申请人名称：[具体名称]嗨，我是[申请人名称]，就像一颗在与水相关的事业里努力发芽的小种子。

2. 法定代表人：[姓名]咱这儿的大当家的就是[姓名]啦，他/她可是带着我们在水的世界里闯荡的领航员呢。

3. 地址：[详细地址]这就是我们安营扎寨的地方，不管是接收水的检验报告，还是卫生部门来视察，都能顺利找到我们的小地盘。

4. 联系电话：[电话号码]这就像是我们的秘密热线，要是对我们的水相关业务有啥想法或者疑问，随时拨打这个电话就能找到我们啦。

二、申请许可的涉及水的项目概况。

1. 项目名称：[水项目名称]这个名字可是我们精心给这个和水有关的项目取的呢，就像给自家孩子取名字一样慎重，它就代表着我们在水世界里的一个小梦想。

2. 项目类型（例如：饮用水生产、涉水产品经营等）：[具体类型]我们这个项目主要是在[具体类型]这个大圈圈里活动的。

如果把水的世界比作一个大游乐场，那我们就在这个特定的游乐项目里玩耍。

3. 项目简述：[详细描述项目内容，例如生产工艺、产品特点等]咱这个项目啊，可有趣啦。

就说这生产工艺吧，水就像一个小旅客，要经过一道道关卡。

首先呢，它要从干净的水源地出发，像是从一个美好的故乡启程。

然后经过我们特制的净化设备，就像给小旅客洗了个超级舒服又干净的澡，把那些脏东西都去掉。

最后才变成我们可以放心交给大家的水。

我们的产品特点呢，就是又干净又健康，喝起来就像山泉水一样清甜，用起来就像清晨的露水一样纯净，不管是用来喝还是用在其他地方，都让人特别安心。

三、水源情况（如果适用）1. 水源类型（地表水、地下水等）：[水源类型]我们的水源是[水源类型]，这就像我们水项目的源头宝藏。

地表水就像大自然开放的礼物，地下水则像是大地深处的神秘宝藏。

2. 水源地地址：[详细地址]这就是我们水源的老家啦，那可是一个山清水秀或者地质条件超棒的地方，水源就在那儿源源不断地产生呢。

江苏省消毒产品生产企业卫生许可申请资料

消毒产品生产企业卫生许可申请资料要求一、申请资料新申报、延续、变更卫生许可的消毒产品生产企业应按照《江苏省卫生厅消毒产品生产企业卫生行政许可审批程序》的规定,向市级卫生行政部门提交相应的申请资料.二、申请资料的形式审查要求（一）首次申请消毒产品生产企业卫生许可的，应提交申请资料原件2份。

（二）申请延续、变更、补发消毒产品生产企业卫生许可的，应提交申请资料原件1份。

（三）申请资料为A4规格纸张打印,中文使用宋体小4号字,英文使用12号字，申请表中除所附资料项目栏、法定代表人/负责人签字、日期等项用钢笔(水笔)填写外，其余项均应打印.（四）申请资料内容应完整、清楚,无涂改，同一项目的填写一致，无前后矛盾。

（五)申请资料中的复印件清晰并与原件完全一致.(六)申请资料中所有外文（国外地址除外）均应译为规范的中文,并有译文附在相应的外文资料之后.（七）除检验机构出具的检验报告及官方证明文件外，申请资料原件应逐页加盖申请单位公章.（八)使用中国法定计量单位。

（九）申请资料使用明显分区标志，根据目录顺序排列,并装订成册。

三、申请资料的资料审查要求（一）江苏省卫生厅行政许可申请表1。

申请表复印件（影印件）无效。

申请表的内容均需打印（申请单位签章和法定代表人签字处除外）。

表中申报内容应真实、准确.2。

申请单位(生产企业名称）:应为在工商行政管理部门依法登记的生产企业全称，并与其公章的名称相一致，不得简写。

3。

注册地址：应为在工商行政管理部门依法登记的地址，注明其所在的市、县、镇、路(街）及门牌号码，如无门牌号码，应注明其所在地易辨认的位置,如电视台东侧等。

4。

生产地址：应是消毒产品实际生产加工地址,注明其所在的市、县、镇、路（街)及门牌号码。

5。

法定代表人/负责人：法人单位应填写法定代表人姓名，非法人单位应填写负责人姓名,法定代表人/负责人姓名应与工商部门核查核准的一致.6。

生产方式：填写生产、分装。

7.生产项目：填写卫生用品、消毒剂、消毒器械。

行政许可申请表

行政许可申请表【行政许可申请表】申请部门：______________________申请单位/个人：__________________联系人：_________________________联系电话：_______________________申请事项：______________________申请材料清单：1. 申请表（本表） 1份2. 申请单位/个人基本情况介绍 1份3. 相关证明文件 _____________________4. 其他附件 _______________________申请事项的描述（不超过500字）：在此填写您所需行政许可的具体事项，请详细描述申请内容、目的以及所需许可的事由等相关细节。

（正文内容部分）根据相关法规和规章的规定，我（我们）特此向贵部门申请行政许可，以便顺利进行下述事项。

我（我们）承诺遵守相关法规和规章，并愿意接受相关监管和核查。

具体申请事项及理由：请在此部分详细说明您所申请行政许可的具体事项和背景。

包括但不限于申请的用途、期限、地点等要求。

如有需要，请在附件中提供更详细的说明和支持文件。

申请材料清单：请在此部分列出您提交的所有申请材料，确保清单的准确性和完整性。

如果清单过长，请在附件中提供详细的申请材料清单。

申请人承诺：我（我们）承诺提供的所有信息和材料真实、准确，并愿意接受相关核查。

如有提供虚假信息或隐瞒重要事实，愿意承担由此引发的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：___________________________。

卫生许可各项制度(理发店、旅馆、歌舞厅、浴室)

理发美容卫生制度1、申领公共场所卫生许可证、亮证经营，按时复核。

2、保持内部环境整洁，室内无积尘，地面无果皮、痰迹和垃圾。

3、建立卫生管理网络和卫生管理档案，有卫生负责人。

4、从业人员每年进行健康体检，持有效健康证上岗，证件集中保管。

5、从业人员每年进行公共场所卫生知识培训考核，持培训合格证上岗，培训资料、证件集中存档。

6、配置公共用具清洗消毒设施，保持正常使用，理发美容工具、毛巾做到一客一换一消毒，分类存放。

7、地面碎发做到及时清扫，工作台面和理发工具表面无碎发残留。

8、理发人员操作时穿清洁干净的工作服，清面时戴口罩。

美容人员在美容前双手进行清洗消毒，工作时要戴口罩。

9、理发用大小围布经常清洗更换保持整洁，脸巾清洁，每客用后清洗消毒。

10、对患有头癣、皮肤病的顾客要配备专用的理发工具，并有明显标志，用后及时消毒，并单独存放。

11、美容用唇膏、唇笔等做到一次性使用，不做创伤性美容。

供顾客使用的化妆品符合《化妆品卫生标准》。

宾馆、旅店卫生制度1、申领公共场所卫生许可证、亮证经营，按时复核。

2、保持内部环境整洁，室内无积尘，地面无果皮、痰迹和垃圾。

3、建立卫生管理网络和卫生管理档案，有卫生负责人。

4、从业人员每年进行健康体检，持有效健康证上岗，证件集中保管。

5、从业人员每年进行公共场所卫生知识培训考核，持培训合格证上岗，培训资料、证件集中存档。

6、设置公共用具清洗消毒间，配置清洗消毒设施，消毒间做到环境整洁，物品摆放整齐有序，污染物品和清洁物品分开存放，标识明显，消毒间内不存放个人物品和与消毒无关物品。

7、被套、枕套（巾）、床单等卧具实行一客一换，长住客床上用品至少一周一换。

8、公用茶具每日清洗消毒。

茶具表面保持光洁、无污垢、无油渍、无水渍、无异味。

9、客房内卫生间的洗漱池、浴盆、座便器每日清洗消毒，清扫工具分开，做到无交叉污染。

无卫生间的客房，每个床位配备标识明显的脸盆和脚盆。

脸盆、脚盆和拖鞋做到一客一换，用后及时清洗和消毒。

受理编号号

受理编号：号
江苏省集中式供水单位
卫生行政许可申请表
申请单位
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省集中式供水单位卫生许可证；
二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；
五、申请材料一式两份。

填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由市级卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；
六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。

江苏卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表（涉及饮用水卫生安全产品批件变更）
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、本申请表的内容应当准确完整、清楚，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

三、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

四、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。

医疗行政许可申请书范本

医疗行政许可申请书申请人：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系方式：XXX-XXXXXXX审批机关：XXX市卫生健康委员会地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号尊敬的审批机关：根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，我医院现向贵委申请医疗行政许可，具体内容如下：一、许可项目1. 项目名称：开展高水平医疗技术服务2. 项目内容：申请开展心脏外科手术、器官移植、介入治疗等高水平医疗技术服务。

二、许可依据1. 《医疗机构管理条例》第十四条：医疗机构开展医疗活动，必须具备与医疗活动相适应的合格的医疗人员、医疗设施和药品。

2. 《医疗机构管理条例实施细则》第二十三条：医疗机构开展高水平医疗技术服务，应当符合国务院卫生健康行政部门规定的条件。

三、申请条件1. 医疗人员：医院拥有一支经验丰富、专业技术水平高的医疗团队，其中包括主任医师、副主任医师、主治医师等。

2. 医疗设施：医院配备了先进的医疗设备，包括高清心血管手术室、器官移植中心、介入治疗室等。

3. 药品：医院药房具备合法资质，药品种类齐全，能够满足医疗活动的需要。

四、申请材料1. 医疗机构执业许可证复印件。

2. 医疗机构高水平医疗技术服务申请表。

3. 医疗人员资格证书和执业证书复印件。

4. 医疗设施清单和设备证明文件。

5. 药品采购渠道证明文件。

五、承诺事项1. 医院承诺在获得医疗行政许可后，严格按照法律法规和审批机关的要求开展医疗活动。

2. 医院承诺加强医疗人员培训，提高医疗技术水平，确保医疗安全。

3. 医院承诺建立健全药品管理制度，保证药品质量安全。

六、申请日期申请日期：XXXX年XX月XX日特此申请，敬请审批机关予以审查。

如有任何疑问，敬请随时与我们联系。

此致敬礼！申请人：XXX医院法定代表人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

卫生行政许可(延续)示范文本

卫生行政许可延续申请书苏州市卫生局制申请单位（签章）苏州市××饭店有限责任公司详细地址单位地址xx 市xx 区xx 路xx 号生产经营地址xx 市xx 区xx 路xx 号现从业人数 xx 人已取得健康证明人员数xx 人原许可证号苏苏卫公证字（xxxx ）第SZxxxxxxxxxxx 号联系电话固定电话6xxxxxxx联系人徐xx移动电话189xxxxxxxx 原卫生许可项目 xxxxx所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 □页 □4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页 □5、其它： □页（以上根据所提交实际资料打勾）共页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。

如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人/业主（签名）：申请单位（公章）年月日卫生行政许可文书法定代表人或者业主资格证明苏州市卫生局：xxx 同志现任我单位董事长（或总经理）职务，为法定代表人或业主，特此证明。

（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。

XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）卫生管理员聘书样式情况说明苏州市卫生局：我单位于xx年xx月xx日领取公共场所卫生许可证，许可证号苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxxxxxxx号，许可项目为xxxxxx。

现申请卫生许可证换证延续，原经营场所布局、设施未做任何变动。

特此说明。

公共场所卫生许可新证告知承诺制

公共场所卫生许可（新证）告知承诺制办事指南适用的申请主体：适用于在锡山经济技术开发区内申办下列公共场所的企事业单位、公民个人、其他组织：（一）宾馆、旅店、招待所；（二）公共浴室、理发店、美容店；（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；（四）游泳场（馆）；（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；（六）商场（店）、书店；（七）候诊室、候车（机、船）室。

受理地点：锡山区政务服务中心1楼1号厅卫生和计划生育局窗口(锡山区东亭中路8号)受理时间：上午9：00～11：30 下午1：00～5：00咨询电话：0实施主体名称：无锡市锡山区卫生和计划生育局是否收费：不收费申请人需提交资料：1．《江苏省卫生计生行政许可申请表》；2．法定代表人或负责人身份证明复印件；3．工商营业执照或其他法人资质证明复印件；4．公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图；5．公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图；6．卫生设施和消毒设施清单；7．具有资质的检测机构出具的公共场所（微小气候）卫生检测报告,使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；8.从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明；9.公共场所卫生管理制度；注：委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明。

流程图：申请资料审查合格准予许可附件：1、本办事指南所援引的主要依据2、关于在锡山经济技术开发区开展公共场所卫生许可告知承诺制管理的指导意见3、理发店、美容店告知承诺书（新证）4、舞厅、音乐厅，录像厅（室）、游艺厅（室）告知承诺书（新证）5、未装有集中空调通风系统的展览馆、博物馆、美术馆、图书馆告知承诺书（新证）6、经营面积300平方米以上未装有集中空调通风系统的商场（店）、书店告知承诺书（新证）7、候诊室、候车（机、船）室告知承诺书（新证）8、游泳场（馆），宾馆、旅店、招待所，经营面积300平方米以上装有集中空调通风系统的商场（店）、书店，公共浴室，装有集中空调通风系统的展览馆、博物馆、美术馆、图书馆，影剧院告知承诺书（新证）9、公共场所卫生许可告知承诺书（延续）10、江苏省卫生计生行政许可申请表本办事指南所援引的主要依据一、《江苏省公共场所卫生行政许可相关要求》第一条（一）发证范围：1．宾馆、旅店、招待所；2．公共浴室、理发店、美容店；3．影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；4．游泳场（馆）；5．展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；6．商场（店）、书店；7．候诊室、候车（机、船）室。

医师执业注册申请审核标准表格江苏省卫生厅行政许可

江苏省卫生厅行政允许申请表申请项目申请人申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于获得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

二、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。

三、封面、表1—2页由申请人填写，其余由相关部门填写。

四、表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。

五、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

六、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

七、学历应填写与申请类型相应的最高学历。

八、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

九、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类其余按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类其余，按《医疗机构诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类其余，参照公共卫生医师职业分类填写。

十、获得医师资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构或组织的建议栏目。

十一、如填写内容许多，可另加附页。

十二、申请人填写完成，将申请表和所附资料送交江苏省卫生厅行政允许受理服务中心。

医师执业注册审查申请姓名出生年代学历医师资格级别医师资格证书编码家庭地点专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地点申请执业类型获取执业助理医师资格的时间获取执业医师资格的时间何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚填报日期：年月日性别民族所学系、专业类型邮政编码邮政编码-1-个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康情况业务水平查核机构或组织的名称和培训时间及查核结果其余要说明的问题申请人署名：年月日-2-查核和培训机构或组织的建议（包含培训时间及查核结果）执业机构建议执业机构上司主管部门审批建议印章负责人：年月日级别：类型：拟聘任科目：印章负责人：年月日级别：类型：拟聘任科目：印章负责人：年月日-3-卫生行政部门审批建议医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地点及邮编：级别：类型：聘任的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师-4-10 / 10。

卫生行政许可执法文书与示范文本.

第一部分卫生许可文书卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料接收凭证(公共场所：本机关现已收到你(单位提交申请行政许可的下列材料:□1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表;□2、法定代表人或负责人资格证明材料；□3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图；□4、经营项目布局及卫生设施平面布局图(标注各功能区面积；□5、卫生设备和消毒、检验设备清单；□6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；□7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料;□8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等；□9、其他:工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议、集中空调通风系统清洗合格证明资料等。

以上材料共件页.以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。

（章收件人（签名：年月日申请人(签名:年月日本文书一式两联，第一联留本行政机关存档,第二联交申请人苏州市卫生局制卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料接收凭证（供水单位：本机关现已收到你（单位提交的申请行政许可的下列材料：□1、江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表；□2、法定代表人或负责人资格证明材料；□3、工商营业执照或工商核准的企业名称预先核准通知书复印件及有关证明文件；□4、厂区布局和周围环境平面图；□5、生产区(车间、场所布局平面图；□6、水处理工艺简述及流程简图；；□7、生产设备（设施及检验设备清单；□8、水质检验人员基本情况；□9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明;□10、卫生管理卫生组织和管理制度(包括水源卫生防护制度，水质检验制度,从业人员健康体检和卫生知识培训制度，饮水生产设备、设施清洗消毒制度,饮水水质检测资料报送制度，饮用水污染事故报告制度,生产过程卫生制度，涉水产品索证制度,生产区卫生防护制度等;□11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告；□12、其他(涉及饮用水卫生安全的产品批件;供水设施清洗、消毒资料等。

公共场所卫生许可申请表1

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。