登字7号(异地就医登记表)

深圳市社会医疗保险异地就医登记表

深圳市社会医疗保险异地就医登记表深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 ?在职 ?退休XXXXXXXXXXXXXXX身份证号医疗证号 6XXXXXXXXX 户籍状态 ?深户 ?非深户XXXXX异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 ?首次 ?增补 ?变更申请期限 ? 半年 ? 一年 ? 两年 ? 常年定点医疗机构名称(盖章):定点医疗机构名称 (盖章): 定点医疗机构名称(盖章):所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写异地第医院或相当等级: 医院或相当等级: 医院或相当等级: 一定点联医疗联系电话: 联系电话: 联系电话: :社机构保地址: 地址: 地址: 机构留存异地社会(医疗)保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见: 深圳市社保机构审核意见:在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。

(盖章)(盖章) (盖章)年月日年月日年月日须知:1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。

2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。

3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。

4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333 网址:深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 ?在职 ?退休XXXXXXXXXXXXXXX身份证号医疗证号 6XXXXXXXXX 户籍状态 ?深户 ?非深户XXXXX异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 ?首次 ?增补 ?变更申请期限 ? 半年 ? 一年 ? 两年 ? 常年定点医疗机构名称(盖章):定点医疗机构名称 (盖章): 定点医疗机构名称(盖章):所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写异地第医院或相当等级: 医院或相当等级: 医院或相当等级: 二定点联医疗联系电话: 联系电话: 联系电话: :参机构地址: 地址: 地址: 保人留存异地社会(医疗)保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见: 深圳市社保机构审核意见:上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。

天津市生育保险资料整理

关于天津市生育保险的资料生育保险缴费标准◎用人单位按照职工上年度月平均工资之和的0.8% 按月缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

◎缴费中断用人单位在本年度内中断缴费时间累计在三个月以内的,中断缴费期间，其职工和退休人员停止享受生育保险待遇；在用人单位按时足额补缴应缴纳的生育保险费后，其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给予支付。

用人单位在本年度内中断缴费时间累计超过三个月的，补缴后仍不予补支付。

用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。

职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付，由用人单位自行解决。

生育保险享受对象◎女职工1.达到法定婚龄的已婚女性；2.符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；3.所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上。

“连续足额缴费一年以上”是指职工分娩前连续足额缴纳生育保险费一年以上的。

◎男职工在其配偶生育前生育保险连续缴费满一年的，且配偶必须为农业户口或领取失业金人员。

★特别提示：配偶为非业户口者还必须以自由职业者缴纳社会保险方可享受生育报销。

◎保险待遇申报条件1.生育或施行计划生育手术时的所在单位按照规定参加并履行了缴费义务，且为其缴纳生育保险费累计满3个月的企业职工。

2.生育或施行计划生育手术符合国家计划生育政策的职工。

3.以上条件须同时具备。

生育保险支付项目◎产前检查费采取按限额支付，产前检查费实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付，低于限额标准的，按实际发生费用支付。

妊娠不满12周终止妊娠限额400元；满12周至不满16周终止妊娠的限额600元；满16周至不满28周终止妊娠的限额800元；满28周以上终止妊娠或分娩的限额1100元。

产前检查费限额支付标准参保时间孕周（A）参保缴费不满3个月参保缴费满3个月不满4个月参保缴费满4个月不满7个月参保缴费7个月及以上妊娠不满12周终止（A＜12）400元400元400元400元满12周至不满16周终止（12≤A＜16）400元600元600元600元满16周至不满28周终止（16≤A＜28）400元600元800元800元满28周以上终止或分娩（A≥28）400元600元800元1100元★特别提示：1、产前检查费自办理妊娠登记后可凭《社会保障卡》在生育保险门诊联网医院进行联网结算。

异地就医各种申请表

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。

并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。

生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。

具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。

四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。

五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。

居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。

在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。

六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。

左礼善医疗保险异地就医自助备案表

就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团异地备案，备案地请填写相应省级
统筹区。
4．在备案地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
5.如已办理入院登记，为实现异地就医直接结算，备案开始日期需在入院日期之前。
6.办理异地长期居住人员备案后，原则上非客观原因6个月内不能取消或变更备案地。
时间
年月日-- 年月日
门诊慢特病定点医疗机构
（请按参保地规定填写）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地ห้องสมุดไป่ตู้交通等情况，自主选择
左礼善医疗保险异地就医自助备案表
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地长期居住人员
登记类别
□新增
□变更
□临时外出就医人员
急诊： □是 □否
办理转诊转院手续： □是（转出医疗机构）
□否
□取消
身份证
参保地
联系地址
就医地联系地址
联系方式1
联系方式2
备案地
省（市、自治区）市（州、盟）
备案起止
7.在备案地的医保就医购药行为需遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。
申请人
承诺
本人所申请异地就医备案信息均正确、真实、有效，并愿意接受信息共享查询核验。如
因信息有误所产生的法律责任和经济损失均由本人承担。
申请人签名：年月日

天津社会保险经办须知四——生育保险部分

天津社会保险经办须知四——生育保险部分佚名【摘要】<正>一、生育保险生育妊娠登记程序(一)参保人员办理城乡居民生育保险生育妊娠登记,应持有以下所需材料:1.参保人员在医院办理妊娠登记所需材料:①夫妻双方二代居民身份证原件;②区、街计划生育部门出具的《生育服务证》原件及复印件;③社会保障卡。

2.参保人员在社保分中心办理妊娠登记所需材料:①社会保障卡原件及复印件;②天津市或异地就医定点医院开具的【期刊名称】《天津社会保险》【年(卷),期】2013(000)003【总页数】5页(P39-43)【关键词】社会保险经办;参保人;社会保障卡;异地就医;生育服务证;住院医疗费;保险定点;计划生育手术;失业金【正文语种】中文【中图分类】F842.6（一）参保人员办理城乡居民生育保险生育妊娠登记，应持有以下所需材料：1.参保人员在医院办理妊娠登记所需材料：①夫妻双方二代居民身份证原件；②区、街计划生育部门出具的《生育服务证》原件及复印件；③社会保障卡。

2.参保人员在社保分中心办理妊娠登记所需材料：①社会保障卡原件及复印件；②天津市或异地就医定点医院开具的《妊娠诊断证明》（加盖医院诊断证明章、生育保险专用章）；③天津市或异地就医定点医院开具的妊娠试验化验单；④区、街计划生育部门出具的《生育服务证》原件及复印件；⑤委托他人代办的，还应提供代办人居民身份证原件及复印件。

（二）参保人员办理生育保险生育妊娠登记流程：已婚参保人员应于怀孕后12周内，在天津市联网妊娠登记医院办理生育保险妊娠登记，如因个人信息不符、参保缴费异常或持非天津市《生育服务证》在医院无法办理的应由本人或委托他人到所属社保分中心办理妊娠登记。

按规定办理“异地就医登记”的已婚参保人员应于怀孕后10周内，在当地定点医院开具《妊娠诊断证明》20日内，由本人或委托他人到所属社保分中心办理妊娠登记。

（三）参保人员办理生育保险生育妊娠登记时间：每个工作日。

泰州市基本医疗保险异地就医登记表

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表

XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。

当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。

取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。

2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。

3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。

特殊群体人员异地转诊登记表

特殊群体人员异地转诊登记表
姓名
性别
身份证号
联系电话
转入地区
省市
转入医院
转诊有效起始日期
转诊有效终止日期
转出医院转诊意见
病情描述：
医保医师：
年月日
意见：
分管领导签字：医院医保办（盖章）
年月日
应阅知重要事项：
1. 需参保地具有转诊资质的医院推荐转外就医医院，异地安置的离休人员转外就医，由当地最高级别医院推荐转外医院。
5.参保人员所提供的报销凭证应真实有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。
本人（代办人）签字：
年月日
2.特殊群体人员按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月,期满后本次转诊登记备案手续自动取消，需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。
3.异地转诊人员因病情需要，从转入医院再次转诊的，需提供异地转入医院出具的转诊意见，及时报参保地医疗保险经办机构核准备案。
4.报销时应提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单、检验检查报告单等。

西安市跨省异地就医登记备案表.

姓名
性别
险种
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
登记类别
2.异地长期居住人员
1.初办3.ຫໍສະໝຸດ 驻异地工作人员2.变更4.异地转诊人员
社会保障号码
(身份证号码)
社会保障卡号
参保地家庭住址
居住地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（直辖市、
自治区）
地区
（市、州）
备案截止时间
年月日
医疗机构（1-3类人员不填）
医疗机构名称
医疗机构级别
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办人：经办日期：
附件1：
备案编号：
西安市跨省异地就医登记备案表
备注：1、社会保障卡号本人如没有可不填；
2、备案截止时间最大可填写30年。

安徽省宿州市异地就医备案表【模板】

请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。

6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。

7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。

8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。

中山市异地就医备案工作证明模板

中山市异地就医备案工作证明模板在我国，异地就医备案工作证明模板对于需要跨地区就医的患者来说至关重要。

而在中山市，针对这一需求，当地医疗部门制定了一套详细的备案工作证明模板，以便患者能够顺利在外地就医时享受相应的医疗保障和报销待遇。

以下是一份典型的中山市异地就医备案工作证明模板，以供患者参考：中山市异地就医备案工作证明尊称：（患者尊称）性别：（患者性别）芳龄：（患者芳龄）唯一识别信息号：（患者唯一识别信息号）家庭住宅区域：（患者家庭住宅区域）病情描述：（患者病情描述）诊断结果：（患者诊断结果）治疗方案：（患者治疗方案）出院情况：（患者出院情况）建议：（医生建议）备注：（其他需要说明的情况）以上证明仅供异地就医备案使用，非医疗报销凭证。

此模板详细列出了患者的个人信息、病情描述、诊断结果、治疗方案以及出院情况，方便外地医疗机构对患者进行备案登记并提供相应的医疗服务。

模板还特别强调了该证明仅供备案使用，不能作为医疗报销凭证，避免了患者在理解上的混淆。

中山市异地就医备案工作证明模板的设计，充分考虑了患者和医疗机构的需求，便于使用和管理。

此举不仅为患者提供了方便，也为医疗机构提供了规范。

这种以患者为中心的做法值得其他地区和医疗机构借鉴和推广。

通过对中山市异地就医备案工作证明模板的详细介绍，我们更加深入地了解了这一重要的医疗制度。

希望未来能够有更多的地区和医疗机构能够学习借鉴，为患者提供更好的医疗服务。

在本文中，我们以全面和深入的方式探讨了中山市的异地就医备案工作证明模板。

通过对模板的分析和解释，为读者提供了对这一制度的全面理解，并呈现了对这一制度的个人观点和理解。

希望这篇文章能够为大家对中山市异地就医备案工作证明模板有一个清晰的认识，也能够促进更多地区和医疗机构改进服务，为患者提供更好的医疗保障和支持。

（以上为全文内容，不包括字数统计）在中山市，异地就医备案工作证明模板是一项重要的制度，它为患者提供了跨地区就医的便利和保障。

医疗保险异地就医登记表

医疗保险异地就医登记表
姓名个人编码证件类型
安置类别
性别
险种
出生年月
民族
证件号码
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
登记类别
3、常驻异地工作人员
1、职工医保 2、城乡居民医保
籍贯
1、新增 2、变更 3、取消
驻外类别
□省内安置 □省外安置
转往省异地联系地址地区医疗机构名称源自县区异地联系电话
医疗机构级别
医疗机构
异地社保经办机构
意见
本市社保经办机构
意见
备注
本人签字：
经核准，以上医院为医保定点医疗机构。日期：
日期：
填表日期：

河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表(空表和表样)

填表日期 136********
月日，自办理备案登记次日起生效。社保经办机构盖章：
XXXX年XX月XX日经办日期 XXXX年XX月XX日
年月日
取消备案社会保障号码身份证号社会保障卡号可选联系电话1联系电话2转往省本市定点医疗机构名称本市定点医疗机构代码河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表统一社会信用代码社保登记号
河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名人员类别
性别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员 □.超转人员
登记类别
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保
□.新增 □.变更 □.取消备案
社会保障号码（身份证号）
参保地家庭住址
社会保障卡号 (可选）
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省（市、区）
异地定点医疗机构
联系电话1
133********
联系电话2
138********
转往省（市、区）
XX省
地区 (市、州)
XX市
县（区）
XX县
异地定点医疗机构
河北燕达医院
本市定点医疗机构名称
北京市XX医院
本市定点医疗机构代码
填写8位代码
本人签字单位经办人签字社保经办机构：办理日期年
经办人员：
李四
张三联系电话
地区 (市、州)
县（区）
河北燕达医院
本市定点医疗机构名称
本市定点医疗机构代码
本人签字
填表日期
单位经办人签字

济南市职工医疗保险异地人员备案登记表、注销表

济南市职工医疗保险异地人员备案登记表(住院)
单位名称（章）：
填报人：填报时间：填表说明：
1、该表适用职工医保在职人员（含灵活就业人员）、退休人员办理异地备案。

2、在职人员需提供异地工作证明，退休人员需提供户籍或常驻地居住证明（若无，可填写异地备案承诺书），灵活就业人员提供常驻地居住证明。

3、异地备案时限为6个月以上，满半年后，可申请备案变更。

4、备案后，参保人可在其常驻地所有联网医疗机构住院就医联网结算，备案时所选择各案医院为门诊定点医疗机构。

1、该表适用职工医保在职人员（含灵活就业人员）、退休人员办理异地备案。

2、在职人员需提供异地工作证明，退休人员需提供户籍或常驻地居住证明（若无，可填写异地备案承诺书），灵活就业人员提供常驻地居住证明。

3、异地备案时限为6个月以上，满半年后，可申请备案变更。

4、备案后，参保人可在其常驻地所有联网医疗机构住院就医联网结算，备案时所选择各案医院为门诊定点医疗机构。

新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表
姓名出生年月社会保障号联系电话（座机）现居住地地址登记类型代办人姓名定点医
疗机构（盖章）定点医疗结构定点医疗机构（盖章）定点医疗机构（盖章）性别参保单位
联系电话（手机）人员类别离、退休时间退休、离休省市区（县）镇（乡）街（村）异地
安置（）长期异地居住（）电话名称联系人名称联系人名称联系人联系电话联系电话联系
电话证件号码居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保地医疗保险经办机构盖章年月日备
注1、本表一式两份，一份留参保地医疗保险经办机构存档，一份参保人员留作报销凭据。

2.本登记表自备案之日起生效。

被保险人决定到其他地方长期居住。

在住院之前，他
们需要提前完成搬迁/长期居住申请和备案。

3、长期居外：备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行，满一年的可自动转为
异地安置；长期居外办理第一年，住院报销起伏线2000元。

4.在异地居住期间，被保险人不再承担新乡市门诊大病、慢性病、定点医疗机构、定
点零售药店的费用，否则长期居住备案手续自动终止。

5、长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委会/居委会和长期居外所在地的派出所
居住证明（必须加盖派出所户籍处公章和有关部门公章；户口为新乡市的人员）。

6.异地安置人员应提供户口簿复印件或异地身份证复印件（户口迁移人员）。

7.新乡
市社会医疗保险管理局电话：0373-*******
同意到期顺延是（）否（）办理人：年月日。

太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表

医院审核人签字：
年月日
医院医保科审核意见：（章）
年月日
医保中心审核意见：（章）
年月日
太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单
医疗保险经办机构：（章）
一式三份（经办医保中心、首诊医院、患者各一份）
附件二：
参保居民填写
姓名
个人医保编号
就诊医院
疾病名称
首诊医院
就诊时间
开户姓名
开户账号
开户银行
开户行号
申请报销医疗费金额（大写）：万仟佰拾元角分附单据：张
医院费用审核
项目
医疗费
用总额
乙类
丙类
药计
医疗费总额减自付金额合计大写：万仟佰拾元角分
附件一：
太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表
姓名
性别
人员
类别
医疗保险
手册编号
首诊医院
首诊医院编号
长期居住地
起始时间
通讯地址
联系电话
选择的
就医医院
（各选一所）
一级
医院
（章）
年月日
二级
医院
（章）
年月日
三级
医院
（章）
年月日
异地医保经
办机构意见
（章）
年月日
医疗保险经办
机构意见
（章）
年月日
首诊医院：（章）