新生儿和婴儿的.....(吴培云)

诊断
• 主要依据血浆和组织中肉碱浓度特别低10 ｕｍ（＜１ｕｍｏｌ/L） • 肌肉中肉碱浓度只有正常的1－2%．
治疗
补充足量肉碱100－200ｍｇ／ｋｇ.ｄ．
原发性肌病性肉碱缺乏症
（primary myopathic carnitine deficiency)
• 1.肌肉的肉碱浓度特别低，只有正常的10 －20%而血肉碱正常或稍低。 • 2.主要表现进行性近端肌肉衰弱无力或因 过劳引起肌肉酸痛和触痛， • 可伴肌萎缩，似多发性肌炎，但血cpk正常 或轻度升高。 • 3.肌活检见肌肉内有明显脂肪堆积， • 4.补充肉碱或用肾上腺皮质激素可使症状 缓解。
病因：
• 线粒体浆膜上钠依赖性肉碱转送器（载体） 缺陷。 • 该载体主要存在于心肌、肌肉和肾脏，其 功能在于维持细胞内肉碱浓度比血浆高20 －50倍。
临床表现：
• 1.新生儿和小婴儿发病时主要表现低酮性低血糖、 高血氨、转胺酶升高、肝大和脂肪肝、急性脑病、 心肌病或/和肌肉衰弱等。 • 2.年长儿： ａ.扩张性心肌病 ｂ.反复发作的急性脑病，低酮性低血糖，肌张 力低下，运动发育迟缓。
• 4、急性发作期GC/MS或MS/MS分析显示 （1）血酰基肉碱浓度升高以辛酰肉碱为代表 （2）血尿中二羧基酸包括乙酸、辛酸、癸酸 升高。 （3）血尿中甘氨酸结合物如乙酰甘氨酸、辛 酰甘氨酸、和癸酰甘氨酸升高。 • 5、血浆肉碱含量明显减少，可只有正常量 的25%—50%。
防治：
• 急性发作期治疗主要针对低血糖和脑 病，静注葡萄糖降低颅内压，限制脂 肪摄入和供给肉碱。
• 高氨血症还可见于多种氨基酸代谢障碍、 有机酸血症、脂肪酸代谢障碍、线粒体病、 非酮性高血糖、严重肝病 • 新生儿可有一过性高氨血症
先天性高氨血症的生化学基础
参与尿素循环的酶与氨基酸
氨+CO2+ATP
氨甲酰磷酸合成酶(CPS)
Mg2+-ATP-NAG合成酶
N-乙酰谷氨酸(NAG) 线 粒 体
鸟氨酸+氨甲酰磷酸 鸟氨酸氨甲酰转移酶(OCT) 天门冬氨酸+瓜氨酸 精氨琥珀酸合成酶(AS) 精氨琥珀酸
• 1、肉碱摄入不足 • 2、线粒体浆膜上肉碱转送器功能缺陷 • 3、肉碱—棕榈酰基转移酶I （CPT I）缺 陷 • 4、肉碱—酰基转位酶（载体）缺陷（CT） • 5、肉碱—棕榈酰基转移酶II （CPT II） 缺 陷。
原发性全身性肉碱缺乏
（primary systemic carnitine deficiency)
3、β氧化过程被阻：以第一步脱氢酶缺陷导 致的脂肪酸脱氢不能障碍最多见，以中链 脂酰CoA脱氢缺陷病（MCAD缺乏）最多见。
• 脱氢过程还涉及电子传送链，该过程 也可能有缺陷，包括电子传送黄素蛋 白缺陷和电子传送黄素蛋白脱氢酶缺 陷。临床上称作戊二酸血症II （Glutaric Acidemia Typell）
• 各种尿素循环酶缺乏病的临床诊断有赖于 血氨基酸分析和尿中乳清酸的测定（如下 图示）
酸 中 毒
有机酸血症 特 异 性 氨 基 酸 升 高
瓜氨酸升高
精氨酸升高
瓜氨酸血症 精氨酸血症
ASபைடு நூலகம்缺陷 ARG缺陷
血 氨 浓 度 高
测血Ph Hco3
精氨琥珀酸
精氨琥珀酸血症
AL缺陷
无 酸 中 毒
血 氨 基 酸 分 析
发作间歇期注意如下事项可预防发作改善预 后 • 1、避免空腹时间过长 • 2、发热，预防接种等应激状态时补充碳 水化合物 • 3、提高饮食中碳水化合物和蛋白质含量， 减少脂肪含量<总共热量的20%。 • 4、口服肉碱100mg/kg.d，特别适用于慢 性肌无力和重症患者。
肉碱循环障碍
（Defects in the carnitine Cycle）
中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症
(Medium-Chain acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency,MCADD）
• 是最常见的一种脂肪酸氧化缺陷病。 • 临床表现个体差异很大，有的终生不 发病 • 发病诱因包括长期饥饿、感染和预防 接种 • 发病年龄多集中在生后3—5个月至3岁
诊断：
临床诊断困难，可疑病例应留尿，采血 用串联质谱技术（MS/MS）做。
1、血乙酰肉碱脂分析 2、尿有机酸分析 3、血、尿中游离肉碱、总肉碱分析 4、中、长链脂肪酸负荷试验 确诊需做白细胞或皮肤纤维母细胞培养 做酶学分析或/和染色体基因分析。
治疗：
急性发作期主要是静注10%Glucose 和L-肉碱 缓解期长期治疗主要是供给足量L肉碱，防止低血糖，避免饥饿。
enzymapathy）
• 是一类涉及氨基酸、有机酸、脂肪酸、尿 素循环、碳水化合物、类固醇、金属等多 种物质的代谢性疾病。 • 绝大多数为单基因缺陷，属常染色体隐性 遗传。
已发现的遗传代谢病超过一万种，并且在不断 增加，大约有9000多种遗传代谢病已获得明确的
基因定位。有4000种以上的遗传代谢病属生化遗
治疗
1、一般原则 （1）限制饮食中蛋白质的摄入量 1.0～2.0g/kg.d，注意供给必须氨基酸 （2）替代有代谢缺陷的氨基酸,补充精 氨酸0.4～0.7g/kg.d。CPS和OTC缺陷者补 充瓜氨酸0.17g/kg.d （3）促氮排出，降低血氨，重症透析， 轻症静注苯甲酸钠、苯乙酸钠、苯丁酸钠
2、高氨血症患儿急性期的处理 （1）血氨浓度≥200μmol/L伴昏迷者透析 （2）血氨浓度＜200μmol/L无昏迷、轻症、 进展慢者，保守治疗，内容包括： ①静注苯甲酸钠、苯乙酸钠和L-精氨酸 ②静注葡萄糖和脂肪乳
线粒体基质
细胞膜 肉碱 转运体 肉碱 酰基 CT CPTⅠ 肉碱
肉碱
CoASH 酰基coA 长链脂
肉碱
酰基
肉碱 CoASH
肉碱
AS
长链脂肪酸
肪酸
肉碱
CPTⅡ
酰基CoA
略
脂 肪 酸 β 氧 化
脂肪酸氧化缺陷病 (fatty acid Oxidation disorders)
病因：
1、体内肉碱含量不足: 摄入不足 肉碱转送器功能缺陷 体内肉碱消耗过多（继发性） 2、肉碱－酰基肉碱载体和/或CPT I、 II酶 功能缺陷。
无 特 异 氨 基 酸 升 高
尿 乳 清 酸 测 定
乳清酸升高 乳 清 酸 正 常 或 降 低 瓜氨酸升高
DTC缺陷 CPS或NAS缺陷
瓜氨酸正常 常或降低
新生儿一过 过性高氨血症
高氨血症的鉴别诊断
1、有机酸血症和先天性乳酸血症 2、脂肪酸氧化缺陷病 3、Ｒeye综合征和Ｒeye样病（reye like disease）又称线粒体肝病（The Mitochodrial Hepatopathies） 4、新生儿一过性高氨血症
３、无酶活性者症状重、出现早，常因饥 饿、感染等引起高血氨症 ４、残留有一些酶活性者症状轻、出现晚， 主要为进行性神经损伤 ５、某些特异性表现：如精氨酰琥珀酸尿症 时有结节性脆发、精氨酸血症时可有进行 性痉挛性偏瘫、四肢瘫、抖动、共济失调
临床诊断
• 主要依据血氨浓度升高＞３5μmol/L或 60μg/dl,有症状者多＞100μmol/L • 有利于先天性高氨血症诊断的条件包括: 1、血尿素氮含量低 2、可伴有呼吸性碱中毒 3、无酮症酸中毒 4、无或仅有轻度肝功损害
• 脂肪酸氧化缺陷病的共同临床表现如下: 1、婴儿突然死亡 2、婴儿Reye样综合征（可反复发生） 3、非酮性低血糖（常因尿硐少或无而漏 诊）
4、急性肝病，血转氨酶明显升高，不同程度 的胆汁淤积和凝血障碍。无明原因的肝功 衰竭（可反复发生） 5、程度不等的心肌病或横纹肌病 6、禁食等应激状态可诱发急性危象如呕吐、 肌无力抽搐、昏迷、呼吸暂停、心脏骤停 或猝死。 间歇期临床和生化异常可不出现。
③口服抗生素减少肠内氨的生成 ④停止蛋白摄入 ⑤降低颅内压
血氨浓度比正常高3～5倍 禁食，静注葡萄糖、脂肪乳
开始２小时静滴
苯甲酸钠：０.２５ｇ／ｋｇ 苯乙酸钠：０.２５ｇ／ｋｇ
盐酸精氨酸：ＣＰＳ、OＴＣ患儿０.２ｇ／ｋｇ
ＡＳ、ＡＬ患儿０.６ｇ／ｋｇ
持续静滴 苯甲酸钠：０.２５ｇ／ｋｇ.ｄ
苯乙酸钠：０.２５ｇ／ｋｇ.ｄ
新生儿和婴儿的 遗传代谢病
西安交通大学第二医院儿科 吴培云
名称及发病情况
• 遗传代谢病（Inherited
metabolic disease） errors of metabolism） genetic disease）
• 先天性代谢缺陷（Inborn
• 生化遗传病（Biochemical
• 遗传性酶病（Hereditary
4、不明原因的神经系统症状，如肌张力低下、 惊厥、发育迟缓、智力低下 5、体检有肝大或其他畸形 6、有特殊性气味 7、化验有酸中毒、酮症、低血糖、高血氨等
本讲座按以下内容讲述
• • • • 遗传代谢病的一般特征－诊断－治疗 有机酸血症：甲基丙二酸血症 尿素循环酶缺陷与高氨血症 脂肪酸氧化缺陷与肉碱缺乏症
+HN3+CO2 精氨琥珀酸裂解酶(AL) 延胡索酸+精氨酸
精氨酸酶(ARG) 鸟氨酸+尿素
细胞 浆
临床表现
无症状 重症危及生命 １、以CPS 和UTC缺陷者最重 ２、血氨浓度与脑症状 ＜100μmol/L大致正常 100-200μmol/L兴奋、行为性格异常、 呕吐、喂养困难 ＞200μmol/L ＞400μmol /L
岁１.４ｇ／ｋｇ。
（２）补充瓜氨酸ＣＰＳ、ＤＴＣ和ＮＡＧＳ 缺乏症０.１７ｇ／ｋｇ.ｄ。Ｌ－精氨酸０. ４～０.７ｇ／ｋｇ.ｄ补充。 （３）补充苯丁酸钠、苯甲酸钠、苯乙酸钠。
４、肝脏移植：适用于重症对上述治疗无效
者。
脂肪酸氧化缺陷病与肉碱缺乏症