胎儿酒精谱系障碍的筛查工具与诊断标准

胎儿酒精谱系障碍的筛查工具与诊断标准彭纯子，ＬａｒｒｙＢｕｒｄ＊（北达克他大学医学院儿科系，美国北达克他州格兰福克５８２０３）【摘要】胎儿酒精谱系障碍是指母孕期酒精暴露导致的从胎儿轻度损伤到典型的胎儿酒精综合征的一系列障碍谱系，被公认为导致胎儿缺陷与儿童发育迟滞的主要原因之一，其症状包含四大类特征：胎儿宫内发育迟滞和／或出生后发育迟滞；中枢神经系统功能异常；颜面特征畸形（眼睑裂短、人中平以及上唇薄等）；母孕期酒精暴露。

本文介绍该胎儿酒精谱系障碍的筛查工具和诊断标准。

【关键词】胎儿酒精障碍谱系；胎儿酒精综合征；筛查工具；诊断标准中图分类号：Ｇ４４９．７文献标识码：Ａ文章编号：１００５－３６１１（２００６）０５－０４５２－０３ＡｎＩｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｔｏＳｃｒｅｅｎｉｎｇＩｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓａｎｄＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＣｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｐｅｃｔｒｕｍＤｉｓｏｒｄｅｒＰＥＮＧＣｈｕｎ－ｚｉ，ＢｕｒｄＬａｒｒｙＧｒａｎｄＦｏｒｋｓＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｐｅｃｔｒｕｍＣｅｎｔｅｒ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＨｅａｌｔｈＳｃｉｅｎｃｅｓ，ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＮｏｒｔｈＤａｋｏｔａ，ＧｒａｎｄＦｏｒｋｓ，ＮＤ５８２０３，ＵＳＡ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｌｃｏｈｏｌｏｎｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｈｕｍａｎｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｄｉｓａｂｉｌｉｔｉｅｓ，ｍｏｓｔａｃｃｕｒａｔｅｌｙｔｅｒｍｅｄＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｐｅｃｔｒｕｍＤｉｓｏｒｄｅｒ（ＦＡＳＤ）．Ｐａｔｉｅｎｔｓａｔｔｈｅｓｅｖｅｒｅｅｎｄｏｆｓｐｅｃｔｒｕｍ（ｗｉｔｈｃｏｍｐｌｅｔｅｐｈｅｎｏ－ｔｙｐｅ）ｈａｖｅｂｅｅｎｄｅｆｉｎｅｄａｓｈａｖｉｎｇｔｈｅＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｙｎｄｒｏｍｅ．ＩｎＣｈｉｎａｔｈｅｒｅａｒｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙｍｏｒｅｆｅｍａｌｅｐｅｏｐｌｅｗｈｏｄｒｉｎｋａｌｃｏｈｏｌ，ｗｈｉｃｈｒｅｓｕｌｔｓｉｎａｈｉｇｈｅｒｐｏｔｅｎｔｉａｌｒｉｓｋｏｆＦＡＳＤ．ＳｃｒｅｅｎｉｎｇａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｎｇＦＡＳＤａｍｏｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｕｌｔｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｈｉｎｅｓｅｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｅｒｓｗｉｔｈａｂｉｇｃｈａｌｌｅｎｇｅ．ＩｎｔｒｏｄｕｃｉｎｇｔｈｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｄｅｖｅｌｏｐｅｄｂｙｗｅｓｔｅｒｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓｗｏｕｌｄｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆＦＡＳＤｉｎＣｈｉｎａ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｆｅｔａｌａｌｃｏｈｏｌｓｐｅｃｔｒｕｍｄｉｓｏｒｄｅｒ；Ｆｅｔａｌａｌｃｏｈｏｌｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌ；Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ有关母孕期大量饮酒导致的婴幼儿躯体、认知及行为等方面异常在１９６８年即有相关医学文献报道，到１９７３年Ｊｏｎｅｓ与Ｓｍｉｔｈ提出了胎儿酒精综合征（ＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｙｎ－ｄｒｏｍｅ，ＦＡＳ）的概念，是指母孕期酒精暴露导致的后代先天性缺陷，表现为认知行为异常、特征性颜面畸形及宫内发育迟滞和／或出生后的发育迟滞［１］。

ＦＡＳ的发病率为０．０５－０．３％。

这种由母孕期酒精暴露导致的异常，临床表征广泛，轻重不一，并非都表现为典型的ＦＡＳ，故后续研究者们发展了一系列相关概念来描述不能诊断为ＦＡＳ、但具有因母孕期酒精暴露导致的异常，比如：胎儿酒精效应（ＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＥｆｆｅｃｔｓ，ＦＡＥ）、酒精相关神经系统发育障碍（Ａｌｃｏｈｏｌ－ｒｅｌａｔｅｄＮｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐ－ｍｅｎｔａｌＤｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＲＮＤ）、酒精相关先天缺陷（ＡｌｃｏｈｏｌｒｅｌａｔｅｄｂｉｒｔｈｄｅｆｅｃｔｓＡＲＢＤ）、非典型性ＦＡＳ（ＰａｒｔｉａｌＦＡＳ）等。

这种母孕期酒精暴露导致的非典型性先天异常患者比ＦＡＳ更为普遍，在美国甚至占出生婴儿的１％或更高。

最近提出的胎儿酒精谱系障碍（ＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｐｅｃｔｒｕｍＤｉｓｏｒｄｅｒ，ＦＡＳＤ）的概念，涵盖了母孕期酒精暴露相关的从胎儿轻度损伤到ＦＡＳ的一系列障碍谱系，包含较广泛的四大类特征：胎儿宫内发育迟滞和／或出生后发育迟滞；中枢神经系统功能异常；颜面特征性畸形；母孕期酒精暴露等，成为现今更为普遍认同的概念［２］。

ＦＡＳＤ已被公认为导致胎儿缺陷与儿童发育迟滞的主要原因之一，如得不到及时诊断干预，后继的二级情感和行为问题，将对个人、家庭和社会造成更大负担和危害。

Ｓｔｒｅｉｓｓｇｕｔｈ等的研究发现，９０％的ＦＡＳ患者有精神健康方面的问题，６０％有过违法行为，约５０％曾经或者正被监禁，一半以上的患者有不适当的性行为，少于１０％能够工作或者独立生活［３］。

据报道，美国近年来每年用于ＦＡＳＤ的预防、诊断和干预等方面约７千万到９０亿美元不等，每个患者终身费用大约１４０万美元［４］。

ＦＡＳＤ的先天缺损往往持续终身且不可逆转，大部分费用被用于特殊安置与预防等。

中国为酒精消耗大国，女性饮酒及酒精成瘾比率正快速增长［５］，间接导致胎儿受损机率增高。

中国的ＦＡＳＤ的发生率有多高？如何进行ＦＡＳＤ的筛查和诊断？如何建立ＦＡＳＤ的有效预防和干预体系等系列的问题都亟待解决，其中特别是如何设定ＦＡＳＤ诊断标准尤其重要。

没有合适的诊断标准，从临床的角度，患者可能被误诊或找不到病因，患者母亲得不到相应干预而导致再生育ＦＡＳＤ的危险性大大增高等；从公共卫生的角度，无法建立合适的预防体系，不能准确估计患病率以及有效防止女性孕期酗酒导致ＦＡＳＤ；从研究的角度，各个研究群体间无法有效交流，研究结果之间无法互相比较等问题。

故本文介绍当前西方国家已有的ＦＡＳ或ＦＡＳＤ筛查工具和重要的诊断标准，以期抛砖引玉。

１筛查工具“工欲善其事，必先利其器”。

有效可靠的筛查工具能够＊通讯作者・４５２・ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｓｙｃｈｏｌｏｇｙＶｏｌ．１４Ｎｏ．５２００６高效简便拣选出可疑病例，尽早寻求确切诊断和干预，能减少参与最后诊断评估的人数，大大节省费用。

到目前为止，相关筛查工具寥寥。

一个使用频度很高的筛查工具，是由本中心编制的ＦＡＳ筛查表［６］，已有十多年用于门诊个案探查、社区（公立学校，学前班等）和临床筛查的历史，发表之前已进行了数次修订。

我们通过收集一千多名ＦＡＳ患者的病征，拣选对ＦＡＳ和非ＦＡＳ的辨别力高的条目，且赋予不同的权重（分值），总分高于２０分则建议进行进一步诊断。

该工具不仅包含有身高、体重和头围三项基本发育指标，而且还包括头、颈、胸部、背部、前臂、手及皮肤等各个部位的异常，和其它一些在ＦＡＳ中较普遍存在的生理特征，并将神经系统障碍、行为问题等都选入筛查量表中。

为提高其信效度，并能够用于更广泛的ＦＡＳＤ筛查，我们正在对该量表进行一步的修订中。

最早发表的筛查量表为华盛顿大学所编制的颜面特征编码筛查工具。

作者采用ＦＡＳ病人的照片建立图片库，对照非ＦＡＳ组拣选辨别力最强的三种颜面特征，即眼睑裂、人中和上唇作为编码指标，通过对照常模，将眼睑裂的长度转化为Ｚ分数，而人中和上唇采用Ｌｉｋｅｒｔ量表，分别赋值１至５，“１”代表“正常”，“５”代表“典型的ＦＡＳ特征”，并在此基础上开发了ＦＡＳ图片分析电脑软件［７］。

胎儿酒精障碍行为评定量表，是Ｓｔｒｅｉｓｓｇｕｔｈ等根据父母或抚养人对ＦＡＳ或胎儿酒精效应（曾被用于描述非典型的ＦＡＳＤ）儿童的行为描述建立的“个体行为清单”（ＰｅｒｓｏｎａｌＢｅ－ｈａｖｉｏｒｓＣｈｅｃｋｌｉｓｔ），从中拣选出３６条能够有效区分ＦＡＳＤ和非ＦＡＳＤ人群的条目（比如对触摸过度敏感、冲动、过度要求关注等），组成胎儿酒精障碍行为评定量表，主要用来评估神经系统发育受损的外在表征［８］。

本文将这三个筛查工具的相关信息以及优缺点等列表比较（见附表）［６－９］，以期根据不同的研究目的来选择使用。

２诊断标准自１９７３年以来，已有二十多个国家和地区相继报道了ＦＡＳ的病例，美国之外的其它一些国家也相继建立了自己的诊断标准，Ｊｏｎｅｓ等界定的关键特征仍为这些标准所共有。

最早临床诊断标准由美国酒精依赖研究协会胎儿酒精研究组（ＦｅｔａｌＡｌｃｏｈｏｌＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｏｆｔｈｅＲｅｓｅａｒｃｈＳｏｃｉｅｔｙｏｎＡｌｃｏｈｏｌｉｓｍ）根据Ｊｏｎｅｓ等描述在１９８０年制订的，包括三大类特征：宫内发育迟滞和／或出生后发育障碍（体重、身高、头围低于１０个百分点）；中枢神经系统功能障碍（神经系统发育异常、滞后，和／或认知损害）；颜面特征（至少两项：短眼睑裂、人中发育不良、上唇薄、平板的中脸、头围低于３％）［１０］。

三大类特征中被测者只要各具其一（颜面畸形特征两项），不论严重与否，都被诊断为ＦＡＳ，且其不依赖于母亲孕期酒精暴露史进行界定，导致假阳性率高。

１９９６年，美国医学研究院（ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ）创新性地将母孕期酒精暴露作为其诊断标准中的一个部分，诊断结果分为五类：母孕期酒精暴露确认的ＦＡＳ类；母孕期酒精暴露未确认的ＦＡＳ类；母孕期酒精暴露确认的非典型性ＦＡＳ附表胎儿酒精谱系障碍的筛查工具比较中国临床心理学杂志２００６年第１４卷第５期・４５３・类；酒精相关神经系统发育障碍类；酒精相关先天缺陷类［１１］。

第二类ＦＡＳ的诊断解决了一个迫切的现实问题：大约５０％被建议诊断的孩子生活在领养家庭或者福利院，缺乏其生母孕期资料或因其生母否认，导致母孕期酒精暴露资料难以确认或不可靠，确保了这类患者不致漏诊。

２００５年他们整合了来自心理学、教育诊断等多个领域的信息，针对这个标准存在的不足提出了修订方案［１２］。

该标准较１９９６年版更清晰地界定了发育受损的程度，确定了诊断ＦＡＳＤ的畸形程度，给ＡＲＢＤ与ＡＲＮＤ这两个概念更富临床意义的操作界定。

但其仍然存在操作的结构性不强、评估不够客观、界定不够清晰等不足。

另外，Ａｓｔｌｅｙ与Ｃｌａｒｒｅｎ根据一千多名ＦＡＳ患者的临床记录，采用四点式数字编码法量化界定发育受损、颜面畸形、脑损伤和母孕期酒精暴露等的严重程度，编制了“数字编码诊断标准”［１３］。

“１”表示“完全没有”，“４”表示“很典型的特征”。

任何一个被试都可以给定１１１１到４４４４的编码组合来表示四个特征表现的严重程度，划分为９大诊断类型。

他们的研究表明，该标准比临床常用的“整体印象法”的分类更同质；具有较高的评估者内部信度和评估者间信度和可靠的诊断效力。

这种客观的计序诊断量表，能够避免临床上易犯的仅根据某一特征而导致的误诊［１３］。