XX市中小学校自制教具评选申报表【模板】

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中小学优秀自制教具评选作品申报表

总计：件。
作
品
照
片
申报者所在单位意见
（是否为学校推荐优秀作品）
校长签名：（盖章）
年月日
此表分正反面打印。
中小学优秀自制教具
评选作品申报表
自制教具名称
制作人单位
制成日期
使用学科
制作人
第一作者
性别
学历
从教专业
第二作者
性别
学历
从教专业
第三作者
性别
学历
从教专业
制作人联系பைடு நூலகம்式
使用的主要材料及估价
自
制
教
具
介
绍
教情
学况
中和
使效
用果
申提
报供
作的
品材
所料
□作品研究论文
附件：□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）
□数据光盘或软盘

自制教具

电话邮编移动电话
申报者免冠照片
出生年月专业技术职务电话邮编移动电话身份证号制成日期申报者免冠照片
学历第三作者单位全名单位地址家庭住址 E-mail 自制教具名称申专利情况
请号
批准号批准日期（附专利批准证书复印件）
申请人姓名申请日期登载论文的报刊名
论文发表情况登载论文的估价
自制教具介绍
教学中使用情况和效果
申报者确认事宜申报者签名：年月日
我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料）。
申报者所在单位意见备注单位负责人签名：单位盖章年月日
注：此表请于 9 月 14 日前，通过电子邮件上传至电教馆杨兴田老师（电子邮箱：42379829@）。
附1
彭州市 2017 年优秀自制教具评选活动教师作品申报表
自制教具名称：
申报者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文（XYW） □小学综合实践活动（XZH） □小学体育（XTY） □语文（YW） □化学（HX） □地理（DL） □音乐（YY） □特教（TJ） □小学数学（XSX） □小学音乐（XYY） □数学（SX） □生物（SW） □通用技术（JS） □美术（MS） □外语（WY） □小学科学（XKX） □小学美术（XMS） □物理（WL） □综合实践（ZH） □信息技术（XJ） □体育（TY） □其他（QT）
姓学第一作者
名历
性别专业
民族专业技术职务
出生年月
单位全名单位地址家庭地址 E-mail 姓学名历性别专业民族专业技术职务身份证号

河北第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表

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河北省第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表
申请人单位全称：自制教具名称
填表日期：年月日
制成日期
制第一作者作第二作者人第三作者制作人联系方式
性别性别性别
使用学科
学历学历学历
从教专业从教专业从教专业
使用的主要材料
外协项目
及估价
及估价
自制教具介绍（特点、用途、制作方法、使用方法，并配图示说明，注明图题图号及
性别
民族性别
民族性别
年龄
手机单位电话邮编职称/职务
年龄
手机单位电话邮编职称/职务
年龄
手机单位电话邮编
9页
作品外形和结构
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作品主要功能和特点
作品制作方法
使用案例
10 页
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申
报
本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位
2. 申报单位申报单位应为第一作者所在幼儿园或学前教育机构。 3．申报者申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。 4. 作品类别由申报者按照作品的应用领域在所列的 10 类中自行选择，每件作品只能申报一个作品类别。 5．作品外形和结构用文字、图示、照片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。 6．作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。 7．作品制作方法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。 8．使用案例选择利用该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值大、游戏功能强的典型活动案例。

第十届全省优秀自制教具参评作品申报表

附件1：第十届全省优秀自制教具参评作品申报表作品名称：申报者：申报者所在单位：学科：填表说明1．作品名称在一个参评作品名称下只能是一件教具或围绕某一具体教学内容的一组教具。

2．申报者申报者应是教师、学生或其他教育工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。

多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。

作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。

3．作品外形和结构用图示和照片的方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。

4．作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用学段、基本使用方法和主要作用。

5．作品制作方法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。

6．使用案例选择最能反映该作品功能价值的典型活动，内容教具教学过程。

7．表格不够可另加附页。

申报者情况第一作者姓名性别民族申报者免冠照片（复印件）学历专业职称单位全名电话单位地址邮编移动电话E-mail第二作者姓名性别民族申报者免冠照片（复印件）学历专业职称单位全名电话单位地址邮编移动电话E-mail第三作者姓名性别民族申报者免冠照片（复印件）学历专业职称单位全名电话单位地址邮编移动电话E-mail作品外形和结构作品主要功能和特点作品制作方法使用案例申报者确认事宜本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。

申报者签名：年月日申报者所在单位的意见单位盖章单位负责人签名：年月日市、州教育装备部门意见同意上报该作品参加优秀自制教具展评活动。

我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。

主管领导签名：市、州教育装备部门盖章年月日备注附件2：巴中市第十三届自制教具评选作品申请表申请单位：县（区）填表日期年月日教具名称改进或自制制作单位制作个人E-mail: 联系电话样品图纸结构特点用途制作方法作用说明县（区）教供站意见（盖公章）市评审意见（盖公章）附件3南江县第十三届自制教具评选作品汇总表选送单位：学区（学校）2011年3月日序号自制教具名称作者单位作者姓名备注第一作者第二作者第三作者10。

(杨洁)自制教具能手申报表

2012．08
课例《公共场所的文明》获全市多媒体教育软件大赛三等奖
独立
2015．04
教学设计获甘肃省小学语文班级读书会教学设计三等奖
独立
2017．11
《<窗边的小豆豆>班级读书会方案设计》获甘肃省中小学教育教学优秀案例二等奖
独立
C、所在学校意见
学校领导签字：学校公章：
年月日
备
注
教具《共振演示仪》在2017年优秀自制教具评选活动中荣获小学幼儿组一等奖。
B、与申报相关的成果（简要说明，本页不够可增加附页）
论文/专著/专利名称
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）
发表或出版（专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
起止时间
业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
（主持、参加、独立）
2013
课题《农村小学学习困难学生的研究》获张掖市教育局评比二等奖
参与
2018
课题《微课环境下培养学生自主学习语文能力的研究》
主持
2016．11
德育课《我为校园添光彩》获全省中小学德育主题大赛一等奖。
独立
2011．03
课件《凉州词》获甘肃省“数字校园杯”第二届多媒体活动二等奖
独立
目前所授课程
语文
目前授课年级
六年级
兼任其他工作
从教简历
1997.08-2000.08 山丹县李桥学区任教
2000.08-2014.08 山丹县清泉学区任教
2014.08- 山丹县三立小学任教
拥有哪些自
制教具作品
共振演示仪
参与的自制教具、实验教学或其他教研活动
共振演示仪
获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）

自制教具评选活动教师作品申报表

附件2：编号：吉林省第十届自制教具评选活动教师作品申报表所属地区：市县（市、区）
自制教具名称：
申报者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）
□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）
□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）
□综合实践（ZH）□地理（DL）□技术（JS）
□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）
□特教（TJ）□外语（WY）□其它（QT）
教具评选的类别：请在确认的类别上划“√”
□个人作品或合作作品□单位作品
□小学作品□中学作品
A.申报者情况。

自制教具能手申报表

附件4：编号：
吉林省自制教具能手申报表
所属地区：市县（市、区）
自制教具名称：
申报者：
申报者所在学校：
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
专业
职称
任教学科
工作单位
单位地址
邮编
毕业学校
E-mail
联系电话
从教简历
拥有那些国家级或省级获奖作品及奖励等级（附获奖证书复印件）
参与自制教具、实验教学或其他教研活动情况
申报
者所
在单
位的
意见
学校盖章
年月日
市（州）教育装备意见
我们已要求被推荐者所在学校及其上级主管部门对被推荐者做了资格审

全国自制教具能手申报表

年月日
新疆生产建设兵团教育局意见
省(区、市)教育厅(教委)，计划单列市或
该作品于年月日在省（区、市）第届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加第七届全国自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
分管厅长（主任、局长）签名：教育厅（教委、局）盖章
年月日
备
注
附件四编号：
全国自制教具能手申报表
被推荐者：
被推荐者所在单位：
推荐单位（省级组织机构）：________________________________________
全国优秀自制教具评选组织委员会制
A、被推荐者情况
被推荐者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
专业
专业技
术职务
单位全名
电话
单位地址
出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况（专利授予情况）
发表或出版（专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
起止时间
业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
（主持、参加、独立）
C、所在单位意见
简要介绍被推荐者的基本情况和从事教学工作的经历、自制教具方面的工作，及对被推荐者的意见。
单位领导签字：单位公章：
邮编
家庭地址
移动电话
E-mail
身份证号
被推荐者从教及从自制教具活动或实验教学的经历
目前所授课程
目前授课年级
兼任其他工教具、实验教学或其他教研活动
获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）
B、与申报相关的问题（简要说明，本页不够可增加附页）
论文/专著/专利名称

第二届自制教具比赛活动报名表

XX县第二届自制教具比赛活动报名表
作者姓名
XX
学校
XX小学
联系电话
（手机）
作品名称
风向标Leabharlann 使用学科四年级上册科学设计原理
我们看不到风，但是当树枝摇动时，我们知道那是风的作用；当风扑面而来，吹动我们的头发时，我们感觉到了风。
1、风向是风指吹来的方向。
2、如，北风是由北向南吹来的风。
3、先用指南针或周围的自然景物来确定方向，再观察风向标的箭头指向。
使用说明
风向可以用风向标开测量。风向标的箭头指向的是风吹来的方向，我们用它来描述风向。
外观照片或
设计草图（可
以手工绘制）
备注
注意：此表各参赛选手按A4纸大小格式制表，上交作品时请一并上交。

廊坊市优秀自制教具和科技创新作品评选教师教具申报表2

廊坊市优秀自制教具和科技创新作品评选教师教具说明稿
一、教具或名称：调色教具演示器
二、教具制作人单位：霸州市开发区临北中心小学
姓名：刘敏李辉杨玉娟
邮编：065700
三、教具装置图（图1）（图2）
四、仪器或特点及用途
特点：把一个圆形转盘固定在马达转轴上，马达通过导线，开关与电池连接，因眼睛的视觉暂留作用，当马达通电带动转盘旋转时，涂在转盘上的颜色会混合成其他颜色，起到了调色效果
用途：美术和科学调色演示
五、制作材料
六、制作方法
1、圆形转盘，马达、导线、开关、电池。

2、把马达和导线开关电池固定在一起，圆形转盘放在马达上
七、使用方法
操作很简单只要连接电池，打开开关就可演示。

八、教学中的应用情况和效果
此自制教具可应用于小学美术和科学两个学科。

教师可以利用此教具，方便的给学生进行调色演示。

它可使抽象的知识形象化和
具体化，激发了学生的好奇心，提高了学生的主动性和教学质量。

宁波市中小学优秀自制教具评选学生作品申报表.doc

□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）
□地理（DL）□通用技术（JS）□信息技术（XJ）
□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）
□特教（TJ）□外语（WY）□其他（QT）
第一作者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历
□小学生□初中生□高中生□师范校生
年级
学校全名
电话
学校地址
邮编
家庭住址
电话
申报者（或监护人）签名：
申单
报位
者的
所意
在见
学校盖章
学校校长（负责人）签名：年月日
各县（市）区教育装备电教部门意见
该作品于年月日在市第届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加宁波市中小学优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
盖章
附件3
编号：
宁波市中小学优秀自制教具评选学生作品申报表
自制教具名称：
申报者：
申报者所在学校：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）
□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）
□小学体育（XTY）
□语文（YW）□数学（SX）□物理（WL）
年月日
备
注
E-mail
第二作者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历
□小学生□初中生□高中生□师范校生
年级
学校全名
电话
学校地址
邮编
家庭住址
电话
E-mail

自制教玩具参评作品申报表

⾃制教玩具参评作品申报表附件2第三届全国幼⼉园优秀⾃制玩教具展评活动参评作品申报表作品名称：疯狂跷跷板申报单位：申报者:作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报⼀个作品类别）√□运动类（YD）□科学类（KX）□建构类（JG）□语⾔阅读类（YUY）□美⼯类（MG）□表演类（BY）□⾓⾊类（JS）□益智类（YZ）□⾳乐类 (YY)□其他类（QT）第三届全国幼⼉园优秀⾃制玩教具展评活动组委会制⼆〇⼀四年⼀⽉填表说明1.作品名称在⼀个展评作品名称下只能是⼀件玩教具或围绕某⼀具体教学内容的⼀组玩教具。

2.申报单位申报单位应为第⼀作者所在幼⼉园或学前教育机构。

3.申报者申报者应是幼⼉园教师或其他幼教⼯作者，可以以个⼈或多⼈合作的名义申报。

多⼈合作作品应确定第⼀作者，其他为署名作者，总⼈数不得超过三⼈。

作者姓名、次序和名称等各种信息资料，⼀经上报不得更改，不能增加新成员。

4. 作品类别由申报者按照作品的应⽤领域在所列的10类中⾃⾏选择，每件作品只能申报⼀个作品类别。

5.作品外形和结构⽤⽂字、图⽰、照⽚等⽅法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺⼨。

6.作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适⽤年龄、基本使⽤⽅法和主要作⽤。

7.作品制作⽅法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图⽰说明。

8.使⽤案例选择利⽤该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值⼤、游戏功能强的典型活动案例，可附活动录像（时间不超过10分钟）。

9.表格不够可另加附页。

作品申报表作品外形和结构配套材料：纸箱、橡⽪带、⽪球作品主要功能和特点⼆、《我⽤跷跷板来称称》在⽊板两端处各⾃装上活动的纸箱，幼⼉通过对两边纸箱装上同等重量的物品来探索平衡的奥秘。

保持平衡下坡作品制作⽅法使⽤案例8。

教师自制教具作品申报表

附件1编号：参评市（州）：市（州）序号：第九届贵州省优秀自制教具展评教师作品申报表自制教具名称：重心锥申报者：高鹏申报者所在单位：复兴中学作品学科类别：请在确认的学科上划“√”□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文（YW）□数学（SX）□√物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）□其他（QT）贵州省教育装备管理中心制第一作者姓名高鹏性别男民族土家出生年月199405申报者免冠照片学历大学本科专业物理学专业技术职务单位全名复兴中学电话单位地址贵州省德江县复兴镇复兴中学邮编565211家庭地址贵州省德江县合兴乡龙溪村洞矸组移动电话E-mail身份证号522227************第二作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mail身份证号第三作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mail身份证号自制教具名称重心锥制成日期2016/3/13专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要材料及估价外协项目及估价自我们知道重心与稳定性是有息息相关，但是这个关系比较抽象，目前，制教具介绍中学物理一般用不倒翁的原理作为解释，但是不倒翁对原理的解释不是很全面，它只是静态的告诉学生重心低，稳定性好，而不能告诉学生重心与稳定性之间的动态关系。

鉴于此，特制作重心位置的变化演示实验装置——重心锥。

让学生理解圆锥体重心随质量分布的变化而变化的实验原理：物体的重心是每个质点所受重力等效替代力的作用点，如果只是单独的一个圆锥体无法直立或者歪斜而不倒，但在圆锥体的两边相对位置各插一铁丝，铁丝下端各装一等重物块，这是再将椎体放在架台上，就会发现：当我们推动锥体，锥体摇而不倒。

(徐军)自制教具能手申报表

起止时间
业绩名称(项目、课题、成果)
工作内容、本人贡献
（主持、参加、独立）
2016.6-2018.6
课题通过省级鉴定
主持
2018.5
论文发表在《学周刊》
独立
2017.8
论文发表在《中小学电教》
独立
2019.3
全省信息技术公开课三等奖
独立
2018.5
全县优质课评选科学三等奖
独立
2018.3
“一师一优课”评选中获市级一等奖
数学、科学
目前授课年级
六年级
兼任其他工作
科学器材室
从教简历
2000.8-2014.8 在山丹县老军学区任教
2014.8-至今在山丹县三立小学任教
拥有哪些自
制教具作品
小学科学电路演示板、显微镜、太阳、月亮、地球公转自转仪、全方位立体几何线条拓展仪。
参与的自制教具、实验教学或其他教研活动
参与的自制教具有数学口算卡、圆的体积计算模具、全方位立体几何线条拓展仪。
获得过哪些自制教具评选和教研奖励（附奖励证书复印件）
教具《全方位立体几何线条拓展仪》在2017年优秀自制教具评选活动中荣获小学幼儿组一等奖。
B、与申报相关的成果（简要说明，本页不够可增加附页术会议上交流情况（专利授予情况）
发表或出版（专利授予日期
被推荐者主要工作业绩
独立
C、所在学校意见
学校领导签字：学校公章：
年月日
备
注
附件3
山丹县2019年自制教具能手申报表
被推荐者：徐军
被推荐者所在学校：山丹县三立小学
A、被推荐者情况
被推荐者情况
姓名
性别
男

全国优秀自制教具申请表

附件2编号：参评省市：省内序号：第九届（东方教具杯）全国优秀自制教具展评教师作品申报表自制教具名称：xxx申报者：xxx申报者所在单位：xxxx作品学科类别：请在确认的学科上划“√”□小学语文（XYW）√小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文（YW）□数学（SX）□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）□其他（QT）全国优秀自制教具展评活动组织委员会制附件6第九届（东方教具杯）全国优秀自制教具展评参评作品技术资料一、教具名称：xxx二、教具制作人单位、姓名、邮编：Xxx三、教具的教学意义和价值xxx四、教具装置图（图1）图1五、仪器特点及用途1、特点：本教具可以旋转，能训练计算，如加法、减法等，教学知识更为生动和有趣。

2、用途：本教具可以帮助小学生复习加法、减法六、制作材料废纸皮、卡纸、废弃的螺丝钉组合七、制作方法1．在卡纸上剪一个大圆，并在圆上画两个直径不同的两个圆，如图2所示。

图22．在圆里分别写上数字3．制作螺丝，并固定在圆心上。

八、使用方法①一只手固定教具，另一只手转动教具②根据转动情况进行对相关数字进行加法和减法的练习或者乘法的练习③可以由老师操作教具与学生进行互动，也可以由学生操作教具与学生进行互动。

图3（全文完）说明：1．参评技术资料按以上式样共七部分。

请用标准稿纸誊写。

要求文字简练，字迹清楚。

使用国际单位制。

2．第六和第七部分（“制作方法”和“使用方法”）一定要尽可能详尽叙述，并用图示配以说明。

教具名称和作者地址、姓名、邮编请务必写清。

3．文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。

附图请用黑墨、白纸精确描绘，请务必注明尺寸，图中注释应与文稿一一对应。

《液体可以传播声音》自制教具审报表

自制教（学）具、玩教具评选申请表
申请人（单位盖章）：填表日期：
自制教（学）具、
玩教具名称
液体可以传播声音作者应用Fra bibliotek科小学科学
应用年级
报送单位
联系电话
主要使用材料及估价
水槽、塑料盒、音乐芯片约15元
自制教（学）具、玩教具介绍
（现有技术情况、简单结构图、功能及特点说明，可附页）：
本教具采用儿童玩具中的音乐芯片来做为声源，用塑料盒将音乐芯片罩在水槽的底部，将导线沿长，电池盒和开关固定在水槽外壁上。使用时，先不要注入水，接通开关，能够听到声音。接着往水槽内注满水，水面没过塑料盒的顶部，再接通开关，能否听到声间，从而验证声音能否在水中传播。
教学中的使用情况和效果
教学中使用情况良好。
区（市）教委或市直学校意见
（盖章）年月日
评选
意见
及结果
（盖章）年月日