高处坠落事故调查报告-相城区

苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”

高处坠落事故调查报告

2017年5月7日，位于相城区望亭镇宅基村的苏州三鼎升降机械有限公司在修缮厂房屋面过程中,由于作业人员未采取安全防护措施，不慎从7.2米高的屋顶坠落，送医院经抢救无效，于2017年5月7日11点15分死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)等相关规定，相城区人民政府成立了由区安监局任组长单位，望亭镇、安监局、监察局、住建局、总工会、相城公安分局组成苏州三鼎升降机械有限公司“5·7”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过询问相关当事人、现场勘验、综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：苏州三鼎升降机械有限公司（以下简称：三鼎升降机公司）

2.事故发生时间：2017年5月7日9时28分

3.事故发生地点：望亭镇宅基村牡丹港西路1号

4.事故类别：高处坠落

5.事故等级：一般事故

6.死者基本情况：鲁海龙，男，54岁，相城区望亭镇迎湖村人。系三鼎升降机公司临时雇佣屋顶维修人员。

二、事故相关概况

（一）相关单位情况

三鼎升降机公司：

成立时间：2002年3月28日

注册资本：800万元人民币

法定代表人：吴小峰

企业类型：有限责任公司

公司住所：苏州市相城区望亭镇宅基村牡丹港西路1号

经营范围：生产、销售：液压升降机、垃圾压缩机、电瓶车、五金加工、金属构件（非建筑构件）、电动机、发电机、小型发电机组。冷作加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

统一社会编码：9132050773651985XU

该公司2016年产值500多万元，上缴税收28万元。厂房建在承租的宅基村村属土地上，面积5亩多，厂房面积2600平方米左右。厂房和办公用房租金每年7万多元。该公司现有员工约20人。

（二）相关人员情况

1.吴小峰，男，1963年出生，汉族，初中文化，户籍地址和现住址：苏州市相城区望亭镇问渡路81-12号。身份证号：320524************，系三鼎升降机公司法定代表人、主要负责人。

2.丁华，男，1967年出生，汉族，初中文化，户籍地址及现住址：苏州市相城区望亭镇迎湖村太湖（17）西庙浜6号，身份证号码：320524************，系三鼎升降机公司临时雇用屋顶维修施工的油漆工、负责人。

（三）发生事故的厂房情况

发生事故的厂房坐落于三鼎升降机公司厂区内，为大概南北方向，长约40米，宽8.6米，高7.2米，屋顶为彩钢瓦、阳光瓦。由于屋顶年数较长，出现锈蚀，为防止漏雨，三鼎升降机公司法定代表人吴小峰找到迎湖村居民油漆工丁华，将屋顶的除锈、刷漆防锈、更换彩钢瓦施工作业发包给丁华，丁华又找来一起协作的陈大雷、陈万青、鲁海龙三人，从5月6日开始进行屋顶维修施工作业。三鼎升降机公司或吴小峰未与丁华签订相关协议或者合同，口头约定施工结束后核算工钱，所需原材料由三鼎升降机公司提供，丁华等人负责施工作业。

三、事故经过

5月7日上午8时左右，丁华等人来到三鼎升降机公司开始工作，使用竹梯从隔壁一幢厂房上致房顶，再行至所要施工作业的房顶区域，作业期间，丁华等四人未采取系挂安全绳等安全防护措施。9时28分，丁华与陈大雷、陈万青三人在屋顶南侧更

换彩钢瓦，鲁海龙一人在距此三人8米左右位置作业，鲁海龙踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高房顶坠落致车间地面，经抢救无效，于11时许死亡。

四、事故原因分析

直接原因

房屋维修人员鲁海龙在屋顶踩踏阳光瓦，由于阳光瓦不能承受其重量，致鲁海龙从7.2米高屋顶坠落致车间地面，是事故发生的直接原因。

间接原因

1.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，是事故发生的重要原因。

2.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，也是事故发生的重要原因之一。

五、事故性质

经事故调查组一致认定：这是一起高处作业人员未采取安全防护措施、冒险作业引发的生产安全责任事故。

六、安全监督情况

2017年初，望亭镇向该企业发放《安全生产告知书》，该企业签订相应的责任书、承诺书。望亭镇向该企业下发2017年《关

于加强节后复产复工企业安全生产工作的通知》，该企业法定代表人吴小峰3月6日实施签收；3月16日，吴小峰参加了望亭镇组织的在阳澄湖镇的升降机企业现场会；3月23日，区安监局、望亭镇组织召开的升降机专项整治会议，该企业吴维明签到并参加了会议；4月24日，该企业吴维明签收了望亭镇下发的《2017年生产经营单位主要负责人及安全管理人员安全知识复训通知》；宅基村在今年2月13日、3月31日、5月3日对该企业实施了检查，提出了安全生产主体责任落实不到位、生产作业现场安全管理不善、相关损坏管线及绳更换不及时等问题，并进行复查督促落实了整改。望亭镇履行了监管职责。

七、事故责任认定及处理建议

1.鲁海龙未采取任何安全防护措施，在高处冒险作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其已死亡，故不再追究其责任。

2.三鼎升降机公司雇佣丁华等人进行厂房房顶维修作业，未与丁华等人签订维修作业合同，未明确各自的安全生产管理职责；未对屋顶维修作业人员实施安全生产管理，维修场所不符合安全作业条件，对该起事故的发生负有责任，是事故的责任单位，建议相城区安全生产监督管理局依法对该公司实施查处。

3.吴小峰提供的屋顶维修场所不符合安全作业条件，未审查维修作业人员登高作业资格，未督促采取必要的安全防护措施，未安排人员对施工作业现场实施安全管理，对该起事故的发生负有领导责任，建议公安机关依法追究吴小峰刑事责任。

八、事故防范及整改措施