(新)医院质量与安全管理委员关于修订七大管理委员会的通知2018

医院质量与安全管理委员会关于修订下设七大管理委员会的通知各委员会、科室：为规范医院管理体系，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》要求，结合医院实际，经医院质量与安全管理委员会研究，决定修订下设的七大管理委员会，原相关文件同时废止。

请各委员会、科室按照本通知认真贯彻执行。

一、医院质量与安全管理委员会主任委员：×××院长副主任委员：×××党支部书记常务副院长×××业务副院长×××行政副院长×××院长助理委员：×××医务科主任×××综合办主任×××内科儿主任×××综合外科主任×××妇产科主任×××体检科主任×××急诊科主任×××手麻科主任×××药剂科主任×××检验科主任×××放射科主任×××超声科主任××××蒙医科主任×××门诊部主任×××供应科护士长×××内儿科护士长×××综合外科护士长×××妇产科护士长- 1 -×××急诊科护士长×××手麻科护士长×××总务科主任×××设备科主任×××党群办干事×××医务科干事×××护理部干事×××感控科干事×××信息科干事医院质量与安全管理委员会下设办公室，办公室设在综合办，×××负责医院质量与安全管理委员会日常工作。

二、医院质量与安全管理委员会工作制度1.在主任委员的领导下进行工作。

2.根据医疗、护理、药剂、院感、病案、输血、伦理的实际情况及医院要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。

3.随时对医院质量安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4.对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5.医院质量与安全管理委员会每月召开一次专题会议，协调各管理委员会的工作，研究提高医院质量安全管理目标及计划。

三、医院质量与安全管理委员会工作职责医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院质量与安全管理委员会办公室负责。

1.医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关- 2 -委员会的工作。

包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、医院输血管理委员会、医学伦理委员会。

2.督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

3.听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

四、其他管理委员会具体组织机构及工作职责㈠医疗质量与安全管理委员会主任：×××业务副院长成员：×××医务科主任×××医务科干事临床、医技、门急诊科室主任质量管理部门为医务科，方占福具体负责医疗质量与安全管理委员会的日常工作。

医疗质量与安全管理委员会工作职责：1.按照《医疗质量管理办法》的有关要求，修订本院医疗质量管理相关制度并组织实施。

2.组织开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，每月定期发布质量管理信息。

3.制订医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4.制订临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作- 3 -制度并组织实施。

5.建立医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并组织实施。

6.落实医院质量与安全管理委员会和市、旗卫生计生行政部门规定的其他工作。

㈡护理质量管理委员会主任：×××业务副院长成员：×××护理部干事临床科室、急诊科、手麻科、供应科护士长及质控护士质量管理部门为护理部，×××具体负责护理质量管理委员会的日常工作。

护理质量管理委员会工作职责：1.在院领导、护理部主任的领导下履行职责、开展工作。

2.了解和掌握护理方面的国内外动态，根据医院工作的重点，研究和部署护理方面的整体工作。

3.协助护理部主任对护理系统的各项工作提出深化改革的措施，参与护理工作的决策并组织实施，研究探讨护理工作制度存在的问题，共同制定护理工作改革方案。

4.监查各项护理制度标准、操作规范、护理常规、工作流程及应急预案贯彻落实程度。

5.积极带头并支持各护理单元开展新知识、新技术、新业务，参加和组织护理方面的科、教、研工作。

- 4 -6.掌握各科室患者对护理服务满意程度。

7.对护理方面的差错、事故、投诉进行讨论，并提出处理意见和改进措施。

8.参与护理单元的评优选优的评比。

9.参与拟定护理人员的培训计划，合理使用人力资源。

10.强化优质服务，强化换位思考,在人性化服务方面要及时进行研究，不断增强服务理念和改进服务措施。

接待因护理工作投诉的患者，积极解决处理纠纷，督促和监督护士做好护理工作。

11.确立质量管理指标体系，进行质量控制，下设七个质控小组，各小组分别负责不同项目的护理质量考核。

每月考核汇总，必要时拿出奖罚意见后于每月5号前交护理部，并通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，不断完善护理质量管理。

12.对准入护士进行素质、理论及技能考核。

13.提高自身的修养，加强竞争意识、法律意识、服务意识、集体意识、创新意识、经营意识与品牌意识。

14.参加院部每半年、护理部每季度召开的护理质量管理委员会会议，分析反馈护理工作运行情况，提出改善措施，作好记录。

15.完成领导交办的临时性工作。

㈢药事管理与药物治疗学委员会主任：××行政副院长成员：×××药剂科主任医务科、临床医技、门急诊、感控科、检验科、手麻- 5 -科主任质量管理部门为药剂科，×××具体负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。

药事管理与药物治疗学委员会工作职责：1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

2.制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。

3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。

4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。

5.建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。

6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

㈣医院感染管理委员会主任：×××业务副院长成员：××感控科干事×××防保科干事医务科、护理部、供应室、临床医技、门急诊、手麻- 6 -科室主任、护士长质量管理部门为感控科，××具体负责医院感染管理委员会的日常工作。

医院感染管理委员会工作职责：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.研究并确定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

㈤病案管理委员会- 7 -主任：×××业务副院长成员：×××医务科主任×××医务科干事×××护理部干事临床医技、门急诊、手麻科室主任、护士长质量管理部门为医务科，×××具体负责医院病案管理委员会的日常工作。

病案管理委员会职责：1.在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

4.组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

5.制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

6.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7.定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向分管院长提出病案管理工作报告。

- 8 -㈥医院输血管理委员会主任：×××党支部书记常务副院长成员：×××检验科主任检验科各成员、临床、手麻科室主任、护士长质量管理部门为检验科，××具体负责医院输血管理委员会的日常工作。

医院输血管理委员会工作职责：1.按照卫生行政部门要求，宣传贯彻执行《中华人民共和国输血法》、《临床输血技术规范》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。