10.肝脏疾病-田彦璋

说明肝硬化患者发生原发性肝癌 机会要比无肝硬化者高。 机会要比无肝硬化者高。 二者因果关系，先有肝硬化， 二者因果关系，先有肝硬化，后 有肝癌。 有肝癌。 增生→间变 即：肝组织破坏→增生 间变 癌变 肝组织破坏 增生 间变→癌变
2、病毒性肝炎 (Hepatitis B.C.D virus) 临床注意到Acute 临床注意到Acute Hepatitis →Chronic hepatitis →Cirrhosis →hepatoma 肝癌患者中HBsAg阳性率明显高于健康 肝癌患者中HBsAg阳性率明显高于健康 阳性 人群，肝癌合并肝硬者HBsAg阳性可达 人群，肝癌合并肝硬者HBsAg阳性可达 86.7%。 86.7%。
诊断与鉴别诊断
根据病史以及查体及辅助检查即可诊断， 根据病史以及查体及辅助检查即可诊断， 诊断困难时B超引导下施行穿刺， 诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即 可确诊。 可确诊。
鉴别诊断： 鉴别诊断：
细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别
阿米巴性肝脓肿 病史 症状 体征 脓肿 脓液 血液化验 粪便检查 诊断性治疗 有阿米巴痢疾史 起病缓、 起病缓、病程长 肝大显著， 肝大显著，可有局限性隆起 较大、多数为单发、位于肝右叶 较大、多数为单发、 巧克力色、无臭、可找到滋养体， 巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片 无细菌 WBC可增加、菌培养阴性、 WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性 可增加 可找到滋养体或包囊 抗阿米巴好转 细菌性肝脓肿 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、 起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、 高热 肝大不显著， 肝大不显著，多无局限性隆起 较小、常多发 较小、 黄白色、 黄白色、培养涂片可发现细菌 WBC、中性粒明显升高、 WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性 无特殊发现 抗阿米巴无效
3、黄曲霉素
黄曲霉素B 黄曲霉素B1诱发动物肝癌发生率高达 80%，损害肝脏→肝细胞变性坏死→ 80%，损害肝脏→肝细胞变性坏死→增生 →癌变。 癌变。 4、其它致癌物（Carcinogen） 其它致癌物（Carcinogen） 亚硝胺，我国广东地区水士中亚硝酸 亚硝胺， 盐含量较高为肝癌高发区
(二)病理(pathology）： 病理(pathology） 大体病理分类： 大体病理分类：
① 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 较大脓肿，有穿破危险， ② 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 ③ 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 ④ 慢性脓肿
手术方法： 手术方法：
经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围 经腹腔切开引流： 脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 脏器，避免脓液污染， 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹 膜外用手指钝性分离至脓腔， 膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流
微小肝癌：直径≤2cm的肝癌 微小肝癌：直径≤2cm的肝癌 小肝癌：直径＞2cm,≤5cm的肝癌，或两个 的肝癌， 小肝癌：直径＞2cm,≤5cm的肝癌 癌结节直径之和≤5cm。 癌结节直径之和≤5cm。还有主张单个癌结 节直径≤3cm为小肝癌比较合理。 节直径≤3cm为小肝癌比较合理。 为小肝癌比较合理 大肝癌：直径＞5cm，≤10cm 大肝癌：直径＞5cm， 巨大肝癌：直径＞10cm的肝癌 巨大肝癌：直径＞10cm的肝癌
一、病因及病理(etiology and pathology)
(一）病因(etiology) 一 病因 病因迄今仍不十分清楚， 病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察 的实验研究与下列因素有关： 的实验研究与下列因素有关： 1、肝硬变（cirrhosis） 、肝硬变（ ） 国内资料： 国内资料：53~85%肝癌合并肝硬化 肝癌合并肝硬化 9~16%的肝硬化会发生原 的肝硬化会发生原 发性肝癌
肝 脏 疾 病
山西医科大学第一医院普外科 郭建昇
解剖生理概要
一、肝脏的位置、形态 肝脏的位置、
肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器， 肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器， 重约1200~1500g。肝大部位于右上腹， 重约 。肝大部位于右上腹， 隐匿在右侧膈下和季肋深面， 隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶 横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形， 横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形， 右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏 右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形， 面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、 面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠 肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。 肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。
治 疗
1、非手术治疗
全身支持充分营养：纠正水、 ① 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡 失调。可多次少量输血和血浆， 失调。可多次少量输血和血浆，增加机体 抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素， ② 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素， 根据细菌培养及药敏选择
③经皮穿刺脓肿置管引流术 适应于单个较大的脓肿
左、右半肝内以叶间裂分界，肝 右半肝内以叶间裂分界， 叶内以段间裂分界 上段 左外侧叶 左半肝 左内侧叶 下段
右前叶
上段
右半肝
右后叶 尾状叶
下段
国际通用Couinaud肝分段法 肝分段法 国际通用
五、肝脏的血供
肝血供25~30%来自肝动脉，提供40~60% 来自肝动脉，提供 肝血供 来自肝动脉 的氧， 的血来自门静脉， 的氧，70~75%的血来自门静脉，供肝营养。 的血来自门静脉 供肝营养。
右膈下脓肿： 右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、 肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、
AFP阳性， AFP阳性，B超有助鉴别 阳性
胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸， 胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊
区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高， 肝肿大及肝区压痛不明显。 线检查无膈肌升高， 运动受限。 超和CT检查有助于鉴别诊断。 运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。 CT检查有助于鉴别诊断
并发症
肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 也可向右胸穿破， 如向腹腔穿破， 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血， 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从 胆道排出， 胆道排出，临床上表现为上消化道出血
检 查
白细胞计数增高，明显左移， 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 线胸腹部透视： 右叶脓肿可使右膈肌升高， X 线胸腹部透视 ： 右叶脓肿可使右膈肌升高 ， 运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起； 运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出 现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 肝脏CT 肝脏CT
1、巨块型(massive）：常为单发癌块， 巨块型(massive） 常为单发癌块， 也有多数结节汇集而成一大块，癌块一般在 也有多数结节汇集而成一大块， 10cm以上，有假包膜，较少伴有肝硬变。 10cm以上，有假包膜，较少伴有肝硬变。 以上

2、结节型(nodular)：可见单个或多 结节型(nodular)： 个结节散在肝内，与周围组织分界不清， 个结节散在肝内，与周围组织分界不清， 多伴有肝硬变，恶性程度很高。 多伴有肝硬变，恶性程度很高。 3、弥漫型(diffuse)：少见，癌结布 弥漫型(diffuse)：少见， 散在全肝，伴有肝硬变，病性发展快， 散在全肝，伴有肝硬变，病性发展快， 预后极差。 预后极差。
方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流 方法： 超引导下、 管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加 入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待 入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物， 冲洗液变清澈， 型超声检查脓腔〈2cm即可 冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可 拔管。 拔管。
2、手术治疗
（1）脓肿切开引流术 适应症： 适应症：
门静脉左干 门静脉
肝叶门静脉 肝段门静脉
门静脉右干
肝小叶静脉 肝静脉 下腔静脉
肝窦
肝内门静脉、肝动脉， 肝内门静脉、肝动脉，胆管走行 相同， 纤维鞘内。 相同，共同包裹 Glisson纤维鞘内。 纤维鞘内
六、肝脏生理功能
1、分泌胆汁 、 2、代谢功能： 糖、脂肪、蛋白质 脂肪、 、代谢功能： 维生素、 维生素、激素 3、凝血功能 、 4、解毒作用 、 5、吞噬或免疫作用 、 6、造血功能 、
肝 脓 肿
常见的肝脓肿有： 常见的肝脓肿有： Ø 细菌性肝脓肿（临床多见） 临床多见） Ø 阿米巴性肝脓肿
大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌
共同表现：发热、肝区疼痛、 共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大
细菌性肝脓肿
病因病理 胆囊炎， 胆囊炎，各 种原因引起 的胆管炎 腹腔感染肠 道感染痔核 感染脐部感 染 门 静 脉 全身性感染， 全身性感染， 如亚急性细菌 性心内膜炎、 性心内膜炎、 肺炎和痈等 肝 动 脉 肝邻近器官感 如胃、 染，如胃、十 二指肠穿孔， 二指肠穿孔， 膈下脓肿等
原发性肝癌
（Primary Liver Cancer） Cancer）
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之 一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡 国内普查资料表明， 率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第2~3位。 万 占肿瘤死亡率的第 率约为 位 其地理分布特点是；东南地区高于西北地 其地理分布特点是； 区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及 沿海高于内陆， 长的肝癌高发带。 近陆岛屿形成一个 长的肝癌高发带。中壮 年男性多发， 年男性多发，男：女1-6：1。 ： 。
肝脓肿
临床表现
常继发某种感染性先驱疾病， 常继发某种感染性先驱疾病，起病急
1. 寒战和高热 最常见症状，表现弛张热 最常见症状， 2. 肝区疼痛 胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有 胀痛或钝痛，呈持续性， 右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难 右肩牵涉痛，胸痛、