门诊病历档案表
病历书写
住院病案首页
健康卡号：
第 次住院
病案号：
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期
年 月 日 年龄
国籍
（年龄不足 1 周岁的） 年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯
省（区、市） 市
民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址
省（区、市）
切口愈合等级
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 Ⅳ类切口
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
清洁手术 相对清洁手术 清洁-污染手术
污染手术
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离院方式
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应 医疗机构进一步诊治。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
• 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
19
入院记录
• 7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内 容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢 性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接 种的时间、疫苗种类），外伤手术史（外伤部 位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、 血量），药物过敏史（药物种类、过敏类型， 如皮疹，过敏性休克）。
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
门诊病历及处方书写规范1
为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知： 1. 本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗 机构中使用。 2. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用或者冒名 顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 3. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、处理医疗 相关问题的重要依据。 4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善 保存，切勿涂改、损毁、遗 失。 5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗） 项目。如接受特殊检查 （治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上 亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字 的，请在门（急）诊病 历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐 的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。 6. 在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马 上与医师联系。在取药后， 应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时 向药剂师或医师咨询。 7. 请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构 就诊。请不要同时使用多本 病历，以保证病历记载内容连续性。
首页内容说明 为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》 1 为了便于病历书写 ， 根据 《 病历书写基本规范 》 制 定首页格式。新病历首次就诊时， 定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时， 首页书写诊疗记录。 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 2 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟 。 因抢救急诊 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分 束后6 小时内据实补记， 并加以注明。 记录时间与抢救时间。 记录时间与抢救时间。 辅助检查结果： 3 辅助检查结果 ： 记录患者就诊前在其它医疗机构或本 医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、 项目、检查编号（ CT、病理检查） 结果、 项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单 等。
医疗档案管理制度年限
一、引言医疗档案是医院开展医疗、教学、科研、管理等工作的重要资料，是医院历史的见证。
为了加强医疗档案管理，保障医疗档案的完整、准确、安全，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、医疗档案管理年限1. 患者病历档案管理年限（1）门诊病历：自患者就诊之日起，保存期限为30年。
（2）住院病历：自患者出院之日起，保存期限为30年。
（3）手术记录：自手术之日起，保存期限为30年。
（4）影像学检查报告：自检查之日起，保存期限为30年。
（5）病理学检查报告：自检查之日起，保存期限为30年。
（6）检验报告：自检验之日起，保存期限为30年。
2. 医疗设备档案管理年限（1）设备购置合同、验收报告、维修保养记录：自设备投入使用之日起，保存期限为10年。
（2）设备操作手册、维修手册、使用说明书：自设备投入使用之日起，保存期限为10年。
（3）设备计量检定报告：自计量检定之日起，保存期限为5年。
3. 医疗教学、科研档案管理年限（1）教学档案：自教学活动结束之日起，保存期限为5年。
（2）科研档案：自科研项目结题之日起，保存期限为5年。
4. 医院行政、业务档案管理年限（1）医院规章制度、工作计划、总结：自文件形成之日起，保存期限为10年。
（2）会议记录、报告、请示、批复：自文件形成之日起，保存期限为10年。
（3）财务、人事、物资采购等档案：自文件形成之日起，保存期限为10年。
三、医疗档案的销毁1. 医疗档案的销毁，必须严格按照《中华人民共和国档案法》及相关法律法规的规定执行。
2. 医疗档案的销毁，应当由医院档案管理部门负责，并报请医院主管领导审批。
3. 医疗档案的销毁，应当采取集中销毁、登记备案的方式，确保医疗档案的完整性和安全性。
四、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院档案管理部门负责解释。
通过实施医疗档案管理制度年限，有利于提高医院档案管理水平，保障医疗档案的完整、准确、安全，为医院的发展提供有力支持。
病历表格
□透明、□混浊□变性□脱离及增殖性病变等
眼底检查
视盘
边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白C/D：（）、A/V=（）黄斑中心凹反光：□存在□消失
注视：□中心□旁中心（ ） 出血□ 渗出□近视弧□豹纹状□
四孔灯检查
同视机检查
同时视：
融 合： 内融合 外融合
立体视：
电生理检查
其他检查
诊断
屈光不正 □
远用镜方
OD（）DS联合（ ）DC（ ）
OS（ ）DS联合（ ）DC（ ）
□复式回归镜
瞳距（ ）mm
近用镜方
OD（）DS联合（ ）DC（ ）
OS（ ）DS联合（ ）DC（ ）
瞳距（ ）mm
眼位检查33cm
角膜映光：□位正光点：□在内□在外
交替遮：□不动 移动：□向内□向外
遮去遮：□不动 移动：□向内□向外
视 力 档 案
姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 初诊日期： 学校：
主诉
双眼□ 右眼□左眼□ 发现视力不良（ ）年（ ）个月
现病史
从（ ）年（ ）月发现视力下降，无红痛史，曾到当地医院就诊□，采用方法为（ ），效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变化□，继续下降□，现来门诊就诊。
既往史
过敏史□（水果□药物□海鲜□环境因素□）做近视治疗□ 做弱视治疗□足月产□早产□吸氧史□ 母乳喂养□母亲孕期用药史□ 母亲孕期发烧史□
眼肌检查
□各运动方向无障碍□（ ）方向运动障碍
眼睑
右眼闭合：□无障碍□下垂 左眼闭合：□无障碍□下垂
结膜
□正常□充血□滤泡□结石□瘢痕
角膜
□透明□充血□混浊
巩膜
□正常□黄染□充血
门诊病历报告
（3）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历质量。
3.病历归档与保管
（1）门诊病历应按照规定进行分类、编目和归档。
（2）设立专门的病历档案室，确保病历的安全、保密和便于查阅。
（3）制定病历借阅制度，严格规定病历的借阅范围和程序。
2.建立风险管理机制，对病历报告的遗失、损坏、篡改等风险进行监控和控制。
3.定期对病历报告管理风险进行审查，更新风险管理计划，确保风险管理的有效性。
十八、人员培训与发展
1.制定全面的培训计划，覆盖病历报告书写、管理、法律法规等方面的知识。
2.实施分层级培训，针对不同岗位的医务人员提供专业化和个性化的培训内容。
2.制定严格的患者信息保护制度，规范病历报告的查阅和传递流程。
3.提高医务人员的隐私保护意识，避免患者信息泄露事件的发生。
八、持续改进与优化
1.建立持续改进机制，定期收集医务人员和患者的意见和建议，优化门诊病历报告管理流程。
2.鼓励创新，探索新的病历报告管理模式，提高工作效率和病历质量。
3.定期对门诊病历报告管理流程进行评估，查找不足，制定相应的改进措施。
六、监督与考核
1.制定门诊病历报告监督考核制度，明确考核指标和标准。
2.定期对医务人员进行门诊病历报告书写质量的考核，将考核结果纳入个人和科室的绩效考核。
3.对违反病历报告书写规范的行为，依法依规进行处罚，确保病历报告的真实性和准确性。
七、患者隐私保护
1.加强对患者隐私权的保护，确保病历报告中的个人信息安全。
三、门诊病历报告信息化管理
1.建立门诊病历报告信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化。
门诊病人病历管理制度内容
门诊病人病历管理制度内容一、总则门诊病人病历管理制度是医疗机构对门诊病人病历进行管理的任务和责任的规范，通过对门诊病人病历的合理管理，确保门诊病人病历的完整、准确、及时和安全，为门诊医生提供快速、有效的临床信息。
本制度适用于医疗机构的门诊病历管理工作。
二、病历建立1、门诊病人到院就诊后，医生应根据患者的主诉、既往病史、体格检查和诊断意见，建立门诊病历。
2、门诊病历必须由主治医师或经过授权的医生亲自填写，并且签名、盖章。
3、门诊病历分为纸质版和电子版，医疗机构可根据实际情况选择采用纸质版还是电子版，但必须保证门诊病历的安全、完整、准确和及时。
4、建立门诊病历时，应该真实记录患者的病情、诊断和治疗情况，并且不得有虚假和误导性信息。
5、门诊病历的纸质版应该使用符合要求的标准病历书写纸，使用黑色水笔填写，并且不允许擅自涂改和乱写。
三、病历管理1、门诊病历应当按照病人的就诊日期和病历编号进行编号，并且建立档案进行管理。
2、医疗机构应当对门诊病历进行严格的管理，确保门诊病历的安全和完整。
3、门诊病历不得外借、私自带出医疗机构，不得随意更改和涂改，如有更改需要应按照规定进行处理。
4、门诊病历必须按照规定存档，对于纸质版需按照规定时间进行归档，对于电子版需进行定期备份。
5、门诊病历应当在医疗机构内部进行传递，不得通过非安全渠道进行传递。
6、门诊病历的打印和复印必须经过审批和管理，不得擅自进行打印和复印。
四、病历查询和使用1、门诊病历的查询和使用应当遵循相关规定，必须经过授权和审批。
2、门诊病历的查询和使用必须符合医疗机构的相关政策和法规，不得违反医疗伦理和相关法律法规。
3、门诊病历的查询和使用应当尊重患者的隐私权和保密权，不得泄露患者的个人隐私信息。
4、门诊病历的查询和使用应当提供必要的证明和理由，医疗机构应当核实相关信息后才能提供查询和使用。
五、病历整理和归档1、门诊病历的整理和归档应当按照规定进行，确保门诊病历的安全、完整和及时。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门诊病历档案表
患者
登记日期：年月日NO.:
姓名
性别
年龄
职业
病种
患病
时间
信息
来源Βιβλιοθήκη 咨询人联系电话详细地址
曾用药
家族史
既往史
药物过敏史
主诉
现病史
首诊记录
首诊
日期
首诊检查情况
医嘱
医生签名
留观
小结
复诊记录
复诊
日期
复诊检查情况
医嘱
医生签名
治疗
小结
入住院记录
入院时检查
情况
住院时具体
情况
医师
诊断
治
疗
购、用药记录
购、用药日期
购、用药情况
购药金额
病人回访记录
回访时间
患者病情自述情况
回访记录人
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
医院病历归档操作规程
医院病历归档操作规程医院病历归档操作规程一、目的及范围为规范医院病历归档操作流程，确保病历材料的准确性、完整性和安全性，保护患者隐私权，制定本规程。
本规程适用于医院所有病历归档工作。
二、归档分类和归档要求1. 归档分类（1）病案归档：按住院患者的住院号归类，确保病案的完整性。
（2）门急诊病历归档：按患者就诊时间归类，确保门急诊病历的完整性。
2. 归档要求（1）病案归档要求：①所有病历资料必须完成书写、修正和签名。
②各类检查结果、化验单、影像资料等必须附在病历里，并在病历上进行标示。
③所有资料必须按时间顺序排列，确保完整的病程记录。
（2）门急诊病历归档要求：①门诊病历必须经过医生签字，确保就诊记录的真实性。
②急诊病历必须详细记录患者主诉、体格检查、诊断和处理等内容。
③门急诊病历必须按照患者就诊的时间顺序排列。
三、归档操作流程1. 准备归档材料医务人员按照归档分类，将病历材料整理好，包括病历本、化验单、检查结果、影像资料等，并进行编号和标示。
2. 归档登记将准备好的病历材料在归档系统中进行登记，包括患者姓名、住院号、归档日期等信息。
3. 归档分类医务人员按照归档分类将病历材料归类、编目、分类放置，并在归档系统中进行记录。
4. 归档标签在病历材料上标注归档编号，并在归档系统中进行登记，确保病历材料与归档系统的一致性。
5. 病历归档存储将归档好的病历材料存放在专门的病历归档室，确保病历的安全性和完整性。
四、病历取阅与归还1. 病历取阅申请医务人员根据需要向病历归档室提出取阅申请，并填写病历取阅单，注明取阅理由、患者姓名、住院号等信息。
2. 病历取阅审核病历归档室工作人员根据病历取阅单对取阅申请进行审核，确保取阅的合理性和合法性。
3. 病历取阅记录病历归档室工作人员在病历取阅单和归档系统中记录取阅信息，并通知申请人前往病历归档室查阅。
4. 病历归还申请人在查阅完病历后，将病历归还病历归档室，病历归档室工作人员进行核对并记录归还信息。
门诊病历与处方书写规范(协和医院)
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊病历书写与签名制度
门诊病历书写与签名制度1. 目的和适用范围本规章制度的目的是规范医院门诊病历的书写和签名流程，确保病历的准确、完整和及时记录，以提高医疗质量和保障医患双方的权益。
本制度适用于医院全部门诊医生和相关医务人员。
2. 术语定义•门诊病历：指医院门诊就诊的患者的病史、体格检查、诊断和治疗等相关记录。
•医生：指医院门诊科室负责诊治患者的执业医师。
•医务人员：指医院门诊科室其他岗位的相关工作人员。
3. 书写要求3.1 书写工具和格式•门诊病历必需使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔、水笔等书写工具。
•门诊病历必需采用A4规格纸张，内容必需居中，字迹清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字迹。
3.2 病历内容•门诊病历必需包含患者的基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主诉、既往病史、体格检查、专科检查、诊断及治疗方案等内容。
不得有空白项，必需时应注明“无”或“未检查”。
•病历内容必需准确、客观、完整地记录患者就诊过程，不得显现主观臆断或带有个人情感颜色的言论。
•病程记录应定时间次序排列，每次就诊必需在之前记录的基础上进行更新，确保信息的连续性和全都性。
3.3 病历修改和涂改•病历一经签名，任何部分都不得再修改。
如确实需要修改，必需依照规定的修改流程进行，包含注明修改的原因、时间并在修改处加盖骑缝章。
•涂改是指对已书写的内容进行擦除、掩盖、用线划除等操作。
任何人不得随便涂改门诊病历，如确实需要涂改，必需依照规定的流程进行，并注明涂改的原因、时间并在涂改处加盖骑缝章。
4. 签名要求4.1 签名与医生身份•门诊病历必需由负责诊疗的医生本人签名，且签名必需与医生在医院留档的签名样本全都。
•医生在门诊病历上签名时，必需注明其职称或临床经验。
•医生签名后，仍需对门诊病历的内容负责，并承当相应法律责任。
4.2 签名时间和次序•签名必需在医生就诊结束后立刻进行，不得拖延。
如因特殊情况无法即时签名，必需在24小时内完成。
•签名的次序应依照就诊时间的先后次序进行，确保病历的时间轴正确有序。
门诊病历、处方规范
续页说明(2)
(5)护理文书:病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格 式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门(急)诊病历续页 中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观 察护士签名。 (6)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。①有一定的危险性，可能 产生不良后果的检查和治疗; ②由于患者体质特殊或者病情危重，可 能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗; ③临床试验性检查和治 疗; ④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 (7)知情同意书:可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有 格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同 意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或者“已与患 者谈话，拒绝进行xx检查(或治疗)”，要求患者或者代理人签名，然 后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查(治疗)、手术告知 登记本”上登记。 (8)门(急)诊留观记录:应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间(具 体到分钟)、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则， 由护士或者医师书写并签名。
门（急）诊病历基本规范
康定县人民医院
门（急）诊病历基本规范
一、门(急)诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗 活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 （3）门（急）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以便用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字 和时间。 （8）门（急）诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊 病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供，保存时间不得少于15年；没有在 医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，需用 时应由患者本人提供。
病历书写
（4）个体差异，药物使用，某些临床 表现可被掩盖； （5）医师水平、技术检测手段条件限制。 因此，严密观察病情变化和疗效，及 时补充，修正。
[确立诊断的思路]
1、能否用一元论解释？一种疾病或两种疾 病以上并存； 2、几种可能时，应先考虑常见病、多发病、 可治性疾病； 3、器质性与功能性疾病难鉴别时，只有在 完全排除器质性疾病之后，才可作出功 能性疾病的诊断。
睡、 二便；
7. 有鉴别意义的阴性资料。
既往史：
1. 过去健康情况，曾患疾病；
2. 预防接种及传染病接触史；
3. 药物及其他过敏史；
4. 外伤手术史。
系统回顾：
呼吸系统：（咳、痰、咯血、胸痛、 哮喘史） 循环系统：（心悸、气促、紫绀、水肿、 高血压史） 消化系统：（腹痛、泻、呕血、黑便史） 血液系统：（皮下出血、鼻 、肝脾大 史）；
பைடு நூலகம் （2）会诊记录 发现患者有他科情况或疑难问题者。 （会诊申请单、集体会诊— 专页） （3）转科（转院）记录 记录主要病情、原因、注意事项、 签名。
（4）出院记录 包括一般情况，入、出院时间、诊断、 主要检查结果、治疗经过、出院时情况豚医 嘱等。 （5）死亡记录 与出院记录似，加转危原因、经过、 抢救措施、死亡原因、时间、最后诊断等。 （6）其他：交、接班、术前、术后、麻醉 记录等。
[病历书写要求]
1.严肃认真、内容真实、客观；不主观 臆测。 2.重点突出，层次分明、条理清楚。 3.术语正确，语言精练、通顺，文字规 范、标点正确。 4.项目齐全、全面，不错漏、不涂改。 5.格式规范、统一。 6.记录者及上级医师签全名 记录日期 年 月 日
入院记录（格式）
王××，男，38岁，湛江市人，干部，已婚， 因×××××……………于××年×月×日入院。 患者×××………（精练记现病史） 过去曾患×××………（包括个人史、 婚姻、家族史） 体检：T P R Bp……………… ××××…………（专科情况，图示） ××××…………（重要辅助检查结果） 初步诊断： 签名： 年 月 日
门诊病历及处方书写规范1
? 3．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善 保存，切勿涂改、 损毁、遗失。
? 4．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗） 项目。如接受 特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上 亲自签字或指定代理人签字， 由指定代理人签字的，请在门（急）诊病 历相应位置书面注明所指定的代理人并授权 委托；如拒绝接受医师推荐 的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
? 诊断：
?
中医诊断：（疾病诊断）
?
（证候诊断）
?
西医诊断：
? 治疗：
? （１） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。
? （２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
? （３） 进一步的检查项目。 ? （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事
? 5. 在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马 上与医师联系。在 取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时 向药剂师或医师咨询。
? 6. 请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构 就诊。请不要同时 使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
?
病历内容
? 就诊医院： 就诊科室：
? 就诊时间： 年 月 日 时 分
? 主诉：
? 现病史：
? 既往史：
? 体检：
? 辅助检查结果：
? 初步诊断：
? 治疗意见：
? 医师签名：
医师签名
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
门诊病历格式（初诊记录）：
?
年 月 日 科别：
诊所病历档案管理制度
第一章总则第一条为加强诊所病历档案管理，确保病历资料的完整、准确、安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本诊所所有医务人员、管理人员及病历档案管理人员。
第三条诊所病历档案管理应遵循真实性、完整性、准确性、保密性、可追溯性的原则。
第二章病历档案的收集与整理第四条病历档案的收集1. 诊所内所有医疗活动产生的病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、护理记录、检查检验报告等，均应完整收集。
2. 病历资料的收集应确保及时、准确，不得遗漏。
3. 病历资料的收集范围应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等。
第五条病历档案的整理1. 病历档案的整理应按照时间顺序、病情发展顺序进行。
2. 病历档案的整理应确保病历资料的完整、准确，不得涂改、伪造。
3. 病历档案的整理应按照国家档案分类标准进行分类，便于查阅和管理。
4. 病历档案的整理应定期进行，确保病历资料的完整性。
第三章病历档案的保管与利用第六条病历档案的保管1. 病历档案的保管应按照国家档案标准进行，确保病历资料的完整、安全。
2. 病历档案的保管应设立专门的档案室，配备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等设施。
3. 病历档案的保管人员应定期对档案进行检查，确保档案的完好。
4. 病历档案的保管期限按照国家档案规定执行。
第七条病历档案的利用1. 病历档案的利用应严格按照国家档案法律法规执行。
2. 病历档案的利用需经诊所负责人批准。
3. 病历档案的利用应确保患者隐私权。
4. 病历档案的利用应登记备案，便于追踪。
第四章病历档案的销毁第八条病历档案的销毁1. 病历档案的销毁应按照国家档案法律法规执行。
2. 病历档案的销毁需经诊所负责人批准。
3. 病历档案的销毁应登记备案，确保销毁过程合法、合规。
4. 病历档案的销毁应采用焚毁、碎纸等方式，确保病历资料无法恢复。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。