主管护师外科讲义：第四十六章 骨与关节感染病人的护理

第四十六章骨与关节感染病人的护理

第一节化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓由化脓菌感染引起的炎症，是一种常见病。

1.血源性——身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；

2.创伤后——开放伤或骨骼手术后引起；

3.外来性——周围软组织化脓性感染直接蔓延。

化脓性骨髓炎又按发病的缓急分为急性和慢性。临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎多见。

一、急性血源性骨髓炎

（一）病因

致病菌——最多见的是：溶血性金黄色葡萄球菌，其次乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有嗜血属流感杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见于肺炎球菌和白色葡萄球菌。当病人身体有化脓感染病灶，如疖、痈等，由于处理不当或病人抵抗力下降，局部病灶的化脓菌乘虚入血，随血行到骨组织。本病常见于骨骼生长快的儿童，化脓菌到达血管丰富、血流缓慢的骨干骺端，细菌停留引起发病，实际上是脓血症，脓肿转移至骨。

发病部位：胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端。急性感染后形成脓肿，扩散后形成弥漫性骨髓炎，进一步发展到软组织感染或形成窦道，甚或形成化脓性关节炎，治疗不当可转为慢性骨髓炎。

（二）病理——大幅精简TANG。

1.早期特点——骨质破坏、死骨形成。

大量脓栓、菌栓到达骨干骺端，阻塞小血管，引起骨坏死并化脓——脓肿、骨坏死，形成窦道。

2.晚期特点——新骨形成和骨性死腔。

病灶周围骨膜炎症充血和脓液刺激产生新骨，包围在死骨之外，形成“骨性包壳”，成为骨性死腔。

（三）临床表现

多见于儿童（骨骼生长快）。

1.局部：患处持续性剧痛及深压痛，患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。

2.全身：重！

寒战、高热39℃以上。烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。

（四）辅助检查

1.实验室检查

血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；

红细胞沉降率加快；

血细菌培养（寒战、高热时取血）；

局部脓肿穿刺脓液细菌培养。

2.影像学检查

（1）X线检查：早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现。

【补充TANG】早期——MRI。

（2）CT：可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。

（3）放射性核素骨显像:由于病变部位血管扩张和增多，应用99m锝检查，早期浓聚在干骺端，发病48小时可有阳性结果。但不能定性。

（五）治疗原则——早！！！

早期诊断，早期治疗是关键。

1.抗生素——早期、广谱、联合、大剂量。

为巩固疗效，退烧后3周内不要停药。

2.支持治疗：为增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。

3.局部制动——减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。

4.手术

时机：抗生素治疗48～72小时无效时。

目的：引流脓液控制病变发展。

方法：钻孔或开窗。于骨髓腔内置管，应用抗生素液持续冲洗引流。可闭式灌洗引流或脓液少时应用单纯闭式引流。

（六）护理措施

术前护理

（1）一般护理:卧床休息，多饮水，给营养丰富易消化饮食。抬高患肢，利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。

（2）密切观察

1）全身变化:观察生命体征，注意高热、血压和呼吸。高热者酒精擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。

2）局部变化:患肢疼痛、肿胀等改变。

（3）抗感染治疗:应用抗生素，注意药物效果及反应。

术后护理

（1）引流护理：滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度术后第1天快速滴入，以后维持50～60滴/分，详细记录引流液性质及引流液量。伤口及时换药。

（2）患肢护理：制动。

但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼——以免肌肉萎缩和关节僵硬。

急性血源性骨髓炎重要知识点

——原创记忆口诀（TANG）

早期诊断选核磁，

明确病因需穿刺。

抗菌早多大剂量，

三天无效手术治。

二、慢性骨髓炎

（一）病因、病理

1.病因

急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，开始即是慢性过程。

2.病理

死骨、骨性包壳、无效腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕。骨骼破坏严重可发生病理性骨折。

（二）临床表现

静止期：多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。

急性发作期：红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。同时伴有全身感染中毒表现。

贫血、消瘦、营养不良。

（三）辅助检查

1.X线：平片显示骨骼增粗、变形、骨质硬化、骨髓腔不规则，可见密度增高的死骨。经窦道插管造影检查，可显示脓腔和死骨。

2.CT:可显示脓腔和死骨情况。

（四）治疗原则

手术——病灶清除术，消灭无效腔、去除死骨和炎性肉芽组织。

（五）护理措施

术前护理

（1）卧床休息，给营养丰富易消化饮食，改善身体状况。

（2）患肢抬高制动，消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。

（3）密切观察病情变化，注意生命体征改变，高热病人降温。

（4）控制感染，及时应用有效抗生素，并观察药物反应。窦道加强换药，控制感染。术后护理

（1）病情观察，注意生命体征变化。

（2）伤口护理，及时换药，观察引流液量及性质，保持引流管通畅。

第二节化脓性关节炎

（一）病因、病理

1.病因

致病菌：金黄色葡萄球菌（85%）。

侵犯途径：血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤。