CCB在高血压治疗指南中的地位变迁_徐岩
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从《中国高血压防治指南》看CCB在降压治疗中的地位
The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
高血压的治疗
治疗目的
• 降低血压，使之正常 • 最大限度地降低心血
管事件导致的死亡和病 残的总危险
抗高血压药分类
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类
群雄争霸
α受体阻滞剂
ARB
β受体阻滞剂
降压 药物
钙通道拮抗剂
倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康
康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克
五. α受体阻断药
❖ (1) 药理作用:选择性阻断α受体，舒张血管， 降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素;
❖ (2) 临床应用：各型高血压； ❖ (3) 不良反应：首剂现象 ❖ α受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔 ❖ α、β受体阻断药：拉贝洛尔
<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90
注:⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同 ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
高血压的并发症
中风
冠心病
心衰
BP
周围血管病变
终末期肾病
死亡率 致残率
多以普利结尾命名
三. ARB
AT1阻断剂
❖血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型: AT1和AT2;
❖AT1--分布于血管平滑肌、心肌组织等 AT2--分布于肾上腺髓质等。
ARB
●作用机制
1. 阻滞血管紧张 素Ⅱ与受体结 合, 降低外周 阻力及血容量 ，使血压下降 。
●用于如下治疗 ● 相关副作用
高血压的治疗
治疗目的
• 降低血压，使之正常 • 最大限度地降低心血
管事件导致的死亡和病 残的总危险
抗高血压药分类
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类
群雄争霸
α受体阻滞剂
ARB
β受体阻滞剂
降压 药物
钙通道拮抗剂
倍他乐克betaloc （美托洛尔metoprolol)阿斯利康
康忻Concor （比索洛尔Bisoprolol）德国默克
五. α受体阻断药
❖ (1) 药理作用:选择性阻断α受体，舒张血管， 降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素;
❖ (2) 临床应用：各型高血压； ❖ (3) 不良反应：首剂现象 ❖ α受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔 ❖ α、β受体阻断药：拉贝洛尔
<80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90
注:⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同 ⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 ⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
高血压的并发症
中风
冠心病
心衰
BP
周围血管病变
终末期肾病
死亡率 致残率
多以普利结尾命名
三. ARB
AT1阻断剂
❖血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型: AT1和AT2;
❖AT1--分布于血管平滑肌、心肌组织等 AT2--分布于肾上腺髓质等。
ARB
●作用机制
1. 阻滞血管紧张 素Ⅱ与受体结 合, 降低外周 阻力及血容量 ，使血压下降 。
●用于如下治疗 ● 相关副作用
CCB在高血压治疗指南中的地位变迁
CCB使用的注意事项和禁忌
使用注意事项 需要定期监测肝、肾功能 有心衰、心跳过缓的患者应慎用
禁忌 孕妇、哺乳期妇女 严重低血压、脑供血不足的患者
结论和未来展望
结论
CCB在高血压防治中拥有重要地位，是一种值 得医生们广泛使用的药物。
未来展望
未来的高血压防治，将探索更加创新的治疗方 式，CCB等药物的性价比和疗效，将会更加受 到重视。
CCB在高血压治疗指南中 的地位变迁
高血压防治指南发展历程中，CCB一直是备受关注的药物类别。接下来我们 将探讨CCB在高血压治疗指南中的地展 历程
1
2005年
中国第一版高血压防治指南公布。
2
2010年
第二版指南将钙拮抗剂列为三线药物，尚无保护作用证据。
3
2011 年
CCB在最新高血压治疗指南中的最新推荐
1
间接比较
最新指南根据间接比较数据，认为长效CCB对降压具有可比性，应予以使用。
2
体竞运动
指南建议人们参加体育运动锻炼身体，CCB在此阶段的使用，可以达到更好的疗效。
3
简化治疗流程
建议临床医生将不同机制的降压药物进行搭配使用，CCB也是其中不同类药物的选择 之一。
不分一、二线指南首次推荐CCB。
中国建设银行在高血压治疗指南中的地位
中国建设银行
CCB不仅是一家优秀的银行，也是一种高血压药 物。
以药举银
中国建设银行在高血压防治中的作用，需要借助 于优秀的药物。
CCB在首次高血压治疗指南中的推荐及 意义
1 一线药物
钙拮抗剂在第一版指南中列为一线药物，CCB作为钙拮抗剂的一种，进入大众视野。
2 作用多样
CCB在高血压防治中具有扩张血管、降压、降心率等多种作用，被医生广泛使用。
看CCB在中国高血压患者中的应用(72页)
Paul A. James, et al. JAMA. 2013. E1- E14.
JNC8针对三大降压问题进行推荐： 问题一：何时启动降压治疗
启动降压治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩 压≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；
对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒 张压≥90mmHg即可启动药物降 压治疗；
定义 治疗目标 生活方式 推荐 药物治疗
•明确了高血压和高血压前期 •对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病及CKD）的 高血压患者分别制定降压目标 •基于文献回顾和专家意见提出修改建议 •推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为 多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据 •对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、 心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类 别的降压药物 •给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂 量范围 •基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方 法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血 压、特殊人群高血压） •由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联 合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完 成
IIb
C
I
B
I
A
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
2013年ESH/ESC高血压指南
药物治疗
•
降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选 择的药物
• 目前指南进一步确认五大类降压药物——利尿剂、 Beta阻滞剂、CCB、ACEI、 ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压 的初始和维持治疗
CCB在高血压治疗中
HOT-China
HOT-China的资料处理
资料总数58289
重复资料321 合格资料56438 不合格资料1530
HOT：治疗方案
第一步 第二步 第三步 第四步
波依定® 5mg
*
波依定® 5mg+25mg 倍他乐克® BID /低剂量ACEI
*
波依定® 10mg+ 25mg 倍他乐克® BID/低剂量ACEI
*
波依定® 10mg+50mg 倍他乐克® BID/高剂量ACEI
*
第五步
波依定® 10mg+ 50mg 倍他乐克® BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂
Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.
HOT-Plendil研究：收缩压降到138mmHg， 主要心血管事件的危险减少22％
达到的收缩压138mmHg 170 0 5 危险减少% 10 15 20 25 30
Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.
Hansson L,et al. Lancet 1998;351:1755-62.
HOTPlendil
18790 例高血压病人来自26个国家( 包括中国), 年龄50~80 岁(平均61.5 岁) , 舒张压100~115( 平 均105) mmHg; 随机分为预设的三个不同舒张压(90mmHg、 85mmHg和80mm Hg)组，同时病人随机服用 75mg/d 阿斯匹林( 巴米尔)或安慰剂; 随访时间3.8年。
降压药物的种类及选择
药物种类：常用钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿 剂和β-受体阻滞剂五类；另外还有上述药物组成的复方制剂 以及a-受体阻滞剂。 五大类降压药物（CCB，ACEI，ARB，利尿剂，β受体阻 滞剂）均可以作为高血压初始和维持治疗。 根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾 病情况，合理选择药物。
国际指南中国实践—看CCB在中国高血压患者中的应用
（四）JNC8长期历史权威性，使其备受瞩目
在长达10年之后JCN8颁布了新的指南，由于时间长久，所以它备受关注。尽管对于JNC8存在争议，但是不可否认它具有的权威性。JNC8的一些理论，仍然值得大家借鉴。
JNC8与JNC7的不同，体现在几个方面。一个是没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值。另外，对于这个生活方式的推荐， JNC8是基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议，而JNC7是基于文献回顾和专家意见提出修改建议。涉及的领域主要是来自于RCT的研究。
（七）为什么指南的推荐会有所不同？
指南的主要目标一致，细节方面略有不同，原因是指南的制定均主要依照循证证据，但现有循证证据仍不充分及全面。在循证证据不充分的前提下，许多推荐来源于专家的意见。不同地区的高血压患者人口学特征不同，指南在制定时具有一定的地域倾向性。
（八）国际指南的共识与分歧
一、近年国际高血压指南/共识更新简介
所谓的高血压指南，是不同的国家根据该循证医学的证据来进行的纲领性文件。去年在美国、欧洲颁布了很多指南，是高血压的指南年。但值得关注的是，在同一年中美国出现了三个不同版本的指南，原因何在？因为第一个版本的指南并没有被所有专家认可，继而出现了第二、第三个指南。这些指南中也包括日本去年颁布的新指南，这一定程度反映了近年来在高血压治疗上专家意见的分歧。今天我们来讨论出现这些分歧的原因。
CCB 作为中国人群的首选降压药物的原因是，我国高血压患者特征是高钠低钾饮食、低肾素、脑卒中高发，而 CCB 不影响血钾浓度、不影响肾素分泌而且降低卒中风险优于其他降压药物。恰好适用于高盐饮食患者，因为它不会排钾不会影响到低血钾。有充分的循证医学证据可以证实这个结论。
HOT-Plendi、HOT-China、FEVER等研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮抗剂组和9个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。研究数据显示，与对照组相比，在经过钙拮抗剂的治疗收缩压和舒张压均有明显降低。在众多的钙拮抗剂中，非洛地平缓释片治疗效果突出。HOT-China研究：非洛地平缓释片为基础的联合方案治疗中国高血压患者，降压达标率高达87%。HOT-Plendil研究：以非洛地平缓释片为基础的联合方案治疗高血压患者，舒张压达标率高达88%。由此可见中国的研究和全球的研究结果是一致的，也证明了HOT研究意义重大，所以说HOT-Plendil是JNC8及2013欧洲高血压指南制定降压目标值（140/90mmHg）的重要基石。
CCB为基础的联合治疗在高血压治疗中的地位
钙通道阻滞剂
CCB药物是钙通道阻滞剂，通 过调节细胞内钙离子的浓度， 从而扩张血管，降低血压。
常见的CCB药物
常见的CCB药物有氨氯地平、 硝苯地平、非洛地平等。
口服方便
CCB药物副作用小，且用药方 便，只需口服即可。
联合治疗的概念
联合治疗是指在保证单药物有效性的情况下，同时选用2种或以上不同治疗方 程中不可缺少的一部分。
就医指南
如果您患有高血压，平时应保 持定时就医，听从专业医生的 建议。
临床效果
可以有效地控制血压，降低 住院次数。
该方案降低了患者的心血管 事件发生率。
可以减少肾脏损害的风险， 保护肾脏功能。
总结
高血压是一种常见的疾病，需要及早治疗。 CCB药物是治疗高血压的重要药物之一，联合治疗可以提 高治疗效果，降低药物副作用的风险。
保持健康生活习惯
除了药物治疗，保持健康生活 习惯同样重要。如定期运动、 饮食健康等。
CCB为基础的联合治疗在 高血压治疗中的地位
高血压是一种常见的疾病，它会对身体的多个器官造成损害。 CCB药物是一 种常见的治疗高血压的药物。
高血压概述
高血压指血液在动脉中流动时对血管壁产生的压力过大。 它会对心脏、肾脏、大脑等重要器官造成长 期损害，因此需要及早治疗。
CCB药物的介绍
CCB药物以其口服方便、作用强、副作用小等优点成为治疗高血压的重要药物之一。
1
提高治疗成功率
联合治疗可以增加药物的疗效，促进
副作用小
2
彻底的治疗。
选择不同的药物可以降低药物的副作
用。
3
减少住院次数
联合治疗可以缩短治疗时间，减少住 院次数。
CCB联合治疗的临床应用
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位专家讲座
2级高血压SBP 160-179或DBP 100-109
3级高血压SBP ≥180或DBP ≥110
无
低危
中危
高危
1-2个其它危险原因
中危
中危
很高危
≥3个其它危险原因，或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
将合并糖尿病患者划为很高危人群
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位
第33页
150
100
50
0
100
80
60
40
20
0
1.5
1.0
0.5
g/m2
%
E/A
长期有效CCB改进左室肥厚与ARB类似
CCB降压不影响血清钾浓度
随机双盲活性药品对照研究入选33,357例≥55岁且伴有≥1个其它CHD危险原因高血压患者随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年高血压患者血钾较基线无改变1
收缩压≥160mmHg(%)
收缩压＜130mmHg(%)
低肾素
正常肾素
高肾素
低肾素
正常肾素
高肾素
注:V类药品= CCB和利尿剂 R类药品=β受体阻滞剂和ACEI
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位
第30页
Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地域高血压患者降压药品在降压、靶器官保护、获益方面CCB一样是亚洲高血压人群选择
3级高血压SBP ≥180或DBP ≥110
无
低危
中危
高危
1-2个其它危险原因
中危
中危
很高危
≥3个其它危险原因，或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
将合并糖尿病患者划为很高危人群
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位
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1.5
1.0
0.5
g/m2
%
E/A
长期有效CCB改进左室肥厚与ARB类似
CCB降压不影响血清钾浓度
随机双盲活性药品对照研究入选33,357例≥55岁且伴有≥1个其它CHD危险原因高血压患者随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年高血压患者血钾较基线无改变1
收缩压≥160mmHg(%)
收缩压＜130mmHg(%)
低肾素
正常肾素
高肾素
低肾素
正常肾素
高肾素
注:V类药品= CCB和利尿剂 R类药品=β受体阻滞剂和ACEI
中国高血压指南CCB的基础降压治疗地位
第30页
Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地域高血压患者降压药品在降压、靶器官保护、获益方面CCB一样是亚洲高血压人群选择
CCB为基础的联合治疗在高血压治疗中的地位
*
波依定® 10mg+ 25mg 倍他乐克® BID/低剂量ACEI
*
波依定® 10mg+50mg 倍他乐克® BID/高剂量ACEI
*
第五步
波依定® 10mg+ 50mg 倍他乐克® BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂
*治疗二周目标血压SDP仍大于140 mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg Hansson L,et ncet 1998; 351: 1755-62.
ACCOMPLISH: CCB/ACE-I组血压达标率 显著高于HCTZ/ACEI组
90 80
70 78.5 81.7 随访30个月时： P<0.001
达标率 (%)
60 50 40 37.2 37.9 基线时的 达标率
30 20
10
HCTZ / ACEI N=5733
CCB / ACEI N=5713
ACCOMPLISH: 研究设计
氨氯地平 5 mg + 贝那普利 40 mg
自由增加 氨氯地平 10 mg + 降压药物* 贝那普利 40 mg
随机化
筛选
氨氯地平 5 mg + 贝那普利 20 mg 贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg
贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg
86.97% 78.78% 67.35% 79.19% 74.54%
达标率(%)
60% 40% 20% 0% 0 2
50.97% 50.49% 28.70% 28.63%
66.27%
4
6
8
10
长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位课件PPT
长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位
新版中国高血压防治指南（2010年）
2010年中国高血压防治指南要点
1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压 患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管 疾病发病及死亡的增长态势。
VS
2005版
肌酐>2mg/dl，用袢利尿剂
CCB是多种特殊人群的优先推荐
特殊人群
优选CCB的推荐
老年高血压
我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙 + 通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常 儿童与青少年高血压 + 作为首选的儿科抗高血压药物
7
新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法 Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人 群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应
8
新指南起始治疗方案
钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂以及由这些药物所组成的 低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗 有利于血压达标。
妊娠高血压
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB + ；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的 高血压
高血压伴肾脏疾病
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB + ，尤其长作用的制剂
新版中国高血压防治指南（2010年）
2010年中国高血压防治指南要点
1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压 患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。
2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管 疾病发病及死亡的增长态势。
VS
2005版
肌酐>2mg/dl，用袢利尿剂
CCB是多种特殊人群的优先推荐
特殊人群
优选CCB的推荐
老年高血压
我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙 + 通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常 儿童与青少年高血压 + 作为首选的儿科抗高血压药物
7
新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法 Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人 群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应
8
新指南起始治疗方案
钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂以及由这些药物所组成的 低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗 有利于血压达标。
妊娠高血压
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB + ；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的 高血压
高血压伴肾脏疾病
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB + ，尤其长作用的制剂
2010版中国高血压指南精髓-CCB
根据预防心血管危险因素选用降压药
• 降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用
• 这种获益是与有效药物相比较而言 • 其获益仅适用于某一类高血压患者 • 不同的降压药有不同的心血管保护作用
各种降压药物的适应证之比较
ACE 抑制剂
心衰
血管紧张素受体 拮抗剂
心衰
钙拮抗剂 (二氢吡啶类)
心绞痛
b-阻滞剂
高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖
(%) 70 60 50 40 30 20 10 0 20 3 7 6 5 4 4 3 9
1 1 4
4 2 4 4 13
20
39
54 35
CHD
缺血性卒中
出血性卒中
CVD
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
脑卒中风险随血压上升迅速升高
(1990 to 2008)
(1/100 000)
130%
200 150 100 50 0 城市脑血管 城市心脏病 农村脑血管 农村心脏病
1990 2008
27%
112.3 88.3 66.2
73%
114.3
175.5
126%
116.3
76.4 51.4
不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市 2009中国卫生统计年鉴
• 诊室血压不能代表整体血压状况 • 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨 峰和夜间高血压，评价短时血压变异
• 观察数日、数周甚至数月、数年血压 长期变异情况，评价长时血压变异
2010中国高血压防治指南
诊断四部曲：四个明确
• 明确血压水平-- 高血压是否存在？
经 非 同 日 （ 一 般 间 隔 2 周 ） 三 次 测 量 ， 血 压 ≥ 140 和 / 或 ≥90mmHg，可考虑诊为高血压
从基层版《中国高血压防治指南》看钙拮抗剂的治疗地位和应用
从基层版《中国高血压防治指南》看钙拮抗剂的治疗地位和应用作者：郭静萱来源：《中国社区医师》2010年第19期由卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定的2009年基层版《中国高血压防治指南》于2009年12月发布,这是我国第一部面向城镇社区和乡村卫生服务机构的国家级权威的实用性高血压防治指南。
钙通道阻滞剂(CCB)是临床应用最广泛的一类抗高血压药物。
近年来陆续发布的几项长效CCB临床研究结果,进一步奠定了长效CCB在高血压治疗中的基石地位。
从基层版《中国高血压防治指南》对高血压治疗目标和降压药物的选择的推荐中,都可以看出CCB在基层和社区高血压患者治疗中不可或缺的地位。
高血压治疗的目标:血压达标,减少心脑血管事件基层指南指明了高血压治疗的目标:血压达标,以期最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险。
对于降压治疗的目标血压也有明确的规定:一般高血压降压治疗的目标血压为基于“血压达标,最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险”这一治疗目标,降压治疗应选择有明确的可有效降压并减少心脑血管事件证据的药物。
在常用的降压药物类别中,CCB的降压能力较强。
2009年最新荟萃分析显示,与常用的降压药物包括利尿剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂相比,CCB减少脑卒中发生是最优的。
国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)的结果发现:高危高血压患者采用长效CCB硝苯地平控释片(拜新同)30～60 mg/日治疗4年,血压从治疗前的177/99 mm Hg降至138/82 mm Hg,且单药治疗达标率达73%。
该试验的结果还证实,硝苯地平控释片有效的降压治疗使患者心脑血管事件的发生率降低50%。
降压药物选择——掌握药物的禁忌证和适应证,对患者进行个体化治疗对于降压药物的选择,基层版指南指出:“医生应对每一位患者进行个体化治疗,首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。
CCB在高血压治疗PPT课件
CCB符合中国高血压人群的特点的选择
2010版《中国高血压防治指南》
为什么CCB在指南中具有如此重要地位？
患者的获益来自血压的降低
CCB具有卓越的降压效果
血压的降低带来全面的器官保护
新指南再次强调： 降压是减少事件的最主要原因
不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因
2010中国高血压防治指南
高血压患者往往同时存在多个心血管危险组分 综合防治是必由之路
中国高血压防治指南（2010修订版）
5.5.5综合干预多种危险因素 高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。
儿童与青少年高血压
+
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物
妊娠高血压
+
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的高血压
+
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂
高血压伴肾脏疾病
力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案
2010版《中国高血压防治指南》
我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险
起始联合－得到众多权威指南推荐
2010版《中国高血压防治指南》
为什么CCB在指南中具有如此重要地位？
患者的获益来自血压的降低
CCB具有卓越的降压效果
血压的降低带来全面的器官保护
新指南再次强调： 降压是减少事件的最主要原因
不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因
2010中国高血压防治指南
高血压患者往往同时存在多个心血管危险组分 综合防治是必由之路
中国高血压防治指南（2010修订版）
5.5.5综合干预多种危险因素 高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。
儿童与青少年高血压
+
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物
妊娠高血压
+
必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。
伴稳定性心绞痛的高血压
+
如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂
高血压伴肾脏疾病
力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案
2010版《中国高血压防治指南》
我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险
起始联合－得到众多权威指南推荐
在指南变更过程中CCB的地位不断巩固-PPT精品文档
倾向NCCBs
二氢吡啶类CCB可显著降低全因死亡风险
研究 ID
二氢吡啶类
OR（95%CI）
事件 CCBs
事件 NCCBs
小计 非二氢吡啶类
比较
小计
总体
比较 比较
倾向CCBs
倾向NCCBs
Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151
兼顾心血管获益的长效CCB，指南和循证 支持的最优选择
SYST-EUR
小计(l-squared=0.0%,P=0.775) 比较 P=0.001 0.2 0.5 1 2
0.75(0.49,1.13)
0.72(0.59,0.87) 5
40/2398
51/2297
179/121Hypertension 2009, 27:1136–1151
- 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通
- 患者个人对所患疾病的认知程度
- 医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆
- 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用
- 以往不良的就医经历
- 经济、地理位置、社会文化环境等
- 其他：如工作受影响等因素
不遵医嘱的原因
来自医务人员的原因： - 医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 - 医生对医嘱的指导不充分
在指南变更过程中，CCB的地位不断巩固
CCB与其他降压药比较能显著降低卒中风险
卒中事件
试验数 事件数
利尿剂vs.其他 β阻滞剂vs.其他 ACEI vs.其他 ARB vs.其他 CCB vs.其他 15 13 17 7 25 2255 2019 2951 1643 4981
相对风险 （95%CI）
长效CCB在预防卒中方面优于ACEI与ARB
从最新高血压指南看CCB治疗地位
±
2010版《中国高血压防治指南》
无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择
单药治疗 确诊高血压 联合治疗
血压≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）
对象
血压<160/100mmHg 低危患者
第一步
C F
A C+A
D A+D
B C+B
C+D
第二步
C+D+A
C+A+BCBiblioteka A+α**
Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:849–57.
单纯 收缩期高血压
冠心病合并ISH： 拜新同显著减少事件发生
拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB
顽固性 心绞痛 冠脉造影 致残性卒中 心血管事件 死亡和操作 新发心衰 一级主要终点
• 我国高血压人群特点
– 饮食方式差异：总体高盐低钾
– 流行病学差异：脑卒中发病率和死亡率居高不下
我国高血压患者多为盐敏感型
血压随盐摄入量增加显著升高
我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%
盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压有3mmHg的下降， 盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少) ＊正常 钠摄入量 盐抵抗 盐敏感
162 155 148 143 154 153 145 144 139 132 128 138 137 144 140 145 143 134 143
145
140 134
Journal of Hypertension.2009;27:2121–2158
肺动脉高压
肺動脈高壓的治療：進階篇台大醫院胸腔外科主治醫師徐紹勛(壹)、鈣離子阻斷劑(Calcium channel blocker, 簡稱CCB) 現行使用於治療PAH之CCB藥物有以下幾種：Nifedipine (Procardia, Adalat), Amlodipine besylate (Norvasc), Diltiazem hydrochloride (Cardizem, cartia XT)。
若是在做心導管時，醫師判斷您對CCB藥物的治療有效，那CCB 將會是最簡單也較無副作用的治療藥物，它的藥理機轉主要是使鈣離子進入動脈血管平滑肌細胞內的流速變慢，缺乏鈣離子輔助的平滑肌細胞收縮能力受阻，因此可以讓血管保持在擴張的狀況，達到舒張動脈血管、降低動脈壓的效果。
CCB一開始是用於全身性的高血壓，我們藉用它擴張動脈血管的效果，轉而治療肺動脈高壓的病患，在約10%到15%病人身上，可看到使用CCB後，肺動脈壓力下降，肺血管阻力降低，肺高壓症狀減緩，有時心輸出量也可以增加。
Dr. Sitbon 認為使用CCB後，平均肺動脈壓及肺血管阻力均須下降20%以上，對PAH病患的長期存活率才有助益。
對於次發性PAH病患而言，服用CCB的效果遠不如原發性肺高壓病患。
CCB的副作用有全身性低血壓、肺水腫、右心衰竭甚或死亡。
事實上當肺高壓病患的病情太嚴重時，例如心臟超音波看到左心室變小或是心室中隔已被推擠至另一側，右心房壓力大於15mmHg，心輸出量每分鐘小於2公升時，使用CCB效果就十分有限，應儘早使用專門治療肺高壓的藥物治療，才能避免病情急速惡化。
治療肺高壓時，CCB的藥物劑量相對較治療全身性高壓的劑量為高，如Procardia每天120mg或是Norvas每天10-30mg，服用大劑量之CCB 常會引起一些副作用，包括下肢、足踝及雙腳水腫，有時同時投予一些利尿劑可以適度減緩這些副作用。
若是對CCB的反應良好，多數PAH病患在服用CCB一段時間後，生活品質可獲得顯著改善，NYHA 功能分期也可達到第一或第二期。
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偱证引导的指南变迁
ENCORE 血管内皮保护
CCB研究 JMIC-B 冠心病人群获益 为指南的修订提供循证基础
ACTION 冠心病人群获益 NICE-combi 保护肾功能， 减少蛋白尿
ADVANCE-combi 优化的联合方案
国际降压治疗指南的变迁
JNC 1 – 7
1977 2003
ESC/ESH
第一部分
CCB在高血压治疗指南中的 地位变迁
影响药物治疗地位的决定因素
禁忌症
循证医学 不良反应 治疗 持续性 证据
效益/费用
STONE 安全与有效性
INSIGHT 高血压人群获益 PRESERVE 逆转左室肥厚 J-MIND 减缓糖尿病肾病进展 TALENT 优化的降压方案 i-TECHO 晨峰血压控制
NICE/BHS (2006) 降压药物推荐
年龄 (<55岁) 年龄 (>55岁) 或黑人
Step 1
A
C or D
年龄超过 55岁，或对于黑人高血压患者： Step 2 A C or D + 起始降压治疗的首选药物为二氢吡啶类CCB； + + A C D Step 3 噻嗪类利尿剂为备选治疗方案
以小剂量利尿剂为初始/联合治疗的基础
对于多数患者，可使用小剂量利尿剂 作为一线治疗药物。 对于部分需要较大幅度降压的患者， 可使用以利尿剂为基础的联合治疗。
Journal of hypertension 2003, 21: 1983-1992
心血管病预防指南(WHO/ISH,2007)
降压药物的选择
CCB被多个国际指南推荐为 起始/联合降压治疗的一线药物
JNC 7
Calcium Channel Blocker
ESC/ESH 2007 NICE/BHS 2006 WHO/HIS 2007 JSH 2009
2003
2007
BHS
2001
2006
WHO/ISH JSH
2003
2007
2000
2004
2009
JNC指南推荐的降压治疗起始药物
指南制定
JNC 1
年份
1977
推荐药物
噻嗪类利尿剂
JNC 2
JNC 3 JNC 4 JNC 5 JNC 6 JNC 7 JNC 8
1980
1984 1988 1993 1997 2003 2009?
Step 4 顽固性 HT 加用: - 阻滞剂 or 螺内酯 or 其它降压药物 B: β-阻滞剂 C: CCB D: 利尿剂 (噻嗪类)
A: ACEI or ARB
* 与其它联合治疗方案相比，β阻滞剂与利尿剂联合治疗方案多用于糖尿病患者
心血管病预防指南(WHO/ISH,2003)
降压药物的选择
原药物加量 更换强效降压药物 联合降压治疗
降压达标 130/80mmHg
* α阻断剂：缺乏大规模临床试验证据
Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006)
ACEI CCB ARB -阻滞剂
JNC-7 CCB的地位提升
用于起动和持续治疗的降压药物推荐 (ESC/ESH, 2007)
利尿剂 钙拮抗剂 β-阻滞剂
ARB
ACEI
2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少，组合更加优化
ESH-ESC Guidelinesห้องสมุดไป่ตู้2003
钙通道阻滞剂
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006)
为什么CCB在日本成为使用最多的降压药物
CCB提升为初始/联合治疗的基础药物之一
选择低剂量利尿剂、血管紧张素转 换酶抑制剂或钙拮抗剂作为降压治 疗的初始治疗药物。 β-阻滞剂在强适应症时可作为一线 治疗药物使用。 限制使用血管紧张素受体拮抗剂。
日本指南推荐的起始降压治 疗的变迁 2004/2009年 2000年
高血压患者风险评估 高血压患者风险评估 低危患者
ESH-ESC Guidelines 2007
钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 ARB
ACE抑制剂
ARB
利尿剂
α受体阻滞剂 β受体阻滞剂
利尿剂
α受体阻滞剂 β受体阻滞剂
Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.
European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
生活方式干预3个月 BP>140/90mmHg
1
低危患者
生活方式干预6个月 BP>140/90mmHg
中危患者
生活方式干预3个月 BP>140/90mmHg
中危患者
生活方式干预1个月 BP>140/90mmHg
根据风险评估结果，起始降压药物治疗 2
CCB ARB ACEI
利尿剂
β阻断剂
α阻断剂*
血压控制不理想，强化降压药物治疗 3
• 与其它药物相比，CCB降压能力最佳 • CCB能够有效降低卒中风险（日本卒中发生率高于心梗） • 在日本，CCB的不良反应报道非常少 • 在日本，CCB的价格仅在利尿剂之上，CCB的性价比高于 ARB，ACEI与β阻滞剂
Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension (JSH 2004) Hypertens Res Vol.29 Suppl (2006)
2004 日本高血压指南推荐的联合降压方案
① CCB和血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂(ARB) ② CCB和ACE抑制剂
钙通道阻滞剂
③ 二氢吡啶类CCB和β受体 阻断剂
④ CCB和利尿剂 ⑤ ACE抑制剂和利尿剂
ARB
ACEI
利尿剂
⑥ 利尿剂和β受体阻断剂
⑦ β受体阻断剂和α受体阻断 剂 ⑧ ARB和利尿剂
利尿剂
噻嗪类利尿剂或β阻滞剂 噻嗪类利尿剂 或 β阻滞剂 或 CCB 或 ACEI 利尿剂或β阻滞剂 利尿剂或β阻滞剂 噻嗪类利尿剂，单药治疗或与ACEI、 ARB、 β阻滞剂或 CCB 联合治疗 CCB的治疗地位？
从JNC-6(1997)到JNC-7(2003) 降压药物的地位演变
利尿剂 β-阻滞剂