心力衰竭合并心房颤动的CRT研究进展
最新：心力衰竭临床进展(全文)
最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。
同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。
本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。
一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。
（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。
实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。
这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。
（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。
据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。
合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。
与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。
与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。
心力衰竭的CRT治疗
6
部分患者心衰药物治疗效果不好
原因? 原因之一-心脏不同步
7
室间不同步: 左室-右室
心脏机械收缩失同步
房室不同步: 左房-左室 心室内不同步: 室间隔 - 游离壁
8
心脏不同步的表现1—完全性 束支传导阻滞
9
心脏失同步恶化血流动力学
心室舒张充盈时间缩短 +
心室收缩不充分 +
显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量
心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功 能改善带来的益处
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CRT治疗指南解读
欧美不断对CRT治疗心衰的指南进行修订，现已将其 列为I类适应证
我国电生理与起搏学会也起草并公布了CRT治疗指南
20Байду номын сангаас
严重收缩性心力衰竭患者 心脏再同步化治疗的建议
2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC/AHA/HRS
Right Ventricular Lead
16
CRT治疗的循证医学
CRT改善症状
CRT降低死亡率
Cumulative Patients
4,000 3,000 2,000 1,000
0
MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC AF
CARE HF MIRACLE ICD II
MUSTIC SR PATH CHF
49%
24%
QRS < 120 ms
QRS > 120 ms
N=669
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心力衰竭的心脏再同步治疗含义和机制
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Cardiac Resynchronizating Therapy---CRT
为心脏病领域近年来最令人瞩目的进展
2023射血分数保留心力衰竭合并心房颤动临床研究进展(全文)
2023射血给戳保留心力衰竭合并心房颤动临床研究避展（全文）心房颤动（AF）经常合并心力衰竭（HF），两者可以通过不同的机制相E引起或加剧，包捂心脏重塑和心率相关的左心室功能不全［1-3）。
房颤在射血分数保持的心力衰竭（HFpEF，定义为左心室射血分数［LVEF]）三50%）患病率约为40-60%[4-5］。
AF和HFpEF可能表现出相似的症状，由于真相E关系影响超声心动图和利制肤的测试结果，HFpEF的诊断可能存在不确定性［2］。
与窦性心律患者相比，患萄房颤的心力衰竭患者预后较差，重要的是，HFpEF患者的房颤风险通常高于射血分数降低的心力衰竭患者（HFrEF定义为LVEF三40%)4］。
该文将讨论HFpEF合并房颤患者的自然史以及临床治疗几个不同方面的新进展。
1、房颤模式如何影响HFpEF的预后在未选择的房颤患者中，与阵发性房颤患者相比，永久性房颤患者更可能年龄更大，旦出现心力衰竭［6］。
相比之下，阵发性房颤患者的冠状动脉疾病患病率可能更高［7］。
持续性和永久性房颤患者的死亡、中凤和心力衰竭恶化率通常高于阵发性房颤患者［6］。
从阵发性房颤发展为持续性／永久性房颤也与不良心血管事件、佳院和死亡相关［1］。
当房颤合并心力衰竭肘，情况再点不同。
尽管与非阵发性房颤相比，阵发性房颤通常以较低的心房结构重塑或较不严重的心房心肌病为惭正，但心力衰竭和阵发性房颤患者可能真高较高的心力衰竭佳院风险［7］。
最近在HFpEF患者中也高报道［8］。
为什么阵发性房颤（与非永久性房颤）与较高风险相关尚不清楚。
阵发性房颤发作可能反映了心力衰竭不稳定（例如心房压力升高同时触发房颤发作和失代偿导致入院），或者在正常窦性心律的房颤导致心室率交替快速的情况下，心律的急性变化本身会加重心力衰竭。
这对于HF pEF 患者来说尤真如此，因为HFpEF在急性血流动力学变化时窑易失代偿。
2、HFpEF患者和既往射血分数降低史：是否为房颤和快速性心肌病？HFpEF患者中一个高趣的亚组是既往南HFr E F和LVEF病史的患者三40%。
CRT临床应用进展
小结
2012版心衰治疗指南更强调循证医学证据的支持，具体 内容以相关试验实际入选标准为准，并根据QRS形态和宽 度进行分层处理，充分体现了循证原则。对于证据不确切 的人群，相应推荐级别及证据等级都有所降低，有助于降 低CRT无反应率，增加CRT治疗效价比。
又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力 衰竭
双心室起博的病理基础：
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先 起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调.
导致心脏工作效率下降:心输出量下降,二尖瓣关闭不 全等.
心脏电机械不同步
房间 房室
室内
左-右心室
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
Right Ventricular Lead
CRT
改善左右心室 同步性
改善房室 同步性
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
改善左心室内 同步性
CRT的适应证发展历程
下列患者应予CRT治疗，优选CRT-D治疗，包括最佳药物治疗基础上 NYHA III-IV级： 窦性节律、QRS≥130ms、LBBB图形、EF≤30％、预期生存>1年 （I类推荐，A级证据）； 窦性心律、QRS≥150ms（不论QRS形态）、EF≤30％、预期生存 >1年（IIa类推荐，A级证据）。
新版指南对心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）相关内容进行了修 订，新指南的更新基础是2007年以来公布的几项最新临床研究结果， 如MADIT-CRT和REVERSE等研究
更新一
对中重度心衰患者，也就是NYHA 分级III-IV级的心衰患者，CRT-P/D治 疗获益证据确凿。（COMPANION和CARE-HF研究）
心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的作用机制及相关适应证有哪些？
心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的作用机制及相关适应证有哪些？CRT作用机制：协调左、右心室间及左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF；调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈；同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣反流；长期可逆转左室重构；降低神经激素水平和改善心率变异性。
（1）2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT适应证做出总结：①症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，LBBBQRS 形态，最优化药物治疗（OMT）下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（I/A）。
②症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF ≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（Ⅱa/B）。
③症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/B）。
④症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（Ⅱb/B）。
⑤HFrEF患者无论NYHA分级如何，如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。
包括AF患者（I/A）。
⑥对于OMT下LVEF≤35％，NYHAⅢ～IV级，AF，QRS≥130毫秒的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（ⅡalB）。
⑦HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。
这条不适用于稳定型HF患者（Ⅱb/B）。
⑧QRS＜130毫秒的患者禁忌CRT（Ⅲ/A）。
（2）起搏模式的选择：①CRT的目标是尽可能达到100％双心室起搏，生存率获益和住院时间下降及双心室起搏的百分比增加强相关（Ⅱa/B）。
CRT临床应用进展
CRT临床应用进展CRT（心室重同步化治疗）是一种针对心脏功能障碍的治疗方法，旨在通过同步化心脏收缩来提高心脏功能和生活质量。
近年来，CRT在心脏病领域取得了显著的进展，本文将重点介绍CRT的临床应用进展。
首先，CRT在心力衰竭治疗中的应用已经得到了广泛认可和应用。
心力衰竭是一种严重的心脏病，严重影响患者的生活质量和预后。
CRT通过在心室中植入起搏器，可以同步化心室收缩，改善心室异步性收缩，增加心室射血分数，减少房室之间的时间差异，提高心脏功能。
研究显示，在心力衰竭患者中应用CRT可以明显改善心脏功能、减少住院次数和心脏病死亡率，提高患者的生活质量。
其次，CRT在心律失常治疗中的应用也越来越广泛。
心律失常是心脏电活动发生异常的一种情况，可以导致心脏骤停等严重后果。
CRT可以在心脏中植入起搏器，通过电刺激来同步心室收缩，解决心脏电活动不同步的问题。
研究发现，在一些特定的心律失常患者中应用CRT可以减少心室性心律失常的发生率，改善心脏电活动的同步性，降低发生心脏骤停的风险。
另外，CRT还被应用于心脏重构治疗中，取得了一定的成效。
心脏重构是指心脏在心肌梗死等病变后发生的结构和功能改变，可以导致心脏功能障碍和心力衰竭。
CRT可以通过同步化心室收缩，改善心肌梗死区域的心肌功能，减少心脏重构的发生，提高心脏功能。
研究显示，在心肌梗死后应用CRT可以改善心脏功能和预后，减少心肌梗死区域的扩张，降低心脏重构的发生率。
最后，CRT在心脏瓣膜病治疗中也有一定的应用前景。
心脏瓣膜病是一种心脏结构异常引起的心脏病，可以导致心功能不全和心脏重构。
CRT可以通过改善心室异步性收缩，提高心室射血功能，减少心脏重构的发生。
研究表明，在心脏瓣膜病患者中应用CRT可以明显改善心脏功能和预后，减少心脏瓣膜病的复杂性手术风险。
总结而言，CRT在心脏病治疗中的临床应用已经取得了显著的进展。
它在心力衰竭治疗、心律失常治疗、心脏重构治疗和心脏瓣膜病治疗中都有广泛的应用前景。
心力衰竭治疗新进展(完整版)
心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。
关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。
随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。
EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。
该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。
该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。
随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。
不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。
CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。
该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。
这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。
研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。
同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。
DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。
该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。
在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。
心衰伴房颤患者的治疗—房室结消融+起搏器植入
Sutherland等的一项研究中，比较CRT对 房颤与窦性心律患者的作用，入选的房颤患 者中双室起搏均大于90％。在接受CRT的心 功能Ⅲ级的患者中房颤（n=31）与窦性心 律（n=91）患者相比，临床改善率相似， 分别为87％与83％；但窦律患者CRT后EF 明显提高，而房颤患者的EF仅轻度提高。因 此，心功能Ⅲ级合并心动过缓的患者可能从 CRT中获益。
但即或结果有利于房颤消融，也不能说明在 QRS波增宽的左室功能不全患者中消融优于 CRT。
PACE,2009;32:987
起搏控制室率的优势
房室结消融去除了房颤快室率的影响 生理性起搏是控制室率较理想状态 房室结消融的成功率高>95% 恢复窦性心律是一种理想状态的初创时期
房室结消融加心脏起搏治疗心房颤动可能给 患者带来的益处：①生活质量提高；②减少 或不需服用抗心律失常药物；③减轻临床症 状；④控制心室率；⑤使心律规则，改善心 功能。
在房颤患者中，尽管联合药物治疗，仍有相当一部分病 人心室反应比较快。因此在这部分患者中，CRT植入后 双室起搏在总心率中所占的比例将影响CRT的效果。只 有当患者大部分时间处在双室起搏状态下时才能真正实 现心脏再同步。
有研究证实，在既往进行房室结消融植入右室起搏的慢 性房颤的心衰患者中，将原有起搏器升级为双心室起搏， 可以改善患者的心脏功能，缩小左室内径，提高射血分 数
结论2
在“律”的治疗有缺陷，“率”的治疗更现 实的前提下，房室结消融+起搏器植T是起搏治疗的重要组成和发展方向
具有CRT适应症的心衰病人进行CRT干预将 有效改善心功能，避免和防止房颤的发生发 展
Molhoek等比较房颤（n=30）及窦性心律 （n=30）心衰患者的CRT反应，在6个月随访时， 房颤患者的心功能、6分钟步行距离、生活质量、 左室内径及射血分数均获改善。
心房颤动合并心力衰竭的研究进展
心房颤动合并心力衰竭的研究进展李甜甜1,邓俊萍2摘要 综述心房颤动合并心力衰竭的研究进展㊂心房颤动和心力衰竭是两种常见的心血管疾病,心房颤动和心力衰竭互为因果,常共存,并且共存比单独存在任何一种都具有更大的死亡风险㊂心力衰竭和心房颤动的患病率逐年增加,两者常有共同的危险因素㊂在心房颤动病人中,促进心力衰竭发展的主要机制包括心房收缩功能丧失㊁心室节律不规则㊁持续性心动过速㊁神经内分泌激活和心肌结构改变㊂心房颤动合并心力衰竭的治疗策略有其特殊性㊂关键词 心房颤动;心力衰竭;病理生理学;机制;治疗d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.19.016 心房颤动是成年人中最常见的心律失常,心房颤动的发病率随着年龄的增长而增加,并且心房颤动的患病率预计会随着人口的增长而增加[1]㊂心房颤动的主要危害是增加血栓栓塞的危险,导致脑卒中,诱发和加重心力衰竭等疾病[2]㊂近年来,随着口服抗凝剂的治疗进展,脑卒中的风险和发病率下降,但心力衰竭的风险和发病率并没有下降[3]㊂一项纳入18113名病人的长期抗凝治疗试验显示,1371例死亡,心源性猝死和进行性心力衰竭死亡占所有死亡人数的37.4%,而与脑卒中和出血相关的死亡占总死亡率的9.8%,且心脏死亡的两个最强的独立预测因子是心力衰竭和既往心肌梗死[4]㊂ 研究表明,有心房颤动的心力衰竭发病率比无心房颤动的病人高2~5倍,>33.3%的新发心房颤动病人患心力衰竭,>50%的新发心力衰竭病人患心房颤动[2]㊂关于心力衰竭的分型,心房颤动病人射血分数保留的心力衰竭(HFpEF )的发病率高于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF ),而心房颤动合并HFrEF 比心房颤动合并HFpEF 具有更高的死亡风险[5]㊂ 心房颤动和心力衰竭互为因果㊂心房颤动时,心房激动不能以正常的节律传导至心室,心室充盈异常,舒张功能受损,最终引起心房颤动性心肌病,诱发心力衰竭[6]㊂心力衰竭时,急性和慢性左心房压力升高,增加的心房压力和心房扩张促进瘢痕形成和纤维化,最终导致传导异常,诱发心房颤动[7]㊂在Framingham 队列研究中,1470名参与者中有382人患有心房颤动和心力衰竭,38%先发生心房颤动,41%先发生心力衰作者单位 1.山西医科大学附属临汾医院(山西临汾041000);2.山西医科大学第七临床医学院(山西临汾041000)通讯作者 邓俊萍,E -mail :***********************引用信息 李甜甜,邓俊萍.心房颤动合并心力衰竭的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(19):3567-3570.竭,21%在同一天同时确诊;之前诊断为心房颤动的病人每年诊断为心力衰竭的比率为3.3%,之前诊断为心力衰竭的病人每年诊断为心房颤动的比率为5.4%[8]㊂一个对9项研究的荟萃分析表明,心房颤动病人患心力衰竭的风险增加了近5倍[9]㊂Framingham 研究表明,在心房颤动病人中,心力衰竭的死亡率增加近三倍[8]㊂心力衰竭是心房颤动病人中最常见的心血管事件,其发病率是脑卒中的近两倍[10]㊂心房颤动和心力衰竭常常共存,并且共存比单独存在具有更大的死亡风险[8,11]㊂心房颤动与心力衰竭常有共同的危险因素,包括遗传易感性㊁年龄㊁高血压㊁瓣膜疾病㊁冠状动脉疾病㊁缺血性和非缺血性心肌病㊁糖尿病㊁甲状腺功能障碍㊁肥胖㊁炎症㊁酗酒㊁吸烟和睡眠呼吸暂停综合征等,这些因素促进心脏的电重构和结构重构㊁神经内分泌的激活㊁心房颤动和心力衰竭的互相转化[12]㊂1 心房颤动致心力衰竭机制在心房颤动病人中,促进心力衰竭发展的主要机制包括心房收缩功能丧失㊁心室节律不规则㊁持续性心动过速㊁神经内分泌激活和心肌结构改变㊂被广泛接受的理论是心动过速诱发的心肌病,在动物模型中,左室功能受损的病理生理机制包括血流动力学改变㊁结构改变㊁细胞水平和神经激素的改变;另一种理论是房室环重构㊁心房环和心室环的结构改变导致二尖瓣和三尖瓣返流,并可能导致心力衰竭的进展性恶化[13]㊂心房颤动相关的心力衰竭可分为两型,1型是心房颤动或心律失常引起的心力衰竭,随着窦性心律的恢复而恢复正常;2型是心房颤动或心律失常介导的心力衰竭,仅随着窦性心律的恢复而部分恢复[14]㊂1.1 心动过速快速心室起搏可以在数周内诱发心力衰竭[15]㊂在动物模型中,快速心室起搏导致严重的双心室收缩功能障碍,左心室和右心室充盈压增加,心排血量减少,全身血管阻力增加,左室扩张和收缩储备减少[6]㊂恢复窦性心律后1~2周,左心室功能的恶化是可逆的,心动过速时的心率和持续时间是左室收缩功能障碍发生的时间㊁过程和严重程度的关键因素;无论房室起搏还是快速心室起搏都存在这种心动过速的影响[16]㊂快速心室起搏通过心率及心室同步性影响并导致收缩功能障碍[14]㊂在一项心律失常性心肌病(AIC)的研究中,心内膜心肌活检显示巨噬细胞介导的炎症反应,包括主要组织相容性复合体Ⅱ类分子表达增强㊁CD68+巨噬细胞浸润㊁CD3+T细胞缺失或降低[17]㊂心动过速介导的心肌病病人的血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性频率高于心动过速㊁左室射血分数(LVEF)正常病人和健康对照组[18]㊂1.2心室率不规则心室率不规则可影响血流动力学效应,导致左室功能障碍[19]㊂Clark等[20]对16例心房颤动病人进行房室结(AVN)消融术后的研究显示,在等效平均心室周期长度(587ms)下,不规则起搏与常规起搏相比,心排血量明显减少,肺毛细血管楔压和右心房压在不规则起搏时显著升高㊂1.3心房收缩功能丧失心房收缩占左室每搏量的20%~25%,心房颤动病人心房失去有效收缩[19]㊂Benchimol等[21]对21例完全传导阻滞病人以固定和可变的心室速率描述心房收缩期对血流动力学的贡献结果显示,心室速率为20~ 125次/min,而心房收缩的最大有益作用在51~80次/min,房室同步性丧失,影响舒张期充盈,恶化舒张功能,导致左侧压力增加和心力衰竭症状的发生㊂1.4神经体液激活和心肌结构改变心房颤动伴随的心动过速㊁心室率不规则和心房收缩功能丧失导致的心输出量减少可能导致神经体液激活,包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和肾上腺素能系统,血管紧张素和醛固酮水平增加会导致血管收缩㊁液体潴留和血压升高,当RAAS激素在较长时间内升高时,会导致结构变化,包括心肌细胞肥大㊁凋亡㊁心房壁和心室壁的不良结构重塑,导致左室收缩和舒张功能障碍的发展[22]㊂此外,在心房颤动期间,交感神经兴奋性增加导致心肌收缩力和心率增加,以维持足够的心输出量,虽然可短期受益,但从长期来看,可能会引起心力衰竭的发展和恶化[19]㊂2心房颤动合并心力衰竭的治疗早期关注病人出现的心力衰竭症状,对心力衰竭的原因进行判断,从而选择相应的治疗方法至关重要㊂对于心力衰竭,可通过观察病人是否对利尿剂㊁室率控制㊁节律控制敏感来判断病因㊂伴随疾病的治疗可能会使心力衰竭占优势的病人受益,而心房颤动占优势的病人将从抗心律失常治疗中受益[23]㊂根据CHA2DS2-VASc评分,大部分心房颤动合并心力衰竭病人都需要抗凝治疗㊂抗凝药物包括维生素K拮抗剂(华法林)㊁直接口服抗凝药物(达比加群㊁利伐沙班和阿哌沙班)㊂华法林是一种传统的口服抗凝药物,在服药期间需要定期监测凝血功能,易受食物和药物相互作用的影响㊂一项依据倾向评分匹配和Cox模型探索心房颤动伴心力衰竭病人抗凝治疗效果的研究报告显示,使用直接口服抗凝剂(达比加群㊁利伐沙班和阿哌沙班)的病人比使用华法林的病人发生主要不良心脏事件的概率低;使用阿哌沙班和利伐沙班的病人脑卒中或全身栓塞率低于使用华法林者,使用阿哌沙班者的大出血概率低于使用华法林和其他直接口服抗凝药物者;与利伐沙班相比,使用达比加群者患脑卒中或全身栓塞的概率更高㊁患大出血率的概率更低[24]㊂研究表明,口服华法林抗凝病人的依从性低于口服新型抗凝药物病人的依从性且出血及血栓栓塞发生率也高于新型口服抗凝药物者,新型口服抗凝药物在用药依从性及疗效方面具有明显优势,临床应用更安全㊁有效㊁方便[25]㊂抗心律失常药物的治疗对于心房颤动伴有心力衰竭病人具有挑战性,密切监测心功能,选择合适的抗心律失常药物尤为重要㊂心房颤动合并心力衰竭的心室率控制按心力衰竭的分型不同而选择的治疗方案也不同㊂射血分数降低型心力衰竭病人应服用β受体阻滞剂或地高辛;非二氢吡啶钙通道阻滞剂,如维拉帕米和地尔硫卓在射血分数降低型和失代偿期心力衰竭中应避免使用,因其不仅不能改善这些病人的预后,反而由于负性肌力作用可能使其恶化,影响心脏的功能;对于射血分数保留型心力衰竭,非二氢吡啶钙通道阻滞剂仍然是可行的治疗选择[12]㊂节律控制可以通过药物治疗或导管消融来实现,也可以通过电复律来恢复窦性心律㊂早期节律控制优于室率控制,可以降低脑卒中及心力衰竭等心血管事件的发生㊂心房颤动合并心力衰竭病人抗心律失常的药物治疗一直局限于胺碘酮和多非利特[26]㊂IC类抗心律失常药物在心房颤动病人中被广泛使用,但对于心房颤动合并心力衰竭是其禁忌证,因其可增加病人的死亡率[12]㊂胺碘酮是临床上使用较广泛的抗心律失常药物之一,对心律失常的治疗具有良好效果,但副作用较多,包括肺毒性㊁甲状腺毒性㊁胃肠道和肝毒性㊁眼部损害㊁心脏不良反应㊁神经系统损害等[27]㊂决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物,有多通道抑制作用,对钠㊁钾㊁钙离子通道和β受体等均有抑制作用㊂DIONYSOS试验对比了胺碘酮和决奈达隆治疗持续性心房颤动病人的有效性和安全性,结果显示,两组主要安全终点事件发病率无差异,其中决奈达隆组甲状腺㊁神经㊁皮肤和眼部事件更少[27]㊂决奈达隆可以预防或减少心房颤动复发,降低非永久性心房颤动病人的再住院风险,但可增加永久性心房颤动病人和重症心力衰竭病人的死亡率[28]㊂2020年欧洲心房颤动指南推荐将决奈达隆用于LVEF正常或轻度受损(但稳定)㊁射血分数保留的心力衰竭㊁缺血性心脏病或瓣膜性心脏病的治疗[29]㊂目前,尚缺少决奈达隆针对射血分数保留的心力衰竭病人的前瞻性随机研究的证据㊂研究表明,导管消融降低阵发性和持续性心房颤动复发率的效果均优于抗心律失常药物[29]㊂一项汇总了18项随机对照研究的荟萃分析显示,导管消融较抗心律失常药物可减少58%的房性心律失常复发[30]㊂2020年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心房颤动指南建议在消融后至少2个月继续口服华法林或直接口服抗凝药物进行抗凝,对于心室率难以控制的难治性心房颤动病人,房室结消融后植入永久起搏器是公认的缓解症状和改善预后的治疗方法[31]㊂关于心血管疾病的炎症假说一直存在争议㊂研究显示,炎症生物标志物(超敏C反应蛋白㊁白细胞介素6)与心力衰竭住院率和其他不良后果密切相关,而针对炎症途径的治疗是否能改善心房颤动病人的预后需要在随机临床试验中进行评估[32]㊂心房颤动病人的生活方式干预㊁危险因素和伴发病的管理有助于降低心房颤动的复发及并发症的发生风险㊂在日常生活中,低盐低脂饮食㊁规律的运动㊁戒酒和戒烟对于心房颤动的预防尤其重要㊂但减肥和保持体重减轻难以维持,胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物和钠-葡萄糖共转运体2(SGLT2)抑制剂等化合物有可行干预措施的前景,值得进一步探究[33]㊂生活方式的干预,配合早期的节律控制,可以减少心房颤动的并发症的发生㊂合并高血压的心房颤动病人应控制血压,使血压达标,以降低心房颤动复发㊁脑卒中及出血的发生风险,同时,人工智能(AI)可以在心房颤动合并心力衰竭病人的治疗中发挥重要作用,对心律失常的早期识别㊁危险分层和药物的改进治疗是人工智能研究的主要方向[34]㊂3小结综上所述,心房颤动病人合并心力衰竭在流行病学㊁病理生理学㊁致病机制和治疗方面取得了重大进展㊂然而,仍存在许多未探索的领域及未能解决的问题㊂尽管导管消融可改善心房颤动合并心力衰竭病人的预后,但导管消融的最佳时机㊁受益人群㊁持续性心房颤动合并心力衰竭采取的治疗方案等问题仍需进一步研究㊂参考文献:[1]邓丹丹,朱蓓,侯莉.心房颤动的流行病学及预防措施[J].中国临床保健杂志,2021,24(6):737-741.[2]TANIGUCHI 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提高心脏再同步化治疗反应性进展
通信作者：孙磊，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｅｙｉｎｘｉｎ＠１６３．ｃｏｍ提高心脏再同步化治疗反应性进展万小倩１，２ 孙磊１ 顾翔１（１．苏北人民医院，江苏扬州２２５００１；２．大连医科大学研究生院，辽宁大连１１６０４４）【摘要】心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）的出现，极大地缓解了一部分心力衰竭患者的症状，但是，并非所有进行ＣＲＴ的患者都能有良好的反应性。
患者的选择、植入部位及器械的选择、设备程控和随访等因素均可影响ＣＲＴ反应性。
因此现综述可能提高ＣＲＴ反应性的相关因素。
【关键词】心力衰竭；心脏再同步化治疗；心电图；左束支区域起搏【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０６ ００２ＩｍｐｒｏｖｅｔｈｅＲｅｓｐｏｎｓｅｏｆＣａｒｄｉａｃＲｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙＷＡＮＸｉａｏｑｉａｎ１，２，ＳＵＮＬｅｉ１，ＧＵＸｉａｎｇ１（１．ＮｏｒｔｈｅｒｎＪｉａｎｇｓｕＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｙａｎｇｚｈｏｕ２２５００１，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ；２．ＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ１１６０４４，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＴ）ｈａｓｇｒｅａｔｌｙａｌｌｅｖｉａｔｅｄｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｂｕｔｎｏｔａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＲＴｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｃａｎｈａｖｅａｇｏｏｄｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｆａｃｔｏｒｓｓｕｃｈａｓｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓｉｔｅａｎｄｄｅｖｉｃｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ｅｑｕｉｐｍｅｎｔｐｒｏｇｒａｍｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｆｏｌｌｏｗ ｕｐｃａｎａｆｆｅｃｔＣＲＴｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｆａｃｔｏｒｓｔｈａｔｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｒｅａｃｔｉｖｉｔｙａｆｔｅｒＣＲＴ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ；Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ；Ｌｅｆｔｂｕｎｄｌｅｂｒａｎｃｈａｒｅａｐａｃｉｎｇ 心脏再同步化治疗（ｃａｒｄｉａｃｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）在２０世纪９０年代初首次被Ｈｏｃｈｌｅｉｔｎｅｒ引入作为一种可能改善心功能的临床方法，其不仅协调射血分数降低的心力衰竭患者左心室节段壁的收缩，还改善了左心室充盈功能，逆转了左心室重塑，并减少了二尖瓣反流量。
CRT手术治疗心力衰竭
POEM 手术治疗贲门失弛缓彭阿婆从三十多岁起，饭后总感觉食物堵在胸口，疾病逐渐加重，起先只是吃饭的时候有点难受，慢慢地就只能喝粥了，碰上劳累或感冒时病情更加严重，一吃就吐，去门诊部挂点盐水可以略为缓解，又能喝粥。
以前，家人以为是胃炎，没太在意。
今年病情加重，一点都吃不下了，到医院看病被诊断为“贲门失弛缓症”。
贲门失弛缓症是一种食管下端括约肌梗阻导致进食困难的疾病，传统药物治疗、内镜下扩张或支架置入等方法难以有效地解除梗阻，疗效不确定、复发率较高。
而外科手术虽然疗效确切，但手术创伤大、恢复慢、住院时间长，手术费用也较高，患者和家属难以接受。
患者来到浙江省人民医院就诊，消化内科黄志刚主任医师在详细审阅了患者的病史，评估患者病情后，决定为患者实施经口内镜下环形肌离断术（POEM ）手术，在患者的食管黏膜下建立“隧道”，内镜直视下离断食管下段环形肌和部分贲门口肌肉，再用金属夹缝合食管“隧道”入口，达到治疗贲门失弛缓的目的。
与传统外科手术治疗方法相比，POEM 手术治疗贲门失弛缓症具有手术时间短、创伤小、无疤痕、恢复快、疗效确切的特点。
经过充分沟通，彭阿婆和家属同意做POEM 手术。
在麻醉科医师和内镜中心护士的协助下，黄志刚主任用了大约1个半小时就顺利完成手术，老人术后第2天就开始进食流质。
很快彭阿婆进食不再困难，困扰彭阿婆二十多年的“反复吞咽困难、呕吐”的疾病解除了。
（宋黎胜）心力衰竭又称心功能不全，是各种心脏病的终末期表现，其5年生存率低于恶性肿瘤的患者。
在心力衰竭的患者中，约有1/3的患者存在心脏的不同步收缩，对于此类患者除优化药物治疗外，通过心脏再同步化治疗使心室同步收缩，可以改善患者的症状和心功能，延长患者生命。
一位65岁的女性，患扩张性心肌病，出现心功能不全伴心脏不同步收缩。
浙医二院心内科和心脏大血管外科专家联手，为其进行了心外膜左室电极植入的CRT 手术。
术后患者心功能明显改善，显示出CRT 的肯定疗效。
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心力衰竭（心衰）及心房颤动（房颤）是两种常见的严重心血管疾病，其中心衰患者新发房颤率为２％～５％，病情严重者发病率更高。
目前，心衰合并房颤的最佳治疗方法仍未确定，但越来越多的证据表明心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）对心衰合并房颤的治疗具有确切的疗效。
本文现就目前ＣＲＴ的研究进展作一综述。
１心衰合并房颤治疗方案的选择目前，心衰合并房颤的治疗策略主要有两种：一种为控制心室率，目的是在合适的心室率下维持左心室功能；另一种为转复窦性心律，目的是终止房颤，维持窦性心律。
两种治疗方法均可通过药物和非药物方法来实现。
对于控制心室率，受体阻滞剂以及地高辛是收缩性心衰患者最常用的药物；而“消融一起搏”是最常用的非药物治疗方案，一般在药物无效或患者不耐受的情况下采用。
对于转复窦性心律，抗心律失常药物胺碘酮和多非利特是心衰患者的主要选择川。
但临床上发现药物治疗效果往往并不理想。
心房起搏作为预防和终止房颤发生的非药物手段，可以从电生理和机械性机制两个方面发挥作用。
心房起搏的方式主要有标准的心房起搏、选择性单部位心房起搏、多部位心房起搏，其中多部位心房起搏又包括双心房起搏和右心房双部位起搏两种。
与多部位心房起搏相比，选择性单部位心房起搏尤其是房间隔位点起搏已越来越受重视。
相关研究表明，尽管抗房颤起搏可以减少房颤负荷，但仍难以有效防止房颤再发啪。
２起搏治疗在心衰合并房颤中的应用２．１右心室起搏的应用对于常规药物难以控制心室率的慢性房颤患者，房室结消融及右心室起搏是一种有效的途径。
大部分患者心室率恢复正常后，心悸和充血内科作者单位：３１０００９杭州，浙江大学医学院附属第二医院心性心力衰竭的相关症状可以明显改善；但部分患者亦无明显改善，甚至渡过无症状期后出现心衰再发，这种不良结果被认为与右心室起搏导致类似左束支传导阻滞相的心脏激动顺序改变，如反常性的室间隔运动和左室射血分数（ＬＶＥＦ）的降低等有关［４１。
ＭＯＳＴ研究及ＤＡＶＩＤ研究均提示右心室起搏的非生理性，即有心室心尖激动可能导致左心室电生理和结构的改变，对心衰和房颤的发生发展起着潜在的、长期的作用［．ｓ－６Ｊ。
Ｈｅｙ等［７１的研究显示，与右心室起搏或左心室起搏相比，双心室起搏明显增强了收缩和舒张功能。
由此可见，右心室起搏对已有心输出量减少和运动耐量下降的心衰伴房颤患者，具有额外的损害。
右心室起搏的位置主要有右室心尖部和右室流出道（ＲＶＯＴ），其中ＲＶＯＴ又主要包括室间隔、前壁以及游离壁３个位点。
临床上以往常以心尖部为消融后起搏位点，但越来越多的临床实验证明，右心室心尖起搏对于房颤患者的左心室收缩及舒张功能存在不良影响。
Ｊｏｈｎ等１８１研究表明，ＲＶＯＴ对心室收缩功能的影响明显小于右心室心尖起搏，但对心室舒张功能的影响并无改善。
Ｈｉｌｌｏｃｋ等嘲的研究表明，在ＲＶＯＴ的位点选择中，室间隔起搏较右心室前壁及游离壁更为可靠。
鉴于室间隔的解剖位置及局部组织结构的特殊性，真正完成ＲＶＯＴ起搏的病例仅为６ｌ％左右，较多患者仍在游离壁起搏【１０１。
２．２ＣＲＴ的应用近年来，ＭＵＳＴＩＣ、ＭＩＲＡＣＬＥ、ＣＯＭＰＡ—ＮＩＯＮ以及ＣＡＲＥ—ＨＦ等大型Ｉ周末研究证实，ＣＲＴ治疗不但能改善患者的心功能，提高其生活质量，还能降低患者的死亡率。
但以上临床研究均是以窦性心律患者为研究对象，并不涉及房颤对象，因此ＣＲＴ是否适用于所有心衰患者不十分清楚。
２００６年中华医学会心电生理和起搏分会参考ＡＣＣ／ＡＨＡ和ＥＳＣ指南，并结合我国的实际情况制定了ＣＲＴ适应证，其中Ｉ类适应证要求同时满足以下条件：（１）缺血性或非缺血性心肌病；（２）充分抗心力衰竭药物治疗后，ＮＹＨＡ一１、５，功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级；（３）窦性心律；（４）ＬＶＥＦ≤３５％；（５）左心室舒张末期内径一＞５５ｍｍ；（６）ＱＲＳ波时限≥１２０ｍｓ，并伴有心脏运动不４０６～的～动～颤一房一心一并Ｘ口一竭ｊ１衷～力一心同步。
２００７年底，ＥＳＣ公布了最新的ＣＲＴ治疗指南【１”，规定ＣＲＴ治疗的Ｉ类适应证与２００５年指南一致，并将ＮＹＨＡⅢ～ＩＶ级、ＬＶＥＦ≤３５％、左室扩大以及永久性心房颤动伴或不伴房室结消融归属为ＣＲＴ治疗的ⅡＡ类适应证，而对患者的ＱＲＳ波时限不再限制。
Ｍｏｌｈｏｅｋ等埔的研究结果表明，尽管房颤患者ＣＲＴ治疗多数并无效果，但房颤患者与窦性心律患者长期生存率相当，提示房颤患者采用ＣＲＴ治疗同样有益。
目前，房颤患者行ＣＲＴ治疗存在以下问题：（１）由于持续性房颤患者并无房室同步陛，导致其无法有效建立协调的房室收缩。
（２）双心室起搏和起搏夺获不能被有效的保证，部分房颤患者即使起搏频率很高，起搏心律也会被快速的自主心律阻断。
（３）存在融合或假性融合波，不能准确估计起搏器的起搏夺获率，往往导致过高估计有效起搏夺获。
３双心室起搏与右心室起搏的比较与左心室扩张和重构有关的机械不同步，可以导致心衰的进一步加重。
Ｂａｋｅｒ等（１３研究发现，对存在心衰症状、ＮＹＨＡ分级ＩＩＩ～Ｉｖ级、已放置起搏器的患者，增加左心室电极，３个月后其生活质量、心功能分级以及ＬＶＥＦ均可得到改善。
另外，相关研究表明，对于有或无房室结消融的需要起搏器治疗的房颤患者，在原有起搏基础上增加左心室导联，亦可以改善左心室功能，减少心衰症状，提高生活质量１ｍ１６１。
ＰＡＶＥ研究结果显示，消融治疗后６个月，ＣＲＴ组６ｍｉｎ步行试验明显改善，ＬＶＥＦ亦明显高于ＲＶ组；另外，ＬＶＥＦ≤４５％或ＮＹＨＡ分级ＩＩ—ＩＩＩ级的患者在接受双心室起搏治疗后，其６ｍｉｎ步行试验结果明显优于心功能Ｉ级的患者旧。
ＭＵＳＴＩＣ研究结果证实，相对于传统的ＶＶＩＲ起搏，有效的双心室起搏可以改善心功能ＩＩＩ级合并房颤以及宽ＱＲＳ波群患者的运动耐量。
Ｇａｒｒｉｇｕｅ等的研究表明，在运动耐量试验中，长期行ＣＲＴ治疗的患者较ＬＶ起搏治疗的患者，具有更好的血液动力学表现。
Ｌｅｏｎ观察试验研究表明，ＣＲＴ不仅适用于ＬＶＥＦ≤３５％、经房室结射频消融和右心室起搏治疗６个月后仍然存在ＮＹＨＡ分级ＩＩＩ或ＩＶ级症状的患者，而且还能明显改善其心功能分级和症状口６１。
因此，相对于传统的右心室起搏，有效的双心室起搏可以明显提高慢性房颤伴严重心衰以及宽ＱＲＳ波群患者的运动耐量，改善心衰症状。
目前，ＢＬＯＣＫ研究、ＢＩＯＰＡＣＥ研究等大规模的随机对照试验正在进行中，以期进一步明确ＣＲＴ的疗效陋嘲。
４结语心衰和房颤作为两种常见的心血管疾病往往共存，其最佳治疗方法目前尚不明确。
ＣＲＴ作为治疗心衰的一种有效手段，已得到大量研究证实。
尽管以往大规模的ＣＲＴ研究均将房颤患者除外，但现有的越来越多的证据表明，ＣＲＴ治疗心衰合并房颤是可行而且有效的。
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