心力衰竭合并心房颤动的治疗
房颤合并心力衰竭的治疗
5.0Biblioteka 2.82(2.14-3.72) 0.000
4.0
1.49(0.99-2.24) 0.055
总死亡率 因心绞痛住院
充血性心衰
心肌血管重建术 突发心源性死亡
10.8 3.2 13.5 3.8 2.2
8.2
1.15(0.84-1.59)
2.8
1.04(0.58-1.86)
2.5
4.96(3.64-6.74)
规律运动1天/周 1-2天/周 3-4天/周 5-7天/周
相对危险 1.0 1.28 2.53
2.18
2.67 1.68 3.52
1.32 2.05
1.07 1.14 1.39
0.90 1.09 1.04 1.20
心力衰竭临床试验中房颤的发生率
房颤与心衰的关系：ACTION研究
ACC/AHA心衰治疗指南: 心衰分期
LIFE：房颤患者心衰的风险高于卒中
终点
新发房颤 n=371(%)
窦性节律 n=8,480
校正后相对危险 比(95%CI)
P
首要复合终点 包含成分
心血管死亡率
卒中
急性心梗 其它终点
22.1
7.5 15.4 6.7
10.7
1.88(1.50-2.36) <0.001
4.2
1.57(1.07-2.31) 0.021
2
正常体重(BMI<25Kg/m)
2
超重(BMI25-30Kg/m)
2
1 1.13 1.37
肥胖(BMI30Kg/m)
糖尿病
1.25
慢性阻塞性肺病(COPD) FEVI80% FEVI60-80% FEVI60%
心衰伴房颤的治疗进展
基 础 医 学 与 临 床 ， ０４，４（ ） ４ －５ ２ ０ ２ １ ：４４ ． ［ Ｍｉ ｅｓｎＡ Ｂ ｒａｄＭＲ。 ｒａｅ Ａ，ｔ １Ｃｒｕａｉ ｎ ｅｔ— ５］ ｃ ｌ Ｄ，ａｎ ｒ ｈ ｏ Ｋ ｕｇｒＬ ｅ ａ． ｉ ｌｔｎｍｏｏｙ ｃ ｏ ｅ
ｐ ａｅ ｅ ｇ ｒ ｇ ｔｓ ａ ｅ ａ ｍｏ ｅ ｓ ｎ ｉ ｖ ｒ ｅ ｆｉ ｌｏ ｐ ａ ｅｅ ｃ ｉ ｌｔ ｌｔａ ｇ ｅ ａ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓｔ ｅ ｍａ ｋ ｒｏ ｎ ｖ ｖ ｌ ｔｌ ｔａ ｔ— ｉ ｖ ｔ ｎ ｔ ａ ｌ ｔｌ ｔ ｕ ｆ ｃ － ｅｅ ｔｎ ｌ ｔ ｄ ｅ ｎ ｂ ｂ ｏ ｓ ｈ ｍａ ｏ — ａ ｉ ｈ ｎ ｐ ａｅ ａ ｒａ ｅ Ｐ ｓ ｌ ｅｉ ｓｕ ｉ ｓｉ ａ ｏ ｎ ， ｕ ｎ ｃ ｔ ｏ ｓ
率控 制 组 ， 随访 ３ ７个 月 后 发 现 ， 组 心 血 管 疾 病 死 亡 率 、 死 两 总
亡 率 、 中发 生 率 和 心 衰 恶 化 率 均 无 显 著 差 异 。该 研 究 中 最 常 卒
用 的 抗 心 律 失 常 药 物 为胺 碘 酮 ， 次 为 索他 洛 尔 和 多 非 利 特 。 其
／
第 ３期
急性 冠 状 动脉 综 合 征 患 者 血 清 ｓ Ａ １ ｓ Ｃ Ｍ一 达 与 可 溶 性 Ｐ选 择 素 关 系 的研 究 Ｉ Ｍ－ 、Ｖ Ａ １表 Ｃ －
心力衰竭合并心房颤动的合理治疗策略分析
机制并不是十分清楚 ， 综 合各 种文献报道 ， 可能存 在 的机制 包 括 心房 扩展 引起 心 电活 动异 常 、 神经 内
分泌 改变 、 细胞 外基 质纤 维化 等 。心 衰 ， 特 别是 慢性
心血管病 防治知识
内流增 加 ，促 使心 肌 细 胞延 迟 后 除极 和触 发 活 动 ， 导 致房 颤 发生 。 同时心肌 组织 间质纤 维化 或胶 原纤
前 文所 述 ， 心衰是一个慢性过程 ， 心 肌 细 胞 肥 大 时
增 生 的是纤 维 组织 ， 而这 些 组织 本 身 是没 有 收 缩 能 力的 ， 反 而 会 限制 心 肌 的正 常舒 缩 。 当心房 压 力 和 容积 增 加 ， 心 房受 到被 动牵 拉作 用 而 不 能很 好 的代 偿， 导致 受 牵 张力 控 制 的离 子 通 道 激 活 ， 表 现 为 钙
【 关键词 】 心力衰竭 ； 心房颤 动； 治疗策略
心 力 衰 竭 是 多 种 心 脏 疾 患 发 展 至 终 末 期 时 的 最 终诊 断 ， 主要 是指 各 种病 因作用 下 发 生 的心 脏 射 血 或舒 张 功 能 障 碍 ， 导 致 血液 动 力 学 不 稳 定 ， 严 重
ห้องสมุดไป่ตู้
心衰多是在长时期 的其他心血管疾病基础上发展
平衡 尤为 重要 。当发 生心 衰 时 ， 心房 内压力 增 大 ， 心
钠肽 和 脑钠 肽 分 泌量 增 加 ， 从 而增 加 了钠盐 的排 除
和对抗 肾上腺素 、肾素一 血管紧张素等水平 ，一方
面， 钠 盐 的 大 量 排 除导 致 细 胞 电位 不稳 定 ， 在 轻 微 刺 激 下也 可 能发 生 过 多 的折返 形 成 房 颤 ； 另 一 方 面 其 水 平 的升 高程 度 与 心衰 的严重 程 度 成 正相 关 ， 对
房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南
和有效的操作和治疗；
2
II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不
3
同观点的操作和治疗；
4
IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或）
5
有效
6
IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有
7
用和（或）有效
8
III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无
9
效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
10
IIb类建议
血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）
不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B）
01
02
03
04
III类建议
未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C）
失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C）
活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C）
口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C）
IIa类建议 地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B） 药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B）
房颤的主要危害
*
增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。
房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。
常用的房颤分类方法 ———————————————————————— 分类特性 ———————————————————————— 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤 心室率 快速 控制的 缓慢 体表心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特征 有序的 无序的 局灶性房颤 局灶性 非局灶性 消融的反应 ————————————————————————
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略临床观察显示，心力衰竭患者的心房颤动患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。
心房颤动的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。
因此，如何处理心力衰竭患者伴有的心房颤动是临床关注的一个重要问题。
1.心力衰竭伴有心房颤动的复律多年来，复律是心房颤动处理的主要方法之一，如果心房颤动的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使心房颤动恢复为窦性心律。
通常认为，这可改善心房颤动患者的预后。
但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，心房颤动患者复律后的长期累积死亡率并未减少。
同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加。
这一研究的发表，改变了心房颤动患者需复律这一传统的观念。
由于心力衰竭患者随着心功能的减退易于发生心房颤动，而心房颤动的发生又可以进一步恶化心功能。
因此，上述研究结果的疑问是：对于心力衰竭伴有心房颤动患者的处理，是否与单纯的心房颤动不同？即对于这一类特殊患者的处理，是否能从心房颤动复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心力衰竭伴有心房颤动的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。
研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭恶化和复合终点上均无统计学意义。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心力衰竭处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。
仅仅对于心房颤动病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受心房颤动的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（ⅡbC）。
在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（ⅡbC）。
但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心力衰竭患者死亡的风险（ⅢA）。
近年来导管消融心房颤动术在治疗心力衰竭伴心房颤动中取得的成绩，使心力衰竭伴心房颤动的治疗又有了一个新的选择。
胺碘酮治疗心力衰竭合并心房颤动的临床疗效观察
【 关键词 】 胺碘 酮； 毛花苷 ； 充血性心力衰竭 ； 药物疗法 ； 心房颤动
快速心房颤动 （ Ｆ 和慢性性 心力衰竭 （ Ｈ ） 是临床 Ａ ） Ｃ Ｆ都
上 常 见 的心 血 管 病 症 。慢 性 心 力 衰 竭 患 者 中 １％ ～３ ％ 可 ０ ０
完毕 ， 若无效酌情 １ ０～１ ｎ后 ， 给予 ５ ５ｍｉ 再 ０～１０ ｍ ５ ｇ静注 ，
胺碘酮禁忌证 ， 经食管超声检查未 发现有左 房血栓 。两组患 者的年龄、 性别 、 发病 、 功能分 级等 方 面经统计 学处 理 ， 原 心 差异无显著性 （ ＞ ． ５ Ｐ ００ ） 具有可 比性 。 １２ 方法 ． 在积极 治疗原发性 心脏疾病 和心力 衰竭的基础
（） １ 短期 ３ｈ内心电 图改 善情 况 。①显效 ：
１ １ 一般资料 ．
静息时心室率在 ６ ８ ０— ０次／ ｉ ａ ｒｎ或转复为窦性心律 ； ②有效 ： 静息时心室率在 ８ １～１０￣／ ｎ或较基础心室率下降 ２ ％ ； ０ ｍｉ ０
在医院 内科住院的心力 衰竭伴 快 速心房 颤 动患者 ８ ４例 ， 病 史 ＞１年 ， 功 能分级 Ⅱ ～Ⅳ级 （ Ｙ Ａ） 心 室 率 为 １０— 心 ＮＨ ， ２
１０￣／ ｉ。将 ８ 患 者 随 机 分 为 胺 碘 酮 组 和 毛 花 苷 组 ， ８ ｍｎ ４例 每 组４ ２例 。胺 碘 酮 组 男 ２ ５例 ， １ 女 ７例 ， 均 年 龄 ６ 平 ３岁 ， 功 心
③无效 ： 到上述有 效标准 。（ ） 个 月 Ｃ Ｆ症状及 Ｎ — 未达 ２３ Ｈ Ｙ
－
４ ４・
中国医学创新
２１ ００年 １ 第 ７卷第 ３ １月 ２期
Ｍｅｉ ｌ ｎｏａ ｏ ｆ ｈｎ ， ｏｅ ｂｒ２ １ ， ｏ． ｏ３ ｄ ａ Ｉｎｖｔ ｎｏ ｉａ Ｎ ｖｍ ｅ．００ Ｖ １ Ｎ ．２ ｃ ｉ Ｃ ７
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点
最新：心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理要点前言心房颤动（房颤）是一个发病率不断升高的医学难题，常伴有多种并发症，预后不佳。
同样，在发达国家，心力衰竭（心衰）影响着2－3％的人口，是高死亡率和高发病率的主要原因。
这两种疾病的发病率在全球范围内都在不断升高。
房颤和心衰常常通过共同的危险因素错综复杂地联系在一起，如高龄、高血压、糖尿病和结构性心脏病等，以及血流动力学、心电生理和神经激素的改变等，从而导致异常的心脏重构。
当房颤和心衰并存时，这些并发症预后更差。
对于收缩性心衰或心衰并射血分数降低(射血分数降低的心衰)的患者并存房颤的管理目前对我们来说仍然是一个挑战，需要考虑很多重要因素。
虽然针对降低卒中风险的治疗和心衰的药物治疗可能改善房颤患者的预后，但与房颤有效的心率控制或节律控制的策略比较，在房颤并存心衰的住院率或存活率方面并没有显示出优势。
最近，随机对照试验和荟萃分析证实了导管消融在改善房颤并存射血分数降低的心衰患者的硬终点的有效性方面(如生存率、心衰住院率、心功能和生活质量)是安全可接受的。
然而，目前对于房颤合并心衰患者恰当的管理仍存在空白。
美国心脏协会发布的这个科学声明的目的是对射血分数降低心衰并存房颤的患者如何进行有科学证据、有临床专家指导的优化管理策略，提供一个简明的回顾。
写作小组由心电生理学、心衰和神经学专家组成。
可获得的证据包括随机对照试验、前瞻性注册、观察性研究和荟萃分析。
我们确定了目前房颤合并心衰管理方面的空白，并概述了未来研究的重要领域。
写作小组进行了全面的文献检索(MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆)，并确定了相关的原始文献、任何适用的指导方针和科学陈述、综述文章和荟萃分析。
本次科学声明没有提供正式的临床建议或列出证据级别，但基于当前文献的数据提供了一个临床实践的方向。
本声明中提供的信息是对现有数据以及写作小组专家共同意见的综合。
所有的共识需要写作小组80％人员的同意。
心房颤动合并心力衰竭
心衰患者房颤消融术后左室功效和容积改进
LVEF
LVFS
LVEDD
心房颤动合并心力衰竭
LVESD N Engl J Med ;351第:62页373-83.
心衰患者房颤消融术前后左室功效改变
LVEF
LVF
心房颤动合并心力衰竭
心室率控制
N Engl J Med ;351第:72页373-83.
肺静脉电隔离术后生活质量改进
*p＜0.05 versus before PVI. LVEF left ventricular ejection fraction; 心房颤P动V合I并p心u力lm衰o竭nary vein isolation.
J Am Coll Cardiol ;43:10第048页–9
房颤带来房室同时丧失、快速且不规则心室下传, 促进了 心衰发展.
心衰时, 心房容积和压力负荷过重促成心房增大, 心房不应 期改变, 间质纤维化, 均使房颤轻易发生.
心房颤动合并心力衰竭
Braunwald E.N Engl J Med 1997;337(19):1360–9. Maisel WH, et al.Am J Cardiol ;91(6第A2)页:2D–8D
A 与药品室律控制无差异 B 很差 C 能够接收 D 已经相当好 E 非常好
心房颤动合并心力衰竭
第18页
2 你所在医院诊疗全部房颤病人中, 合并心衰 百分比（单）
A <10% B 10%~20% C >20%
心房颤动合并心力衰竭
第19页
3 当前你所在中心消融房颤病例中, 合并心衰 患者百分比（单）
心房颤动合并心力衰竭
N Engl J Med ;359:177第81-48页5
心力衰竭时心房颤动的处理
托 洛尔相 比， 卡维 地洛可 降低病 死率。Ｃ Ｐ Ｉ Ｏ Ｎ试 验显 Ａ ＲＣ Ｒ 示 卡维地洛应用于心肌梗死后 患者可 显著减少 房性心律 失
常 的发生 ， 而这些 患者 已经 使用 了 Ａ Ｅ 。但 上述 结果多 为 ＣＩ 亚组分析 ， 目前并无 １ ３阻滞剂治疗心衰合并房颤的前 瞻性临 床试验。有研究表 明 ， 对于心衰 患者 ， 卡维地 洛联 合地高 辛 控制房颤优于单一药物 。
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ Ｏ卷第 ２ ９期
心 力 衰 竭 心 颤 动 的处理 时 房
陈 良华 。 李 琳 。 同宝 刘 （ 东大学 附属 省 立 医院 ， 南 ２ ０ ２ ） 山 济 ５ ０ １
关键词 ： 心力衰竭 ； 心房颤动 ； 心律失常 ； 心脏再同步化治疗 ； 导管消融
心脏失 同步患者 的症状 ， 能降低病 死率 。但 Ｃ Ｔ似 乎并 也 Ｒ
不能减少房颤发作的风险。已有房颤 的心衰患者 ， 其是没 尤
抗心律失常药物在心衰患者使用时应 特别 注意 两点 ： 致
心律失常作用及心肌 收缩力 的抑制。现 已明确 Ｉ 类抗 心律 失常药物 可使心衰 的预后恶化 。尽 管有多个研究 表 明胺 碘
颤 的患者使用 。有证据表明降脂药 物（ 他汀类 ） 和选择 性醛 固酮阻断剂对心衰合并房颤的患者也可能有益 ， 目前 正在做 相关的临床试验 以明确 回答这些问题 Ｊ 。
３ 房 颤 合 并 心 衰 时 １ 滞 剂及 地 高辛 的使 用 ３阻
化（ ８ Ｓ １ ） ２ ％Ｖ ％ 也无差别 。而前者 的住 院患 者 比例 高于后 ３
的患者 比例较少 。因而非 常有 必要评估 这两 种策略对 房颤 合 并心 衰患 者 的影响 ， ＦＣ Ｆ研 究的 实施 即源 于此 。Ａ － Ａ ．Ｈ Ｆ Ｃ Ｆ全称 为心 房 颤 动 与充 血 性 心 衰 试 验 ， 试 验 人 选 Ｈ 本
倍他乐克治疗心力衰竭并快速心房颤动的临床观察
倍他乐克治疗心力衰竭并快速心房颤动的临床观察【摘要】目的：探讨倍他乐克治疗心力衰竭并快速心房颤动的临床疗效。
方法：随机设治疗组和对照组，治疗组在常规治疗基础上加用倍他乐克口服。
结果：治疗组35例中，显效29例占82.3%，有效5例占14%，无效1例占2.8%，总有效率96.3%。
对照组中显效2例占64.5%，有效4例占12.9%，无效4例，恶化1例，总效率72.4%。
结论：倍他乐克在改善心功能方面有明显作用。
【关键词】倍他乐克；心力衰竭；心房颤动；治疗充血性心力衰竭(CHF)是临床极为常见的急危重症，任何心率增快超过100次/分均会增加心脏负担，尤其是合并快速心房颤动（简称房颤），可降低心脏排血量，使心力衰竭进一步加重。
本文采用两组患者对照的方法，观察倍他乐克治疗CHF并快速房颤的疗效，现报道如下。
1 资料与方法1．1 病例选择：治疗组，男23例，女12例，年龄24~81岁，平均（48.6±11.3）岁，其中冠心病（CHD）16例，风心病（RHD）10例，扩张性心肌病（DCM）4例，退行性心瓣膜病（DHVD）3例，甲亢性心脏病2例，心功能按NYNA分级，Ⅲ级27例，Ⅳ级8例。
对照组（综合治疗不用倍他乐克），男20例，女11例，年龄19~78岁，平均（46.8±10.3）岁，其中CHD 15例，RHD 8例，DCM 及DHVD各3例，甲亢性心脏病2例，心功能Ⅲ级21例，Ⅳ级10例。
两组在病因、性别、年龄、心功能级别方面差异无显著性（P>0.05）。
1.2 治疗方法：对照组常规给予限盐、洋地黄、利尿剂和血管扩张剂，治疗病因及去除病因等综合治疗。
治疗组在常规治疗基础上加用倍他乐克口服（无锡阿斯特拉制药有限公司生产），开始剂量12.5 mg，每日2次，密切观察临床症状和体征变化，视病情逐渐增加剂量，每日最小剂量25 mg，最大量50 mg。
1.3 观察指标及疗效判断标准：用药后观察心率、血压及心功能级别的变化。
心力衰竭合并心律失常的治疗
02
临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的室速和不稳定的室速。
03
持续时间和临床表现，室速分为非持续性（<30s）室速和持续性室速
性心衰患者非持续性室速发病率30—80%。
心梗后，频发室早或非持续性室速是SCD的 高危因素（不考虑EF）
室早>10次/小时对于心脏病患者发生SCD的 风险更大，我国每年心衰患者有60万人猝死。
01 病态窦房结综合征 ;
心力衰竭合并 缓慢心律失常
02 房室传导阻滞 ; 03 房颤伴慢心室率 ;
04 室内传导阻滞 .
性心衰发生缓慢心律失常的机会增加。
○ 美国密西根大学统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失 常。
慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率约25%，是 心衰预后不良和猝死的独立预测因子。
（2）控制心室率
心衰合并房颤的治疗
（3）抗凝治疗
持续时间＜48小时或左室功能正常的孤立性房扑，可仅 给予阿司匹林。射频消融成功后的房扑，抗凝治疗4～6 周即可。
治 疗（3）
2．房速治疗
心室率治疗可选择β受体阻滞剂。 对于药物无效或无休止房速，可进 行导管消融。
于多源性房速，电复律、抗心律失 常药物或导管消融疗效均欠佳。
持续性房颤 >7d 永久性房颤 初发房颤
床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤
○ 国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能 II—III级房颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%， 而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。
○ 我国房颤患病率约为0.61%。>800万
1/3为阵发，2/3为持续或永久
学
附
属
中
山
医心
心房颤动合并心力衰竭
心房颤动是一种常见的心脏节律紊乱，而心力衰竭是一种心脏无法有效泵血 的疾病。本报告将介绍心房颤动与心力衰竭的定义、发病机制、临床表现， 以及它们合并时的诊断和治疗方法。
定义和概述
心房颤动是一种心脏节律紊乱，心力衰竭是心脏无法有效泵血的疾病。两者 常常同时存在，相互影并心力衰竭是一种常见的心血管病复杂疾病，在临床实践中需要 综合考虑多个因素，进行精准诊断和个体化治疗，以提高患者的生活质量和 预后。
治疗原则与方法
针对心房颤动合并心力衰竭的治疗应综合考虑控制心律失常、改善心功能和 预防血栓形成等方面，包括抗心律失常药物、抗凝治疗、心力衰竭药物和手 术介入等方法。
预后和注意事项
心房颤动合并心力衰竭的预后与诊断早期和治疗效果密切相关。患者需要定 期随访、合理控制病情、积极治疗相关的心脏风险因素。
发病机制
心房颤动的发病机制与心力衰竭存在复杂的相互关系，包括电生理异常、结 构改变和神经内分泌调节等因素。
临床表现和病情评估
心房颤动合并心力衰竭的临床表现多种多样，包括心悸、疲乏、呼吸困难等症状。病情评估主要通过心电图、 超声心动图和心功能分级等方法进行。
诊断标准和方法
心房颤动合并心力衰竭的诊断主要依靠临床症状和医学检查，如心电图、超声心动图等。此外，心功能分级和 纽约心脏学会心力衰竭分级也是常用的诊断方法。
心房颤动合并心力衰竭的非药物治疗
维普资讯
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国际 心 血 管 病 杂 志 ２ ０ ０ ７年 ７月 第 ３ ４卷 第 ４期
ｌ ｔ ａｄｏ ａｃＤｓＪ ｌ ２ ０ ， １ ４， ｏ ４ ｎ Ｃ ｒｉｖｓ ｉ，ｕｙ ０ ７ Ｖｏ．３ Ｎ ． Ｊ
心房 颤 动 合 并 心 力 衰 竭 的非药 物 治疗
孙育 民综述 刘 旭 审校
【 要】 心房 颤 动和心 力衰竭 是 两个互 相促 进 、 生 、 展 的 疾一 ， 同一 患者 中常 常 同时存 摘 发 发 病 在
在 。对 于这 类 患者房颤 的最佳 处理 仍存 在 争议 ， 心律 失常 药物 疗效有 限且 不 良反 应 明显 ， 抗 本
心房 颤 动 （ 颤 ） 心 力 衰 竭 （ 衰 ） 切 相 房 和 心 密
射血分数保留型心力衰竭合并心房颤动的发病机制及治疗进展
-142・临床内科朵志2()19年2月第36卷第2期J(：lb Intem Me(仁February2()19.V ol-36,No.2•继续教育园地•射血分数保留型心力衰竭合并心房颤动的发病机制及治疗进展陈泽芳赖志杰辛延国陈新［关键词］射血分数保留型心力衰竭；心房颤动；机制;心力衰竭（简称心衰）是由心脏结构或功能异常引起的一组以呼吸困难、水肿.活动耐最降低等为特征的临床综合征通常根据左心室射血分数将心衰分为射血分数降低型心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰及射血分数保留型心衰（HFpEF）。
而根据最新欧洲心力衰竭治疗指南，相比HFrEF. HFpEF的诊断更具有挑战性,HFpEF患者通常未出现左心室扩张，而是以左心室室壁增厚为特征.在心衰患者中，诊断为HEpEF的比例接近50%1心房颤动（简称房颤）是冃前全球发病率最高的心律失常.据统计，全世界目前房颤患者超过3（XX）万，随着人口老龄化的不断进展.每年新发房颤的患者数量超过500万众多研究表明，房颤既是HEpKF的危险因素，也是HFpEF进展过程中的并发症之一.两种病理过程同时存在也增加了不良事件发生的风险'我们现对HEpEF合并房颤的病理生理学过程及治疗策略进行综述一、射血分数保留型心衰诱导房颤的病理生理学机制HFpEF发生的病理生理学机制与HFrEF不同，在HFrEF 发生过程中，心室发生离心性肥厚,左心室质量与容积比tfi降低，但在HFpEF中.左心室发生向心性肥厚，左心室质量与容积比值升高⑷在对HFpEF患者心肌的超微结构研究中发现.心肌细胞明显肥大.平均体积增加约50%，伴随间质纤维化5左心室舒张功能受限，室壁硬度增加是HFpEF的另•显著特点"，目前在HFpEF合并房颤的机制研究过程中，更多的是借鉴HFrEF的疾病模型，因此，在未来研究中需要构建HFpEF 动物模型来进行深入研究”C有的研究提出以下儿种潜在的机制"1.钙离子流失调:心肌细胞舒张是依赖能量及细胞内钙离了稳态的过程7，在动物心衰模型中发现.细胞肌浆网内钙离子超载，证明与心房肌细胞井位触发活动相关界位触发活动在增加细胞内钙水平的同时也进一步激活了肌浆网t ATP 依赖的钙通道钙离子流失调使得复极化过程受到阻碍，主要表现在动作电位时程的波动"2.心房纤维化:心房纤维化是在HFpEF病程中并发房颤的公认机制之一，最终导致心房内电激动传导异常从而产勺■:冋路101而HFpEF引起心房纤维化的因素很多，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（HAAS）的激活、氧化应激反应、炎症级联反D（）l：10.3969/j.issn.1001-9057.2019.02.025作者单位:515300T东省■普宁市人民庆院心内科（陈泽芳、赖志杰）；四川大学华西医院心内科（幸延国）；重庆涪陵中心医院心内科（陈新）治疗策略应及心房内的压力容积改变等W已有证据表明，血管紧张素n通过激活心肌成纤维细胞促使心房纤维化的发生体内实验也c经证明心衰模型犬接受依那普利治疗后，心房纤维化及心房电激动传导较对照组明显改善，房颤的发生率也明显降低HFpEF发生时.机体处于炎症前状态.此时烟酰胺腺瞟吟二核昔酸磷酸氧化酶活性增髙，并介导心肌细胞产生大量活性氧簇.此类活性氧簇激活基质金属蛋白酶，促使心房纤维化的发生"丄‘"同时，心房纤维化促进房颤发牛:后，快速的心房率反过来乂加重心房纤维化在HFpEF进展过程中,左心室腔舒张压逐渐升高.促使左心房张力升高.最后发生纤维化其他机制如心房的结构改变后.钠-钙交换通道的表达及功能改变也是房颤发生的重要原因另外，补:HFpEF发展过程中，交感神经兴奋性明显上调，异常活跃的交感神经是房颤持续发生的基础之受限于HFpEF合并房颤的动物模型,该病理生理过程需要更深入地了解，并L j HFrEF合并房颤的模型进行比较•些临床合并症如高血压、肥胖及糖尿病等在该疾病模型中的作用需要进一步阐释二、房颤诱导射血分数保留型心衰的病理生理学机制正常生理情况下，心房收缩排血量约占心输出量的25%,静息状态时.很多患者能够耐受房颤导致的这部分心房输出量损失,而HFpEF患者存在心室舒张功能受限,合并房颤时；由于心房射血功能的缺失，部分患者的活动耐址下降此外.由于合并房颤.患者心室率增高.心室舒张间期缩短，在较短的舒张期没有足够血液回流至心室.导致心输出址进-步降低心输出量的快速降低导致交感神经系统及RAAS的激活，交感神经系统激活后动脉收缩程度加剧.增加J'心脏后负荷而RAAS的激活对于心房及心室重构的影响较大，这些变化又加剧房颤的发生高血压及持续心室肥厚是HEpEF患者左心室出现纤维化的重要因素.然而.房颤本身也会引起心空纤维化，一项纳入50例阵发性或持续性房颤患者的研究.对所有患者彳『心脏磁共振检查，结果发现，持续性房颤是左室纤维化的独立危险因素口，而阵发性房颤引起左心室纤维化的程度不及持续性房颤”目前关于房颤致左心室纤维化的分f机制被洋遍认为与快速心律失常性心肌病相关.然而其具体分子机制仍不清楚有研究称.心肌细胞钙离子通道的功能失调.导致肌浆网内钙瞬变能力降低,进而影响心肌细胞的兴奋-收缩耦联.出现左心室扩张等改变在快速心律失常性心肌病的动物模型中临床内科杂志2019年2月第36卷第2期J Clin Intem Med,February2019,Vol.36,No.2•143•发现.恢复窦性心律后，心脏射血分数较前有所改善，而在接下来几周的恢复期.左心室发生肥厚，心肌中出现胶原沉积，证明左心室纤维化是在快速心律失常性心肌病的恢复期岀现用三、射血分数保留型心衰合并房颤的治疗HFpEF作为一类特殊的心衰，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂及B受体阻断剂等在HFrEF中已被证明显著改善预后的药物在改善HFpEF预后中并无充分证据”而在已有研究提岀的儿种房颤治疗方法中，除必要的抗凝治疗之外，其他的传统药物治疗并不能改善预后1.心率的控制:对于HFpEF合并房颤患者的心率控制并没有HFrEF研究的那么深入,对于合并房颤患者是把治疗的重点放在控制心室率还是转为窦性心律方面一直饱受争议,两种治疗策略材于患者的获益，不同研究也得岀不同的结论,2002年进行的AFFIRM研究表明，不论哪种类型的心衰，对于合并房颤的患者，节律的控制并不比控制心室率更能让患者获益" AFFIRM研究的一个亚组分析显示，将患者心律转为窦性心律相比控制心率为主的治疗策略更能降低患者死亡率"，而另一项2013年AF-CHE研究的亚组分析提示将心衰合并房颤患者的治疗重点放在维持窦性心律上.能够改善患者的心功能欧洲心脏病学会最新发表的指南推荐，对于心衰合并房颤患者，首先针对心衰和房颤的症状及心率进行控制，若心率达到目标值后上述症状仍存在，在控制心率的治疗基础上维持窦性心律网。