PICC置管置管前评估
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1.在预定插管部位有放射治疗史
2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道---不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏
血管的选择
•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。 •次选静脉：肘正中静脉 •末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多
PICC置管置管前评估
放疗三病区 许林萍
PICC经外周插管的中心静脉导管
• 什么是PICC：经 外周插管的中心 静脉导管，用于 为病人提供中期 至长期的静脉治 疗（5天-1年）
PICC的特点
1. 2. 3. 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响
（PICC），是一种医疗行为。
穿刺部位的评估
• 评估包括：
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况
– 皮肤完整性
– 禁忌症 – 排除颈内锁骨下穿刺的可能性
整体评估 **既往有锁骨下静脉穿刺史的一
侧手臂不作首选
最佳静脉
• 柔软、粗直、有弹性
• 皮肤完整有弹性
• 充盈、易触及 • 易固定 • 无静脉瓣
1. 2. 3. 4. 5.
禁忌症
不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外 科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征
诊断与治疗方案
*确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案
了解PICC的既往史和禁忌症
静疗专家-CRNI 评估血管通路的需要 PICC置入 并发症的管理 带教
• • • •
资深专家 执业护士 外科性的导管置入 有处方权
专业要求
• 能力及资格 • 基本要求：
• 基本静脉治疗的教育和 技能 • 理解中心静脉导管 • 参加过教育项目 • 资格认证
4.
5. 6.
化疗病人避免了化疗药物的外渗
保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定
1. 有缺乏外周静脉通道的倾向
PICC管的适应症
2.
3. 4. 5.
需输注刺激性药物，如化疗药
需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同 样适用儿童
接的途径，经腋静脉、锁
骨下、无名静脉，达上腔
PICC静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。 • 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难， 使病人的手臂与躯干垂直将有 助于导管推入。 • 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
穿刺部位的选择
INS实践标准
• 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、 血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估 • 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规 格及长度相匹配 • 插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解 剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端 防置在腔静脉内。 • 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管
•
• •
风险评估
• 感染 –风险 • 年龄 • 疾病 • 药物 • 营养不良 • 压力 –住院日延长或长期疾 病 • 凝血机制紊乱 –危险因素 • 血小板计数（PLT) • 抗凝治疗 • PT/APTT
病人教育
• 条件
–提供足够的信息以让患者作出 决定 –评估病人作决定的能力 –无强迫
• 拒绝治疗
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
7、减少针刺伤
输液目的
• • • • • • 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
•
年龄性别
病人情况的评估
• 疾病状况 • 活动状况
病人的配合程度
• 心理状况 • 病程
• 病人准备
• 教育
疾病状态
• • 心脏疾病/水肿 – 静脉不明显 – 刺激性心血管药物 – 液体过剩 糖尿病 – 神经系统 – 高危感染 肿瘤 – 化疗 – 白血球计数减少 免疫抑制 – 感染机率增加 乳癌术后 – 循环受阻
上腔静脉
2 - 2.5
L/分
头静脉
（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。
• 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大， 静脉瓣较多。 • 故应于静脉穿刺前确认定 位。 • 理想情况下，肘正中静脉 加入贵要静脉，形成最直
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物
渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
临床常用药物的渗透压
• • • 药物 阿霉素 5-FU 渗透压 280 650
•
• •
环磷酰胺
长春新碱 3%氯化钠
352
610 1030
•
• •
TPN
甘露醇 5%碳酸氢钠
1400
1098 1190
•
50%葡萄糖
2526
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
药物性质－渗透压
渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其
大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子
量半径等特性无关。 正常人血液的渗透压: 280- 295mOsm/L 低渗溶液 <240 mOsm/L 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺 激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物 等渗溶液 240-340mOsm/L 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动 高渗溶液 > 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液 而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配 置药物 –
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
药物性--pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数值 • 表示溶液或体液的酸碱性
•
血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
•
超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作
Fra Baidu bibliotek
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理
穿刺限制
• 乳癌根治术后术侧手 臂 • 动静脉瘘 • 疤痕静脉 • 静脉完整性 • 皮肤完整性 • 肥胖 • 脱水
医护人员评估
• • • • 专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测
静疗护士的职业 发展
• • • 注册护士 外周导管（留置针） • • 置入
输液管理 中心静脉导管的基 础护理
• • • •
知情同意
*医院应规定谁将签署 知情同意书 *有效地知情同意书
1.病人和家属必须获得充分的 信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊 治疗
拒绝PICC治疗同意书
• 病人有权利接受或拒绝治疗 • 拒绝PICC治疗同意书的内容
拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式
病人准备
• 心理准备
• 年龄
• 治疗目的 • 期限
• 长期输液的可能
• 治疗方式 • 各种输液工具的可能
• 穿刺过程
• 活动的影响
穿刺部位评估
• 皮肤解剖
• 静脉解剖
• 相关组织结构 • 穿刺点选择
• 颈部静脉
• 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 肘部及上臂静脉 100 – 300 锁骨下静脉 1 - 1.5 ml/分 ml/分 L/分
静脉血管直径及血流量
头静脉 6mm 40 ml/min
贵要静脉
腋静脉 16mm 锁骨下静脉
8mm
19mm
95 ml/min
333 ml/min 800 ml/min
无名静脉
上腔静脉
19mm
20-30mm
800 ml/min
2000-2500 ml/min
PICC置管评估
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 －pH值 －渗透压
2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道---不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏
血管的选择
•首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。 •次选静脉：肘正中静脉 •末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多
PICC置管置管前评估
放疗三病区 许林萍
PICC经外周插管的中心静脉导管
• 什么是PICC：经 外周插管的中心 静脉导管，用于 为病人提供中期 至长期的静脉治 疗（5天-1年）
PICC的特点
1. 2. 3. 减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响
（PICC），是一种医疗行为。
穿刺部位的评估
• 评估包括：
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况
– 皮肤完整性
– 禁忌症 – 排除颈内锁骨下穿刺的可能性
整体评估 **既往有锁骨下静脉穿刺史的一
侧手臂不作首选
最佳静脉
• 柔软、粗直、有弹性
• 皮肤完整有弹性
• 充盈、易触及 • 易固定 • 无静脉瓣
1. 2. 3. 4. 5.
禁忌症
不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外 科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征
诊断与治疗方案
*确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案
了解PICC的既往史和禁忌症
静疗专家-CRNI 评估血管通路的需要 PICC置入 并发症的管理 带教
• • • •
资深专家 执业护士 外科性的导管置入 有处方权
专业要求
• 能力及资格 • 基本要求：
• 基本静脉治疗的教育和 技能 • 理解中心静脉导管 • 参加过教育项目 • 资格认证
4.
5. 6.
化疗病人避免了化疗药物的外渗
保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定
1. 有缺乏外周静脉通道的倾向
PICC管的适应症
2.
3. 4. 5.
需输注刺激性药物，如化疗药
需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同 样适用儿童
接的途径，经腋静脉、锁
骨下、无名静脉，达上腔
PICC静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。 • 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难， 使病人的手臂与躯干垂直将有 助于导管推入。 • 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
穿刺部位的选择
INS实践标准
• 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、 血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估 • 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规 格及长度相匹配 • 插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解 剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端 防置在腔静脉内。 • 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管
•
• •
风险评估
• 感染 –风险 • 年龄 • 疾病 • 药物 • 营养不良 • 压力 –住院日延长或长期疾 病 • 凝血机制紊乱 –危险因素 • 血小板计数（PLT) • 抗凝治疗 • PT/APTT
病人教育
• 条件
–提供足够的信息以让患者作出 决定 –评估病人作决定的能力 –无强迫
• 拒绝治疗
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
7、减少针刺伤
输液目的
• • • • • • 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
•
年龄性别
病人情况的评估
• 疾病状况 • 活动状况
病人的配合程度
• 心理状况 • 病程
• 病人准备
• 教育
疾病状态
• • 心脏疾病/水肿 – 静脉不明显 – 刺激性心血管药物 – 液体过剩 糖尿病 – 神经系统 – 高危感染 肿瘤 – 化疗 – 白血球计数减少 免疫抑制 – 感染机率增加 乳癌术后 – 循环受阻
上腔静脉
2 - 2.5
L/分
头静脉
（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。
• 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大， 静脉瓣较多。 • 故应于静脉穿刺前确认定 位。 • 理想情况下，肘正中静脉 加入贵要静脉，形成最直
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物
渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
临床常用药物的渗透压
• • • 药物 阿霉素 5-FU 渗透压 280 650
•
• •
环磷酰胺
长春新碱 3%氯化钠
352
610 1030
•
• •
TPN
甘露醇 5%碳酸氢钠
1400
1098 1190
•
50%葡萄糖
2526
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
药物性质－渗透压
渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其
大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子
量半径等特性无关。 正常人血液的渗透压: 280- 295mOsm/L 低渗溶液 <240 mOsm/L 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺 激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物 等渗溶液 240-340mOsm/L 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动 高渗溶液 > 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液 而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配 置药物 –
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
药物性--pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数值 • 表示溶液或体液的酸碱性
•
血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
•
超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作
Fra Baidu bibliotek
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理
穿刺限制
• 乳癌根治术后术侧手 臂 • 动静脉瘘 • 疤痕静脉 • 静脉完整性 • 皮肤完整性 • 肥胖 • 脱水
医护人员评估
• • • • 专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测
静疗护士的职业 发展
• • • 注册护士 外周导管（留置针） • • 置入
输液管理 中心静脉导管的基 础护理
• • • •
知情同意
*医院应规定谁将签署 知情同意书 *有效地知情同意书
1.病人和家属必须获得充分的 信息 2.能够签署知情同意书 3.自愿接受 4.易于理解的语言/程序及特殊 治疗
拒绝PICC治疗同意书
• 病人有权利接受或拒绝治疗 • 拒绝PICC治疗同意书的内容
拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式
病人准备
• 心理准备
• 年龄
• 治疗目的 • 期限
• 长期输液的可能
• 治疗方式 • 各种输液工具的可能
• 穿刺过程
• 活动的影响
穿刺部位评估
• 皮肤解剖
• 静脉解剖
• 相关组织结构 • 穿刺点选择
• 颈部静脉
• 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 肘部及上臂静脉 100 – 300 锁骨下静脉 1 - 1.5 ml/分 ml/分 L/分
静脉血管直径及血流量
头静脉 6mm 40 ml/min
贵要静脉
腋静脉 16mm 锁骨下静脉
8mm
19mm
95 ml/min
333 ml/min 800 ml/min
无名静脉
上腔静脉
19mm
20-30mm
800 ml/min
2000-2500 ml/min
PICC置管评估
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 －pH值 －渗透压