PICC置管评估

PICC适应症及禁忌症
PICC的禁忌症
双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者 患者有明显上腔静脉压迫症者 有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症） 预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者 近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者 已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏 肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅 助时） 病人的顺应性差
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
置管因素评估
治疗方案的评估

输液目的 速度要求 输液疗程 溶液性质 PH值 渗透压刺激性
置管因素评估
输液目的
液体和电解质治疗 抗感染治疗
抗肿瘤治疗
全血和血液成分
营养治疗
其他
置管因素评估
PH值 PH值是指氢离子浓度的负对数值
表示溶液或体液的酸碱度
置管因素评估-PH值
血液PH值为7.35-7.45
PH<7.0为酸性，<4.1为强酸性，PH>9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜
PH<4.1 无充分血液，可见明显静脉内膜组织改变

上肢静脉血管
穿刺限制
乳癌根治术后术侧手臂
受损的血管（瘀紫、外渗、静脉炎、硬化或条索状的血管）
皮肤完整性受损
肥胖（预穿刺静脉走形不清或不可触及） 脱水
超导下直视目标血管
穿刺点选择
常规穿刺：肘窝下两横指 超声导引下：肘上7-8cm
置管因素评估
穿刺工具的选择
拟置导管类型
PICC适应症及禁忌症
PICC的适应症
需要长期静脉输液 （连续输液7天上）的患者 缺乏外周静脉通路倾向的患者 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者 需要输注高渗或高浓度药液 （如TPN、脂肪乳、氨基酸 等） 需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者 20-30周的早产儿 （极低体重儿<1.5kg）营养支持治疗 需反复输血或血制品，或反复采血的患者 家庭病床的患者



年龄 皮肤状况（是否有外伤) 疾病状况（相互关联的问题） 特殊考虑 药物治疗 压力（住院周期，紧张） 营养不良 心理因素 教育/顺应性 血栓
穿刺部位的评估
置管因素评估
穿刺部位及血管的评估（两侧手臂） 局部皮肤情况
静脉能见度及直径、深度
相关组织结构---肌腱、动脉、神经、静脉瓣 穿刺点选择
2、减少穿刺次数
3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激 性药物会损伤内膜 血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能 造成渗出坏死

皮肤坏死的图片
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实 施的输液治疗包括：
持续腐蚀性药物化疗 超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和或药物
置管因素评估
维护评估
维护者能力评估
维护环境 经济条件
维护者能力评估
基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参见过相关教育项目培训 获得资格认证
能独立完成维护操作并能处理相关并发症
专业要求
有责任心


必须与建立实践标准一致 完整地描述PICC/中等长度导管的每个方面 保证最好效果 最大程度降低病人及家属的风险
常见的刺激性及毒性药物
常见的刺激性药物
青霉素 钙制剂 头孢菌素 显影剂 二性霉素 多巴胺 阿昔洛韦 硝普钠 更昔洛韦 安定 苯丙巴比妥 钾制剂 10，20，50%的葡萄糖制剂
常见的毒性药物
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱 盐酸阿霉素
Chemical Properties 化学性质
许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内 膜具有刺激性
PH 6.0-8.0 内膜刺激小 PH>8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性增大
当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导 管
环丙沙星 多巴胺 吗啡 强力霉素 顺铂
血液 PH
环呲嘧啶
庆大霉素 钾盐
万古霉素 阿霉素
大仑丁
5-Fu
氨苄青霉素
0
1
2
3
4
5
6
7
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9
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11
12 13
14
拟置导管型号 辅助工具
选择导管的规格及型号
根据置管部位的血管大小，导 管选择最小原则 血管的特性
穿刺点外的状况
治疗及输液的要求
导管植入的评估
穿刺方式
超声导入
MST技术
传统穿刺
辅助工具
超导仪
塞丁格套件
绿色 区域
•躯干的IV导管移置肘部
国际OSHA组织建议：
•肘下的IV导管移置肘上
PICC发展史



国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉 导管技术 国外80年代，PICC应用于新生儿重症监护病房 （NICU）和需要中长期输液治疗的家庭护理患 者当中 PICC 在1997年被美国BD公司引进中国，近十 年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治 疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用 近些年超声导引结合改良MST技术、心电定位技 术使PICC的发展又推进了一步
选择最适合的导管

维护环境
当地较大的中心（人民）医院或肿瘤专科医院
有独立的PICC维护室或维护门诊
经济条件
知情同意
医院谁来签署知情同意书
管床医生 病区护士长 责任护士 置管护士
知情同意书 获得主任和医生的理解和支持
有效的知情同意书

病人和家属必须获得充分的信息 能够签署知情同意书

特殊考虑



肾透析 动静脉瘘 肥胖 血管部位较深 血管硬化 血管有打滑 漏液 行动不便 血液回流受阻 需持拐行走
特殊要求
影响皮肤及血管完整性

抗凝药物 抗炎药物


化疗药物
心血管药物 过敏
过敏

用药过敏史

碘剂过敏 改用酒精或洗必泰 胶乳过敏
局麻


风险评估及输液治疗

病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗
心脏疾病/水肿 血管不易触及 刺激性的心脏药物 糖尿病/艾滋病 外周血管状况差 高危感染 癌症/其他 化疗 白细胞数量下降
特殊考虑
免疫反应 增加感染风险 脱水 血容量减少 乳房切除术 循环障碍 淋巴组织问题 凝血治疗 血小板降低 高凝血综合症
细胞外液不同渗透压下的细胞状态
渗透压与静脉炎的关系
渗透压越高，静脉刺激越大
高度危险 ＞600 中度危险 400-600 低度危险 ＜400
渗透压
研究证明渗透压>600mOsm/L的药 物可在24小时内造成化学性静脉炎
临床常用药物的渗透压
药物 阿霉素 5-FU 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 渗透压 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
选择静脉
治疗的考虑



病人会接受何种疗法 疗程有多长 病人对以前治疗的反应
最佳静脉
柔软、粗直、有弹性
皮肤完整有弹性
充盈、易触及
易固定 无静脉瓣
血管评估及选择
临床考虑
病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒 适度 治疗种类及周期 血管状况及周期 其他组织的位置
酸
生理pH
碱
置管因素评估-渗透压
渗透压
用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开
时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸 引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫 做渗透压。 通常以毫渗摩尔（mOsm）为单位
渗透压与静脉炎的关系
正常人血液的渗透压：280-295mOsm/L
PICC概述
优点：
减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦 PICC留置时间可达一年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗， 能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要 导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极 大方便了病人的活动 避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉 彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人 的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生 PICC置管比中心静脉导管置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺 引起的严重并发症，如气胸、血胸 感染的发生率较CVC低，<3% 解决了外周血管条件差的病人输液难题

治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340mOsm/L <500mOsm/L 正常PH值>5或<9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500mOsm/L PH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
治疗方案的评估
静脉治疗方案评估表
获得医生药物治疗方案24H内
由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案
药物渗透压 药物PH值
小于240mosm/l
240-360mosm/l
大于360mosm/l
小于6
6-8
大于8
在外周静脉输液完成静脉治疗 静脉治疗时间
小于4h 4h-96h 96h以上
在中心静脉输液完成静脉治疗 静脉治疗时间 小于7天 CVC导管 小于1年 PICC
PICC患者置管因素评估
1
PICC概述 PICC适应症与禁忌症
2
3
置管因素评估
知情同意
4
PICC概述
PICC发展史

1929年德国外科医生 Werner Forssmann从自己 前臂肘窝放置了第一根静 脉导管，成为历史上第一 个使用PICC的人

1956年因此项技术获得诺 贝尔医学奖
PICC概述
PICC概述
定义：
外周静脉留置中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter，PICC) ，是指从周 围静脉置入导管，并将导管尖端置于上腔静脉的 方法。
PICC概述
PICC特点

减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长，导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须缝针固定


自愿接受
易于理解的语言/程序及特殊治疗
拒绝PICC治疗同意书
病人有权利接受或拒绝治疗 拒绝PICC治疗同意书的内容
•
• •
拒绝治疗后的不益之处 病人需了解所有相关文件 可以通过文字或口头的形式
有效的知情同意书
患者在此医疗服务活动中享有的权利
患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务（病人和家属必须获得 充分的信息） 医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果（常规及针对此病人的特 殊后果） 患者本人或授权的委托人意见 患者本人或授权的委托人签名 委托人与患者的关系 谈话医生签名
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问
题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 －pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作
评价
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
钢针
留置针
置管因素评估
病人的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育需求 疾病状况 特殊考虑
疾病状况
通常需要中/长期治疗的疾病
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骨髓炎 肺炎 心内膜炎 综合症 短肠综合症 艾滋病 癌症 蜂窝组织炎
特殊考虑
低渗溶液 渗透压<240mOsm/L 使水分子向细胞内移动，细胞水分过多---细胞破裂 、 静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物 等渗溶液 渗透压240-360mOsm/L 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动 高渗溶液 渗透压>360mOsm/L 吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶 液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配 置药物