PICC置管的风险因素评估

等渗
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高渗
PH 值
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• PH反映溶液H离子浓度 – Acidity 酸性 = ↓ pH – Alkalinity 碱性 = ↑ pH
• 风险 – pH < 4.1 或 > 8将严重破坏组织细胞
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血化条下栓学索肢性性状静静静静脉脉脉脉炎炎炎炎
重度肘部静脉炎无法再置入PICC
外周静脉输液氨基酸内 加入氯化钾,造成的后果
PICC风险评估的具体内容
八、评估与选择穿刺静脉 1、肉眼观察静脉显露程度粗细走向
弹性压痛等 2、超声观察静脉管径走向血流血栓
静脉瓣属支等 3、盲穿选择贵要静脉、肘正中静脉、
头静脉 4、小儿还可选择颞浅静脉耳后静脉
大隐静脉 5、超声引导选择贵要静脉、肱静脉、
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患者病情与诊断 乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫
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INS实践标准
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对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或 带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁 忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依 据医嘱执行
患者病情与诊断
相对禁忌症： 1血小板计数低 2服用抗凝药物 3出凝血异常 4白细胞异常 5感染引起的发热
• 血小板参数 > 30 × 109/ L
• 纤溶系统分子标志物水平:
纤维蛋白>4.0g/L D-二 聚体 100-600ng/ml
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PICC风险评估的具体内容
五、感染的高危因素评估 1、白细胞 ＞100×1０９／L 2、粒细胞数＜0.5×1０９／L 3、血小板 ＜10×10９／L 4、血清蛋白 ＜ 25g／L
PICC尖端定位
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大多数研究认为尖端最佳位置应位于上腔静脉的中下1／3，或者 上腔静脉与右心房汇合处上方3～4 cm，而不能进入右心房或右心 室 1、置管前体表定位：患者平卧位，置管侧上肢与躯干在同一平面 并且垂直(呈90角)，用软尺从穿刺点测量至右胸锁关节，反折向 下测量至第3肋间隙的长度 2、置管后胸片定位位于前肋第2～3肋间或后肋第5～6肋） 3、导管腔内心电图，当导管尖端位于上腔静脉和右心房上部时， 出现特征性的高尖P波 影响因素：呼吸、手臂运动、卧位（置管患者从卧位到立位的移 动会使导管末端移动2～3 cm） 4、食管超声心动图定位 5、数字减影血管造影（DSA）
05
为PICC的安全使用及 维护带来保证和便利。
06
提高了护理人员的安全防 范意识 。
PICC风险评估的步骤
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PICC风险评估的具体内容
一、药物
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1、药物性质：需输注发疱剂或刺激性药物、需输注高渗性药物
2、给药速度
常见的刺激性药物
常见的发疱性药物
青霉素
头孢菌素
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阿霉多新素巴生外表婴胺儿泰渗阿长液儿氨左渗素霉春头脚甲诺所帝素瑞部液碟导维外渗渗滨乳呤致本引渗漏输液外的外发注5渗肌渗-组渗F后出肉u织损输坏伤注死后
渗透压 Osmolarity
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• 正常人血液的渗透压 = 285 - 295 mOsm/l
• 文献表明： 药物渗透压＞450 mOsm/l会引起中度静脉炎 药物渗透压＞600 mOsm/l则必定会引起静脉炎
渗透压对血管的影响
当高渗液体在血管中流动时， 会导致血管内膜和中膜 细胞萎缩、坏死、脱落；
渗透压高于600mOsm/L，从 周边静脉滴入24小时以 内就会导致沿途血管发 生静脉炎；
低渗压低于240mOsm/L，低 渗压的液体在血管中流 动时，同样对血管内膜 和中膜造成损害，导致 静脉炎的发生。
低渗
头静脉
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• Basilic Vein 贵要静脉
• Median Basilic 贵要正中静脉
• Cephalic 头静脉
• Median Cephalic 头正中静脉
• Accessory Cephalic 附属头静脉
பைடு நூலகம்
静脉评估
1、超声检查预置管血管的内膜是否粗糙、血 管壁薄厚
2、超声检查血管直径、血管曲直 3、了解静脉输液史和以往用药、置管情况
小于1年 PICC
静脉输液指南
药物外渗 药物渗出
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给药的速度
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PICC风险评估的具体内容
二、治疗方案
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三、患者诊断和病情
绝对禁忌： 纵隔肿瘤 肺癌 慢性肾衰竭或伴人工动静脉瘘 上腔静脉综合征 乳腺癌病人手术侧肢体
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患者在此医疗服务活动中 享有的权利 患者在享有上述权利的同 时，还应负有相应的义务 医疗服务活动中可能发生 和难以预料的严重后果
PICC风险评估的具体内容
七、评估患者双侧上肢
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安装心脏起搏器
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药物造成的肘部静脉炎
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由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案
药物渗透压
药物PH值
小于240mosm/2l 40-360mosm/l 大于360mosm/l
小于6
6-8
大于8
在外周静脉输液完成静脉治疗 静脉治疗时间
小于4h
钢针
4h-96h
留置针
96h以上
在中心静脉输液完成静脉治疗 静脉治疗时间
大于7天 CVC导管
4、过敏
5、穿刺部位不清洁或有毛发（置管后一周内穿刺口 细菌培养阳性是置管后导管相关感染发生的危险 因素）
评估后的应对
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烦躁
·意识状态、配合程度
镇静或约束
不配合
·年龄：老人
血管壁脆和皮肤松弛
小儿
根据月龄及能否行走选择穿刺静脉
·合并肝炎、梅毒或艾滋病等
术者注意防护
·对消毒剂、导管材料、利多卡因、贴膜或胶布
过敏
更换相应物品
·穿刺部位不清洁或有毛发
清洗或剪去毛发
PICC风险评估的具体内容
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十、管路评估：
1、导管的材质： 美国疾病预防控制中心声明, 聚氯乙烯、聚乙烯材料导 管比聚氨酯、硅胶类导管发生血栓的危险性高; 应用聚氯乙烯导管其 血栓性静脉炎发生率为7 0 %,硅胶导管为2 0 %
肿瘤细胞可以诱发血小板聚集, 血小板的聚集以及肿瘤细胞 释放的促凝因子导致血液凝固性增强, 使肿瘤病人血液处于高凝状 态。
高血压、糖尿病包括患者的高龄，肥胖（BMI>30kg/m2） ， 体质指数超标都是深静脉血栓形成的独立危险因素。
三酰甘油水平>1.75g/l是DVT的独立危险因素。
脱水症状的患者血液浓缩，粘稠度高，易发生血栓。
• Standards of practice state that central venous catheter tip is in the vena cava 实践标准指出中心静脉导管的头端是在腔静脉
• Optimal tip placement 优化的头端置入（右心耳）
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PICC置管的风险因素评估
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护理风险的定义
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护理风险是指医院内病人在治疗 、护理过程中 可能发生的一切不安全事件。
对现有和潜在护理风险的识别 、评估、评价和 处理 ，有组织 、系统地消除或减少护理风险事件 的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失 ，以 最低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理 风险管理。
放疗病人
PICC风险评估的具体内容
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静脉壁损伤 （1）导管因素 （2）药物因素 血流缓慢 （1）导管因素 （2）药物因素 （3）患者因素
血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素。
PICC风险评估的具体内容
2、评估血栓高危的生化指标 • 凝血系统 国际标准化比值 0.8-1.2
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·常规PICC导管不可用于高压注射泵推注造 影剂
只有前段开口无瓣膜导管
– 可测量中心静脉压 – 可以进行高压注射
导管的选择 ·导管应在X线下显影
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其它结构—右心房
• Central venous catheter tips should not be placed to the right atrium 中心静脉导管不应该置入至右心房
常见的刺激性 喹诺酮类
及发疱剂
两性霉素B 阿昔洛韦
苯巴比妥
二氮卓平（安定）
钾制剂
抗肿瘤药物 柔红霉素 长春新碱 盐酸阿霉素 表阿霉素 诺维本 丝裂霉素
其它肠外输注药物 钙制剂/钾制剂 显影剂 多巴胺 硝化钠制剂 胺碘酮 10，20，50%的葡萄
糖制剂
PICC风险评估的具体内容
INS实践标准
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不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括： 持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物
静脉治疗方案评估表
获得医生药物治疗方案24H内
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其它结构 — 神经
• 肘窝处主要神经 – Median 正中神经： 在肘窝上部穿刺贵要静 脉有损伤的危险 – Radial 桡神经 – Ulnar 尺神经
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九、评估其他情况
1、意识状态
2、年龄、配合程度
3、合并肝炎梅毒或艾滋病等
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医院谁来签署知情同意书？
管床医生 病区护士长 责任护士 置管护士
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有效的知情同意书
病人和家属必须获得充分的信息 能够签署知情同意书 自愿接受 易于理解的语言/程序及特殊治疗 患者本人或授权的委托人意见 患者本人或授权的委托人签名 委托人与患者的关系 谈话医生/护士签名
导管的选择
·三向瓣膜导管较末端开口导管在减少导管 堵塞方面具有优势
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负压时，阀门向内打开，可抽血
正压时，阀门向外打开，可输液
平衡时，阀门关闭，避免了空气栓 塞、血液反流或凝固的风险
导管的选择
·硅胶导管较聚氨酯导管 在减少静脉血栓方面具有 优势
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导管的选择
Drug 药物
顺铂 柔红霉素 表阿霉素
紫杉醇
长春碱
Dilient
PH
稀释药物
酸碱度
NS0.05-2mg/ml 3.5-6
NS100ml
4.5-6.5
SW2mg/ml
3
D5W@0.31.2mg/ml
4.4-6.5
NS1mg/ml
3.5-5
mOsm/L 渗透压 -300 -300
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常见抗肿瘤药物
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六、评估PICC后续维护能力及患者意愿
1居住地医院能否维护PICC 2家属能否协助患者维护及日常照护 3核实签署知情同意书或拒绝同意书
是 选用
不选或 否 慎选
规避护理风险的三大因素
• 各项操作不能违法违规 • 患者知情同意书 • 产品责任
• 置管知情同意书 • 拒绝置管知情同意书 • 拒绝维护知情同意书 • 拔管知情同意书 • 带管出院知情同意书
2、导管直径：与血栓形成密切相关,型号大的导管穿刺针和插管鞘也相对 较粗,穿刺创伤大,导管和血管腔的间隙相对狭窄, 血流速度减缓, 送 管过程中粗的导管对血管内膜的损伤程度要高于细的导管。
3、导管尖端位置 研究表明,PICC导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处 (上腔静脉下1 /3)血栓的发生率低,当PICC导管尖端异位于腋静脉、锁 骨下静脉或无名静脉,5 0 %确诊有静脉血栓。因为上腔静脉下1 / 3处 的血流量大,血流方向一致, 导管对血管的损伤最小。
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出凝血 异常
慎用 感染控制后置管
PICC风险评估的具体内容
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四、静脉血栓的高危因素评估 1、静脉血栓风险评估的要素： 静脉壁损伤 血液高凝状态 血流缓慢
PICC风险评估的具体内容
血液高凝状态
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肿瘤病人血液呈高凝状态, 是血栓的高发人群。有研究显示, 肿瘤病人发生血栓的危险性比正常人高7倍, 其中肺癌和消化道肿 瘤常见。
PICC风险评估的目标
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A 建立完整的术前评估机制
B 保证导管有效留置和安全使用
PICC风险评估的意义
PICC置管前进行全面评
估,是成功置管的基本
保证。
01
PICC护士需要掌握
的基本技能。
02
减少PICC手术并发症。 03
意义
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为置管做好准备（确定 置管方式、置管部位,及 是否需要借助视觉辅助 04 设备等一系列具体问 题）。