picc置管前评估
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•输液目的 •药物特性
•pH •渗透压
输液目的
• • • • • • 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他
药物性质－pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数 值 • 表示溶液或体液的酸碱性
•
血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
局部因素
• • • • • 静脉置管史：置管次数、位置、顺利与否、留置时间、有无并发症 起搏器置入史 穿刺侧肢体肌张力？有无偏瘫或肌张力过高 关节疾病史，活动度？ 预插路径的肿瘤或外科手术史：锁骨肉瘤、乳腺肿瘤伴淋巴清扫、肺癌伴淋 巴结肿大、食道癌、胸腺肿瘤、上纵隔肿瘤
过
• 用药过敏史
敏
• 首剂风险
3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响
4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 5.保留时间长,导管最长可留置1年
6.感染率的发生率较CVC低， ＜3%
PICC管的适应症
1.有缺乏外周静脉通道的倾向 2.需输注刺激性药物，如化疗药
3.需输注高渗性或粘稠性液体，如 肠外营养液、脂肪乳等
4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者 6.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者
穿刺部位评估
• 穿刺点选择 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分 ml/分
锁骨下静脉 1 - 1.5
上腔静脉 2 - 2.5
L/分
L/分
头静脉
（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。
• 低渗溶液 <240 mOsm/L
– 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激
与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
•
等渗溶液 240-340mOsm/L
– 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
•
高渗溶液 > 340mOsm/L
– 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
7、减少针刺伤
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
• 碘剂过敏 –改用酒精或洗必泰 • 胶乳过敏 • 局麻
• 是否过敏体质
实验室指标
易感染：中性粒细胞＜0.5千/ul 易出血：PLT （血小板计数）＜30千/ul PT（血浆凝血酶原时间）延长＞3″ APTT（活化部分凝血活酶时间）延长＞10″ 高凝状态易堵管或形成血栓：红细胞压积＞40% Hb ＞16g/dl 纤维蛋白原＞49g/dl D-二聚体 ＞500ug/l PT缩短＞3″ APTT缩短＞10″ 血小板增多＜800千/ul
• 渗透压越渗透压越高，静脉刺激越大 • 高度危险 • 中度危险 • 低度危险 >600mOsm/L 400-600mOsm/L <400mOsm/L
• 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值
• 研究证明
• 渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造
成化学性静脉炎
临床常用药物的渗透压
PICC置管前评估
PICC经外周插管的中心静脉导管
（Peripherally Inserted Central Catheter）
• 什么是PICC：经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提源自中期至长期的 静脉治疗（5天-1年）
PICC的特点
1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2.成功率高，并发症少
•
超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
渗透压与静脉炎的关系
• 正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L
渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
全身因素
• 意识状况：是否昏迷、躁动，能否配合穿刺；置管后有无意外拔管的危险因 素。 • • • 精神状况：过度紧张可能引起血管收缩、痉挛导致送管困难。 是否抗凝治疗或出血倾向。 病情危重：脱水、血容量不足导致血管塌陷引起穿刺困难；穿刺后可能引起 病情急变，家属能否接受？ • 有否机械通气：正压通气使胸腔压升高，导管易回血，堵管发生率增高。
• •
• • • • •
药物 阿霉素
5-FU 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN
渗透压 280
650 352 610 1030 1400
•
• •
甘露醇
5%碳酸氢钠 50%葡萄糖
1098
1190 2526
常见的刺激性及毒性药物
常见的刺激性药物
青霉素 钙制剂 头孢菌素 显影剂 二性霉素 多巴胺 阿昔洛韦 硝普钠 更昔洛韦 安定 苯丙巴比妥 钾制剂 10，20，50%的葡萄糖制剂
• 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。 • 故应于静脉穿刺前确认定位。
• 理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的 途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。
PICC静脉选择--头静脉
常见的毒性药物
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱 盐酸阿霉素
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物
禁忌症
1.无合适的穿刺置管血管
2.穿刺部位有感染或损伤 3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血 管外科手术史、放疗史 4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢 5.上腔静脉压迫综合征
PICC置管评估
治疗方案的评估
病人情况的评估
穿刺部位的评估 置管因素的评估
1. 治疗方案的评估
辅助工具
选择导管的规格及型号
• 根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则
血管的特性 穿刺点外的状况
治疗及输液的要求
BD DecisIV™ 鱼骨图
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 －pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。 • 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难。 • 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
穿刺部位的评估
• 评估包括：
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况 – 皮肤完整性 – 禁忌症
置管因素评估
穿刺工具的选择 拟置导管类型 拟置导管型号
2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估
•pH •渗透压
输液目的
• • • • • • 液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他
药物性质－pH值
• PH值是指氢离子浓度的负对数 值 • 表示溶液或体液的酸碱性
•
血液pH值为7.35-7.45 pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性； pH>9.0为强碱性
局部因素
• • • • • 静脉置管史：置管次数、位置、顺利与否、留置时间、有无并发症 起搏器置入史 穿刺侧肢体肌张力？有无偏瘫或肌张力过高 关节疾病史，活动度？ 预插路径的肿瘤或外科手术史：锁骨肉瘤、乳腺肿瘤伴淋巴清扫、肺癌伴淋 巴结肿大、食道癌、胸腺肿瘤、上纵隔肿瘤
过
• 用药过敏史
敏
• 首剂风险
3.不易脱出，液体流速不受病人体位影响
4.化疗病人避免了化疗药物的外渗 5.保留时间长,导管最长可留置1年
6.感染率的发生率较CVC低， ＜3%
PICC管的适应症
1.有缺乏外周静脉通道的倾向 2.需输注刺激性药物，如化疗药
3.需输注高渗性或粘稠性液体，如 肠外营养液、脂肪乳等
4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 5.需反复输血或血制品，或反复采血的患者 6.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者
穿刺部位评估
• 穿刺点选择 • 静脉评估
不同部位血管的回血流量
手背及前臂静脉 1 - 95 肘部及上臂静脉 100 – 300 ml/分 ml/分
锁骨下静脉 1 - 1.5
上腔静脉 2 - 2.5
L/分
L/分
头静脉
（第三选择）
贵要静脉
（首选）
正中静脉
（次选）
PICC静脉选择--贵要静脉
• 90%的PICC放置于此。 • 直、粗，静脉瓣较少。
• 低渗溶液 <240 mOsm/L
– 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激
与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物
•
等渗溶液 240-340mOsm/L
– 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动
•
高渗溶液 > 340mOsm/L
– 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受 损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物
7、减少针刺伤
执行穿刺者
普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team
输液工具的应用
止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术
输液治疗的最佳实践
1、程序化操作
评估
病人情况的评估
病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育
• 碘剂过敏 –改用酒精或洗必泰 • 胶乳过敏 • 局麻
• 是否过敏体质
实验室指标
易感染：中性粒细胞＜0.5千/ul 易出血：PLT （血小板计数）＜30千/ul PT（血浆凝血酶原时间）延长＞3″ APTT（活化部分凝血活酶时间）延长＞10″ 高凝状态易堵管或形成血栓：红细胞压积＞40% Hb ＞16g/dl 纤维蛋白原＞49g/dl D-二聚体 ＞500ug/l PT缩短＞3″ APTT缩短＞10″ 血小板增多＜800千/ul
• 渗透压越渗透压越高，静脉刺激越大 • 高度危险 • 中度危险 • 低度危险 >600mOsm/L 400-600mOsm/L <400mOsm/L
• 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值
• 研究证明
• 渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造
成化学性静脉炎
临床常用药物的渗透压
PICC置管前评估
PICC经外周插管的中心静脉导管
（Peripherally Inserted Central Catheter）
• 什么是PICC：经外 周插管的中心静脉 导管，用于为病人 提源自中期至长期的 静脉治疗（5天-1年）
PICC的特点
1.减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 2.成功率高，并发症少
•
超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.
– pH<4.1
- 在无充分血流下明显静脉内膜组织改变
– pH6.0-8.0
- 内膜刺激小
– pH> 8.0
- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性
· 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。
渗透压与静脉炎的关系
• 正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L
渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。
治疗考虑因素
外周静脉疗法
等渗溶液240-340 mOsm/L < 500 mOsm/L 正常PH值>5或 <9 <10%葡萄糖 非刺激性 非发泡剂
中心静脉疗法
渗透压的最大值 >500 mOsm/L pH值的最大值 >10%葡萄糖 刺激性药物 发泡剂
2. 病人情况的评估
全身因素
• 意识状况：是否昏迷、躁动，能否配合穿刺；置管后有无意外拔管的危险因 素。 • • • 精神状况：过度紧张可能引起血管收缩、痉挛导致送管困难。 是否抗凝治疗或出血倾向。 病情危重：脱水、血容量不足导致血管塌陷引起穿刺困难；穿刺后可能引起 病情急变，家属能否接受？ • 有否机械通气：正压通气使胸腔压升高，导管易回血，堵管发生率增高。
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• • • • •
药物 阿霉素
5-FU 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN
渗透压 280
650 352 610 1030 1400
•
• •
甘露醇
5%碳酸氢钠 50%葡萄糖
1098
1190 2526
常见的刺激性及毒性药物
常见的刺激性药物
青霉素 钙制剂 头孢菌素 显影剂 二性霉素 多巴胺 阿昔洛韦 硝普钠 更昔洛韦 安定 苯丙巴比妥 钾制剂 10，20，50%的葡萄糖制剂
• 当手臂与躯干垂直时，为最
直和最直接的途径，经腋静 脉、锁骨下、无名静脉，达 上腔静脉。
PICC静脉选择--肘正中静脉
• 粗直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。 • 故应于静脉穿刺前确认定位。
• 理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的 途径，经腋静脉、锁骨下、 无名静脉，达上腔静脉。
PICC静脉选择--头静脉
常见的毒性药物
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱 盐酸阿霉素
影响皮肤/静脉完整的药物
• 类固醇皮质激素 • 化疗药物
INS实践标准
不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：
持续腐蚀性药物化疗 超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物
禁忌症
1.无合适的穿刺置管血管
2.穿刺部位有感染或损伤 3.预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血 管外科手术史、放疗史 4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上肢 5.上腔静脉压迫综合征
PICC置管评估
治疗方案的评估
病人情况的评估
穿刺部位的评估 置管因素的评估
1. 治疗方案的评估
辅助工具
选择导管的规格及型号
• 根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则
血管的特性 穿刺点外的状况
治疗及输液的要求
BD DecisIV™ 鱼骨图
治疗方案的评估
输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 －pH值 －渗透压
穿刺部位的评估
皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度
• 前粗后细，且高低起伏。在锁 骨下方汇入腋静脉。 • 进入腋静脉处有较大角度，可 能有分支与颈静脉或锁骨下静 脉相连，引起推进导管困难。 • 导管易反折进入腋静脉/颈静 脉。
穿刺部位的评估
• 评估包括：
– 两侧手臂静脉状况 – 周边组织状况 – 皮肤完整性 – 禁忌症
置管因素评估
穿刺工具的选择 拟置导管类型 拟置导管型号
2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度
穿刺工具的选择
合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理
穿刺部位的准备
无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用
护理、维持及管理
敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估