产科重症难治性休克复苏与大量输血[1].11.4.21
产科十大危急重症应急预案
一、产后出血应急预案1. 立即启动应急预案，组织产科、麻醉科、输血科等多学科团队参与抢救。
2. 快速建立静脉通路，及时补充血容量，必要时进行交叉配血。
3. 静脉注射止血药物，如缩宫素、氨甲环酸等。
4. 密切观察生命体征，及时调整治疗方案。
5. 如出血原因不明，应考虑进行剖宫产止血。
6. 做好子宫切除术准备，确保产妇生命安全。
二、妊娠高血压疾病应急预案1. 立即通知医师，查看病人，建立静脉通路。
2. 安置单人房间，保持安静，密切观察病情变化。
3. 备好抢救用品，如压舌板、氧气等。
4. 严密监测血压、心率、呼吸等生命体征。
5. 给予解痉、镇静、降压、脱水药物，并观察疗效。
6. 如发生子痫，立即给予解痉、镇静、降压等治疗。
7. 做好各项化验及术前准备，有剖宫指征者，及时终止妊娠。
三、羊水栓塞应急预案1. 立即启动应急预案，组织产科、麻醉科、重症医学科等多学科团队参与抢救。
2. 快速建立静脉通路，及时补充血容量，必要时进行交叉配血。
3. 静脉注射抗过敏、抗休克、解痉等药物。
4. 立即进行剖宫产，取出胎儿，减轻症状。
5. 密切观察生命体征，及时调整治疗方案。
四、胎盘早剥应急预案1. 立即启动应急预案，组织产科、麻醉科、重症医学科等多学科团队参与抢救。
2. 快速建立静脉通路，及时补充血容量，必要时进行交叉配血。
3. 静脉注射止血药物，如缩宫素、氨甲环酸等。
4. 如发生休克，立即进行抗休克治疗。
5. 如病情稳定，考虑进行剖宫产取出胎儿。
五、新生儿窒息应急预案1. 立即启动应急预案，组织产科、新生儿科等多学科团队参与抢救。
2. 快速清理新生儿呼吸道，给予吸氧。
3. 进行新生儿心肺复苏，必要时给予气管插管。
4. 密切观察新生儿生命体征，及时调整治疗方案。
六、胎儿宫内窘迫应急预案1. 立即启动应急预案，组织产科、新生儿科等多学科团队参与抢救。
2. 密切监测胎儿心率，及时调整治疗方案。
3. 如病情严重，考虑进行剖宫产取出胎儿。
妇产科急诊患者院前急救
3
妇产科急诊患者院前急救的质量直接关系到母 婴的生命安全，提高院前急救水平对于保障母 婴健康具有重要意义。
院前急救的发展趋势与挑战
现代医学技术的不断发展推动了院前急救水平的提高，如 远程医疗、智能化医疗设备等技术的应用，使院前急救更 加科学、高效。
然而，院前急救仍面临着诸多挑战，如病情复杂多变、医 疗资源不足、交通拥堵等问题，需要进一步完善急救体系 和加强学科合作，提高院前急救的综合能力和水平。
抗过敏、抗休克、解除肺血管痉挛，必要时 手术治疗
妊娠高血压综合征
妊娠合并心脏病
降压、解痉、镇静，根据病情适时终止妊娠
心内院前急救流程
院前急救的启动与协调
急救电话接听与响应
快速、准确地接听急救电话，了解患者病情及地理位置，迅速启动院前急救程序 。
特殊病例的讨论与学习
病例3
患者女，24岁，妊娠2个月，发生宫外孕破裂出血。入院诊断为妇科急腹症 。讨论：针对此病例，医生应如何迅速作出诊断，采取必要的急救措施？
病例4
患者女，30岁，产后出血，出现失血性休克。入院诊断为产后出血。讨论： 针对此病例，医生应如何迅速判断病情，采取必要的急救措施？
问题与解决方案分享
院前急救的质量标准与规范
患者评估
01
确保在到达医院之前对患者的病情进行全面评估，包括生命体
征、症状和体征等。
急救措施
02
按照规范采取及时、有效的急救措施，如心肺复苏、止血、抗
休克等。
记录与报告
03
详细记录院前急救过程和结果，定期进行质量报告，以便改进
工作。
院前急救的培训与演练
培训计划
制定系统的培训计划，包括理论课程和实践操作，提高急救人员 的专业水平。
妇产科危急重症患者的院前急救及护理
妇产科危急重症患者的院前急救及护理发表时间：2016-02-01T15:51:02.453Z 来源：《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿作者：舒心玲[导读] 四川省宣汉县中医院急救护理是针对各类慢性急病、急性病及危重症患者所进行的抢救护理。
舒心玲四川省宣汉县中医院四川达州 636150【摘要】目的：以妇产科危急重症患者为探究对象，总结院前急救及护理措施，以减少妇产科危急重症患者的死亡率。
方法：回顾性选取2014 年1 月至2015 年10 月我院妇产科收治的120 例危急重症患者的临床资料为探究对象，分析院前急救过程及效果，并总结详细护理措施。
结果：120 例妇产科危急重症患者经院前有效急救后，无死亡病例出现，抢救成功率为100%。
结论：快速出诊，及早了解患者病情，制定各类并发症抢救治疗方案，有利于提高危急重症产妇的抢救效率，降低死亡发生率。
【关键词】妇产科；危急重症；院前急救；护理Obstetrics emergency pre-hospital emergency care of critically ill patients 【Abstract】Objective：To explore the obstetrics and gynecology patients with severe critical objects，summarized and pre-hospitalemergency care measures to reduce mortality in patients with severe critical of Obstetrics and Gynecology. Methods：A retrospective Choosefrom January 2014 to October 2015 in our hospital obstetrics and gynecology clinical data of 120 cases treated patients with severe to criticalinquiry object analysis process and the effect of pre-hospital care，and care measures are summarized in detail. Results：120 cases of obstetricsand gynecology emergency and severe patients after hospital before and after the effective first aid，no deaths occur，the survival rate was100%. Conclusion：The rapid visits，an early understanding of the patient's condition，the development of all kinds of complications，emergency treatment program，help to improve the efficiency of emergency and severe maternal rescue，reduce the incidence of death.【Keywords】Obstetrics and Gynecology；emergency and severe；prehospital care；Care【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-016-01急救护理是针对各类慢性急病、急性病及危重症患者所进行的抢救护理。
产科输血治疗专家共识2022
4
1.急诊抢救：世界卫生组织推荐急诊输血分为三类：普通急诊（3 h）、非常紧急（1 h）、异常紧急（15 min），均以输血实验室收到 标本开始计时。各医院可根据自己不同的临床情况制定自己的方案并 定期演练。输血严重危害（Serious Hazards of Transfusion，SHOT） 报告了 2021年 179例供血延迟导致9例患者死亡和7例患者伤害事件。 对于危及生命的出血，不应延误输血。异常紧急输血方案适用于需即 刻输血挽救患者生命的情况，通常选用ABO 同型或 O 型 RhD 阳性/ 阴性红细胞成分、ABO同型或 AB 型 RhD 阳性/阴性血浆。需注意异 型输血有发生溶血性输血反应的风险。
3.血型不规则抗体筛查阳性孕产妇：应进行抗体鉴定明确不 规则血型抗体的性质，并选择输注相应抗原阴性的红细胞成 分。如在紧急情况下，抗体鉴定无法完成或抗体性质不明确 时，可采取交叉配血相合输注。
4.不相合输血方案：孕产妇因大出血危及生命需紧急输血， 且输注红细胞是唯一选择时，为挽救生命，可考虑情况输注 不规则抗体对应抗原阳性红细胞成分。输注过程应密切观察， 知情同意及处理同RhD阴性孕妇的相容性输血方案。
3
因孕产妇血液生理性稀释，以及分娩和手术的出血风险等 因素，国际上孕期贫血的诊断标准为：早孕期 Hb<110 g/L，中、晚孕期 Hb<105 g/L，产后Hb<100 g/L。为维持 胎儿的生长发育，慢性贫血的孕妇应尽量维持相对较高的 Hb水平。对于合并缺铁性贫血者，应在孕前适当补充铁剂、 叶酸，如 Hb<60 g/L 建议输血，Hb 在 60~70 g/L时应根 据孕妇的心脏功能、手术与否做出输血决策［21］。对于 合并地中海贫血者，加强营养，积极避免妊娠并发症，孕 期可适当补铁，但需监测 Hb、血清铁、血清铁蛋白并适 时调整剂量，必要时输血，治疗目标为维持Hb>80 g/L。 重型地中海贫血患者孕期Hb 多低于 60 g/L，需少量多次 输血治疗，中间型地中海贫血患者孕期 Hb多为 60 ~80 g/L，可根据临床情况评估是否需要输血。
产科危急重症抢救流程
产后失血性休克抢救流程1.根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。
2.开放两条以上的静脉通路。
3.组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻醉科大夫。
持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；配血备血等。
4.迅速补液，20分钟内补液1000ml，后40分钟补液1000ml，好转后6小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。
5.血HCT维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。
6.血管活性药物应用：多巴胺20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。
7.其他药物应用：如阿托品、654-2、东莨菪碱。
如有电解质紊乱表现，给予纠正。
8.应用足量有效抗生素预防感染。
9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。
10.护心：若有心衰表现，给予西地兰0.4mg 静注（慢）。
11.必要时果断行子宫切除术。
DIC抢救流程1.高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。
应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶等。
2.消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。
补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充Vitk1。
3.继发性纤溶期：3P试验阴性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20ug/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。
给予6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。
4.改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒。
5.去除病因，处理原发病。
羊水栓塞抢救紧急预案流程1.抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化可的松300-400mg静脉滴注。
产科失血性休克的抢救(输液输血原则)
（四）失血性休克补液原则
• 胶体液 ： 仅补充血管内容量，不能补充组 织间液，不能达到维持有效血容量，反而 使血液粘滞，微循环加重。目前有很多不 同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙 基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖苷和血 浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。
（四）失血性休克补液原则
• 5.治疗并发症(Treat complication) ： ①升压药物的应用；②防止感染，应用有 效的抗生素；③注意纠正贫血、感染、肾 功能不全、垂体功能减退；④抢救同时， 要给患者心理安慰；⑤大量输血，呼吸困 难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应 转入重症监护病房（ICU）。
（三）失血性休克Ⅳ级
（三）失血性休克Ⅳ级
• 3.止血(Arrest hemorrage)： 止血是关键。针对出血原因，可采取清除 残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫 收缩、子宫动脉结扎或栓塞、宫腔纱条填 塞等方法减少出血，防止休克继续加重， 必要时子宫切除。
（三）失血性休克Ⅳ级
• 4.人员组织(Consult) ： • 启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到
• 判断指标： • ①失血量2500-3500ml，失血量>血容量
50-70% • ②HR >140次/分，血压下降 • ③呼吸>40次/分，尿量无，昏睡
（三）失血性休克Ⅳ级
• 1.复苏(Resucitation) 气道 呼吸 循环(ABC)： ①取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回 心血量增加，保证重要脏器的血供；②吸氧；③ 迅速开放2－3条静脉通道，出血量>2000ml，输 血量需要1400ml(70%)；如果出血量>3000ml， 输血量需要2400ml(80%)，并根据血色素情况调 整输血量，另加其他液体2000-4000ml；根据凝 血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复 合物及纤维蛋白原等；④注意保暖。
产后大出血急救PPT课件
2．临床表现 ·末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常 的表现
·低血压、心率快，预示病情危重 ·休克
3生血的生命征变化
失血过程生命征的变化
成人出血量
（ml）
收缩压
（mmHg）
心率 CVP 尿量
（次/min） （cmH2O） （ml/h）
＜700
120 70-80 5-10 40-50
1000-2000 90-100 90-100 0-5 ＜30
巴曲亭（血凝酶） ·是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂 ·可促进血小板功能和凝血过程 ·作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血 酶生成 ·不引起全身作用形成血栓 ·剂量：每次1-2ku静注或肌注，出血、渗血症状 明显时加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出 8ku ·止血有效性87% 氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%，剂量 20mg/kg
·没有成分输血，可给36h内的鲜血
8．输血对体温的影响 ·大量快速输血100ml/min连输4℃，20min使体 温降至34℃-32℃，为相对危险临界温度 ·若体温降至30℃以下可致心律失常，甚至心跳骤 停
·连输4℃两袋血，可使体温下逄0.5℃ ·在输血或血制品前应加温和保温 ·使用充气升温毯可使病人得到保暖 ·防上体温续降同时将手术室温度上调至24-25℃
从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的 事件，这种现象还没有得到完全控制，希 望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多 的产妇大出血者，避免死亡发生。
一、产后大出血
1．通常情况 ·经阴道分娩的失血量为250~400ml ·剖宫产的失血量为500~1000ml ·产后出血量超过500ml为产后出血
2．大量出血 ·一次出血2000~4000ml ·连续出血4000~8000ml以上 ·促月妊娠时血流至胎盘700ml/min，产妇 的全部血液在7~10min可全部流完 ·妊娠子宫的血流量占心排血量的12%，一 旦发生大出血极为凶险
产科低血容量性休克的临床诊断与治疗
产科低血容量性休克的临床诊断与治疗【摘要】孕产妇机体因妊娠晚期或产程中大量失血所引起有效循环血量的急剧下降，器官组织血液灌注不足、细胞缺氧导致代谢紊乱和细胞损害的综合征，如纠正不力，将发生多器官衰竭和死亡。
失血量达到l0％可有轻度休克，达30％可发生重度休克。
【关键词】低血容量性休克；诊断；治疗1病因孕期大量失血的原因主要有流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、早产；产时大量失血的原因主要有过期妊娠、难产、死胎、巨大胎儿、羊水栓塞、妊娠合并血小板减少症、软产道损伤、剖宫产术后晚期严重出血、产科DIC等。
2临床诊断急性失血量超过600ml；体位改变时头晕眼花、精神兴奋和躁动不安；肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓；脉压差缩小、心率增快或血压下降；少尿或无尿；实验室检查提示严重贫血及酸中毒。
休克分级：根据失血量等指标可将失血性休克分成4级。
Ⅰ级（早期）：失血量<750ml，占血容量比例<15％，心率≤100／min，血压正常或稍增高。
Ⅱ级（代偿期）：失血量750～1500ml，心率>100／min，呼吸增快，血压下降、皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈延迟、轻至中度焦虑、尿量减少。
Ⅲ级（进展期）：失血量1500～2000ml，心率>120／min，呼吸急促，血压明显下降、神志改变如委靡或躁动不安、尿量明显减少。
Ⅳ级（难治期）：失血量>2000ml，占血容量比例>40％，心率>140／min，脉搏细弱、呼吸窘迫，血压明显下降、皮肤发绀、湿冷、意识障碍、无尿。
大量失血定义为24h内失血超过患者的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的l／2。
3治疗近年来，文献报道限制性液体复苏策略，限制性输液是指在非控制性出血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，直至彻底止血，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果。
液体复苏及输血
休克失代偿期微循环变化特点
休克失代偿期 ---灌而少流、组织呈淤血性缺氧状态，心、脑、肾灌流降 低，体现血压下降，表情淡漠甚至昏迷 机制（1）小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血 管旳血液仍极少。⑵因为组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质 增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大， 进入毛细血管内旳血液流动很慢。⑶因为交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾 上腺素分泌增多（可能还有组织胺旳作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细 血管后阻力增长，成果毛细血管扩张淤血。
少尿
尿
产后出血因代偿能力强常被忽视，同步大量旳科研结论均提醒临床医 生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故提议超估。
一级预警：出血＞400ml，交叉配血 二级预警：出血500-1500ml 必要时输血 三级预警 ：出血＞1500ml 需大量输血
白色预警： 有产后出血旳倾向，但目前尚无发生 绿色预警： 出血量超出500mL，出血还未完全得到控制者 黄色预警： 出血量超出1000mL，出血还未完全得到控制者 红色预警： 出血量超出2023mL，出血还未完全得到控制者 黑色预警：有生命危险者：休克、DIC、神志不清
凝血功能障碍：PT、APTT延长至正常值旳1.5倍时，生凝 血功能障碍时，首先纤维蛋白原降低，凝血障碍风险增长。 应用新鲜冰冻血浆时剂量要足，到达10-15ml/kg才干有效。
大量输血患者应早期输新鲜冰冻血浆：估计静脉输注红细 胞悬液＞10u，在输注4u 后，应输注新鲜冰冻血浆，且输 注百分比为新鲜冰冻血浆、红细胞悬液百分比为1:1-2。
出血量>30% ； 呼吸> 30/min 心率增长 > 30 bpm 收缩压下降 30 mm Hg 尿量< 30 ml/h 红细胞压积下降< 30%
产后出血应急处理培训考试试题单选题
产后出血应急处理
一、选择题
1.常用的估计出血量的方法有（）[单选题]*
A称重法或容积法
B休克指数法
C血红蛋白水平的测定
D生命体征
E以上均是√
2.发生严重产后出血时，及时组建多学科抢救团队，不包括（）[单选题]*
A经验丰富的产科医师、助产士及护士
B麻醉科医师
C妇科医师
D账务人员√
E血液科医师、重症医学科医师、放射介入科医师
3.产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估，不包括（）[单选题]*
A准确估计出血量
B严密监测生命体征
C一旦发生产后出血，立即切除子宫√
D重视SI的变化
E注意保暖
4.下列哪项不是产后出血针对病因的止血措施:（）[单选题]* A宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血
B使用硫酸镁√
C胎盘因素导致出血者，根据胎盘具体问题精准处理
D凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子
5.休克指数与估计出血量下列哪项是正确的?（）[单选题]* A休克指数小于0.9，估计出血量小于300ml
B休克指数等于1.0，估计出血量等于1000ml√
C休克指数等于1.5，估计出血量等于2000ml
D休克指数等于2.0，估计出血量大于或等于2000ml
6.产科大量输血常用的推荐方案哪项正确（）[单选题]*
A.红细胞、血浆、血小板以1:1:1的比例√
B.红细胞、血浆、血小板以1:1:2的比例
C.红细胞、血浆、血小板以2:1:3的比例
D.红细胞、血浆、血小板以2:2:1的比例。
重症医学科诊疗规范
重症医学科诊疗规范一、休克（一）低容量性休克。
1.尽快明确和纠正引起容量丢失的病因。
如对于出血部位明确的失血性休克患者，早期借助内镜、介入或手术进行止血。
2.立刻开始液体复苏，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。
3.对于失血性休克的患者，及时输血治疗，纠正凝血功能障碍。
（1）浓缩红细胞：为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应输血。
对于有心血管高风险的患者，使血红蛋白保持在100g/L以上。
（2）血小板：血小板输注主要用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
血小板计数<50×109/L 时，应考虑输注。
（3）新鲜冰冻血浆：早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。
4.低血容量休克的患者，一般不常规使用血管活性药，仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。
5.对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。
出血控制后再进行积极容量复苏。
对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。
（二）感染性休克。
1.在感染性休克引起组织低灌注时，应进行早期复苏。
即在复苏最初6 小时内，达到以下目标：（1）中心静脉压（CVP）保持8～12 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg；（3）尿量≥ 0.5 ml·kg-1·hr-1；（4）中心静脉（上腔静脉，ScvO2）或者混合静脉氧饱和度（SvO2）分别≥ 70％或者≥65％。
若经过液体复苏后，ScvO2与SvO2没有达到目标，可输注浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％，和（或）输入多巴酚丁胺。
2.在应用抗生素之前留取病原学标本，可通过影像学检查早期确定潜在的感染病灶。
3.入院1小时内经验性静脉使用抗生素治疗。
一旦明确病原，则根据药敏结果调整为敏感的抗生素。
产后大出血的抢救与处理——病例讨论总结小结
产后大出血的抢救与处理1.产后出血的危险因素●胎盘滞留(OR 3.5，95%CI 2.1-5.8)●第二产程停滞(OR 3.4，95%CI 2.4-4.7)●胎盘植入(OR 3.3，95%CI 1.7-6.4)●撕裂伤(OR 2.4，95%CI 2.0-2.8)●器械助产分娩(OR 2.3，95%CI 1.6-3.4)●大于胎龄新生儿(如＞4000g)(OR 1.9，95%CI 1.6-2.4)●高血压疾病(OR 1.7，95%CI 1.2-2.1)●引产(OR 1.4，95%CI 1.1-1.7)●采用催产素催产(OR 1.4，95%CI 1.2-1.7)2.产后出血需大量输血治疗的危险因素●胎盘植入或前置胎盘(aOR 18.5, 95% CI 14.7-23.3)●胎盘早剥(aOR 14.6, 95% CI 11.2-19.0)●重度先兆子痫(aOR 10.4, 95% CI 7.7-14.2)●胎儿宫内死亡(aOR 5.5, 95% CI 3.9-7.8)3.产后出血患者的评估●阴道分娩⏹密切监测生命体征⏹估计失血量⏹全血凝固时间测定⏹复习药物应用史●剖宫产分娩⏹需警惕腹膜后出血⏹上腹部超声FAST检查⏹生命体征变化需高度警惕●重点：在出血危及生命前尽早识别4.产后大出血患者的抢救：依据失血量情况采取不同方案●阴道分娩失血500-1000ml; 剖宫产失血1000-1500ml⏹多学科团队协作：产科，血库，麻醉科，介入科，检验科⏹产妇转运至手术室，密切监测生命体征⏹建立静脉通路：两路粗大静脉(14/16G)⏹晶体液复苏：SBP>90mmHg, 尿量>30ml/h⏹监测血常规，出凝血功能及体温⏹完善镇痛：子宫及阴道、会阴部检查⏹产后出血原因的对症处理◆修复阴道及宫颈的撕裂伤◆改善宫缩乏力◆子宫按摩和按压，同时判断有无子宫内翻◆缩宫素加量输注：10U/500ml或15U/250ml◆其他促进子宫收缩的药物：✧卡前列素氨丁三醇：哮喘禁忌✧甲麦角新碱✧米索前列醇：可用于高血压或哮喘患者，可能引起发热✧卡贝缩宫素◆要点不是药物使用的顺序，而是迅速开始治疗并及时评估疗效⏹使用氨甲环酸●阴道分娩失血1000-1500ml; 剖宫产失血1500-2000ml⏹考虑尽早开放中心静脉通路⏹监测尿量⏹交叉配血，30-60分钟复查凝血功能，TEG动态监测⏹子宫填塞：水囊或纱条⏹输注血制品：RBC，FFP，血小板◆得克萨斯妇女儿童医院：4U RBC+4U FFP；仍有出血继续给予4U RBC+4U FFP+1袋单采血小板+10U冷沉淀*实验室检查：INR>1.5, 予2U FFP；血小板<10万，予1袋单采血小板；Fib<200mg/dl,予10U冷沉淀◆斯坦福大学医学中心：6U RBC+4U FFP+1袋单采血小板◆布莱根妇女医院：立即可用的2U RBC+2U FFP，随后4URBC+4U FFP+6袋冷沉淀◆加州产妇护理质量协作组织：RBC:FFP:Plt 6:4:1或4:4:1⏹监测电解质：Ca2+及K+◆Ca2+<1mmol/L影响凝血，增加心跳骤停风险●2-5min内输注1g CaCl2●每输注4U RBC静脉给予1-2g葡萄糖酸钙◆K+:可输注葡萄糖+胰岛素降血钾⏹输血目标：◆Hb>7.5g/dL◆血小板计数>50,000/mm3◆纤维蛋白原>200mg/dL◆PT<对照值1.5倍◆APTT<对照值1.5倍⏹纠正凝血因子缺乏：◆首选冷沉淀：8U RBC+8U FFP后建议给予20U 冷沉淀◆其他：✧纤维蛋白原：Fib <100mg/dL考虑使用✧重组VII因子：注意使用条件✧凝血酶原复合物：DIC⏹考虑进行介入下子宫动脉或髂内动脉栓塞术◆通常要求患者血流动力学及内环境稳定◆也可考虑在杂交手术室内，做好剖腹手术准备下进行◆失败率约10%●阴道分娩失血>1500ml; 剖宫产失血>2000ml⏹维持氧合：◆面罩吸氧10-15L/min,保证SpO2>95%◆评估气道，必要时行气管插管⏹避免低低温和酸中毒，预防血栓形成◆保温(T≥35.5℃)：WarmTouch，液体加温装置，加温毯等◆纠正酸中毒：碳酸氢钠◆抗栓装置⏹考虑剖腹手术◆经阴道分娩的患者最后考虑此方案◆85-90%剖宫产术后患者可通过剖腹探查控制出血◆腹腔内的血块和不凝血积聚可能激活纤溶系统，致凝血障碍。
产科重症液体复苏
液体复苏是临床治疗的基本技术
液体复苏
液体治疗
病例一
• 患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G1P0孕40+5W头位先兆临产”阴道分娩， 产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检 查，无高血压情况。
• 既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。
经典的Starling方程
经典的Starling方程： F=[﹙Pc-Pi﹚﹣ σ ﹙πp-πi﹚]
其中F为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差， πp-πi 为血管腔与组织间 隙间的胶体渗透压差， σ为反折系数
* 主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释→COP↓; 2. 肺间质COP↓、静水压↑和淋巴回流↑ → “水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的
入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
• 中华医学会妇产科学分会产科学组：《产后出血预防与处理指南(2014)》
• 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。 • 错误低估将会丧失抢救时机。 • 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
• 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分 比。
3800ml
尿量：3500ml
2000ml
1500ml
500ml
1000ml
1500ml
15U
相当于3000ml
15U
相当于150ml
6500ml
转入我院小结
• 产后2小时：3900ml • 手术3小时：9650ml • 总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml •
严重创伤救治大量输血方案的实践与进展
严重创伤大量输血方案的实施
严重创伤大量输血方案的实施
输血方案的开展
恢复患者血容量 维持人体组织灌注与氧供 多器官衰竭
➢ 救治关键及时控制损伤并快速实施输血扩容 。
严重创伤大量输血方案的实施
输血方案的开展
胶体液 悬浮红细胞
为严重创伤失血患者争取抢救时机 缩短入院后大量输血方案的启动时间 提升方案启动的准确度，实现血液资源有效利用
大量输血预测评分系统仍然需要进一步深入探索研究，从而获得更 加简单准确，且可以广泛使用的计算模型，精确输血时机的判断， 避免血液资源的浪费。
[14] CHOW J H, RICHARDS J E, GALVAGNO S M, et al. The algorithm examining the risk of massive transfusion (ALERT) score accurately predicts massive transfusion at the scene of injury and on arrival to the trauma bay: A retrospective analysis[J]. Shock, 2021, 56(4): 529-536.
以 18 分作为分界线，当患者 TASH评分≥ 18分时即需要大 量输血。
[12] 尚玮 , 张凯 . 预测创伤患者启动大量输血方案的评分系统 [J]. 中国输血杂志 , 2017, 30(12): 1417-1422. [13] 任小强 . 四种评分标准预测创伤患者早期大量输血的对比研究 [D]. 苏州 : 苏州大学 , 2014
创伤性凝血病： 大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶/抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能 紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果。
产科疑难病例讨论产后大出血的救治
手术止血：当药物止血无效时，应考 虑手术治疗，如宫腔填塞、子宫动脉 结扎等。
总之，产后大出血的救治需要多学科 协作，迅速识别出血原因，采取有效 的止血措施，及时输血补充血容量， 以保障产妇的生命安全。
03
产科疑难病例讨论内容
病例选择与背景介绍
加强孕期保健，及时发现并处 理妊娠期并发症和合并症，降 低产后大出血的发生风险。
提倡自然分娩，减少剖宫产率 ，降低产后大出血的发生概率 。
提高医护人员对产后大出血的认识和应对能力
加强医护人员对产后大出血的认 知和技能培训，提高识别和处理
能力。
建立产后大出血应急预案，确保 医护人员能够迅速、有效地进行
救治。
定期组织医护人员开展模拟演练 和案例分析，提高应对产后大出
血的能力。
总结经验教训，加强培训和交流学习
对发生的产后大出血案例进行深入分析和总结，找出原因和教训，为今后的工作提 供参考。
加强医护人员之间的交流和学习，分享经验和技巧，共同提高救治水平。
定期组织医护人员参加学术会议和培训班，了解最新的救治技术和方法，提升救治 能力。
02
产后大出血救治流程
紧急处理措施
01
02
03
04
识别出血原因
迅速查明产后出血的原因，如 胎盘滞留、子宫收缩乏力、软
产道损伤等。
止血措施
根据出血原因采取相应的止血 措施，如按摩子宫、应用宫缩
剂、缝合裂伤等。
保持呼吸道通畅
保持产妇呼吸道通畅，及时清 除呼吸道分泌物和异物。
监测生命体征
密切监测产妇的生命体征，包 括血压、心率、呼吸、体温等
危害与并发症
产后出血大量输血方案
产科出血输血治疗--新鲜冰冻血浆
• 是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻 • 几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维
蛋白原 • 应用剂量为10~ 15 ml/kg。
产科出血输血治疗--血小板
• 产后出血尚未控制时，若血小板计数低于 (50~75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的 渗血时，则需考虑输注血小板
难治性产后出血失血量大
重症出血
失血速度及失血量是反映 病情轻重的重要指标。
失血速度＞150ml/min
3h内出血量超过血容量50%
孕前体重10%，孕期体重7-8%
24h内出血量超过全身血容量
死亡三角
失血量及速度决定患者转归
凝血病
容量超负荷 血小板减少症
低钙血症 输入库存红细胞导致
缺氧 低体温 酸中毒
• 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降 低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出 血
• 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿 及腹腔间隔室综合征等并发症
手术结束后观察至少两小时
• 生命体征（监护仪、症状体征） • 尿量（每小时大于30ml） • 阴道流血量（臀下至积血器） • 引流量（腹腔两根引流管，筋膜外、皮下可放置引流） • 子宫大小、质地评估（画轮廓，额头硬） • 动态监测实验室指标（血常规，凝血功能，血气分析） • 床旁超声（宫腔积液，腹腔积液）
产科12种急危重症.抢救流程预案方案流程图最新
产科12种急危重症抢救流程产后失血性休克抢救流程1、根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。
2、开放两条以上的静脉通路。
3、组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻醉科大夫。
持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；配血备血等。
4、迅速补液，20分钟内补液1000ml，后40分钟补液1000ml，好转后6小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。
5、血HCT维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。
6、血管活性药物应用：多巴胺20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。
7、其他药物应用：如阿托品、654-2、东莨菪碱。
如有电解质紊乱表现，给予纠正。
8、应用足量有效抗生素预防感染。
9、护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。
10、护心：若有心衰表现，给予西地兰0.4mg 静注（慢）。
11、必要时果断行子宫切除术。
DIC抢救流程1、高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。
应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶等。
2、消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。
补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充Vitk1。
3、继发性纤溶期：3P试验阴性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20ug/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。
给予6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。
4、改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒。
5、去除病因，处理原发病。
羊水栓塞抢救紧急预案流程1、抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化可的松300-400mg静脉滴注。
产科急危重症处理PPT课件ppt课件
每2h
低血压禁用；常见发热等 反应，需冷藏，用时解冻
• 米索前列醇：不同报导评价不一，较 近的回顾调查认为和缩宫素合用比单独 使用麦角或缩宫素好，缩宫素血中高峰 时间短，米索20min达高峰，起了互补作 用，但有关它的剂量、使用范围、持续 时间以及副作用等尚待研究。
禁忌有高血压、活动性心肝肾病、青 光眼、哮喘等。
二、彩色多普勒特点：
1. 子宫肌层与胎盘间无回声区消失，胎盘侵 入子宫肌层深度>1cm，诊断敏感性100% ，特异性72%。
2. 胎盘基底部有大量、多个胎盘静脉血池。 3. 膀胱壁与子宫浆膜的间距变窄或子宫浆膜
下有与胎盘回声相同的块样组织回声。 4. 胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外 局限性：胎盘附着部位不在前壁较低位置，
高危因素干预
产后出血预防
并非所有产后出血均能预测 高危因素评估
三程积极处理
高危因素者二程末开 放静脉通路
人员准备及相关 器械准备
（续后图）
（接上图）
产后出血的治疗
➢ 求助 ➢ 开放静脉 ➢ 必要时吸氧 ➢ 生命体征监测 ➢ 准备配血
➢ 宫缩乏力：宫缩剂、按 摩、填纱、外科干预
➢ ➢
评估出血量 评估出血原因
义应该考虑失血引起生理 变化（如BP降低），甚至 威胁到妇女的生命。出血
量的估计是重要问题，尚 无金标准方法，也有用HCT 下降10%和HGB下降，但不 能反映当时血液的真实情 况。
低血容量休克的临床分级
* 轻度：失血量达20%，不重要器官 灌注减少，皮肤青紫，发凉。
*中度：失血量20—40%，重要器官 灌注减少，（肝，内脏和肾脏）
IM:0.2mg
欣母沛（Hcmabate） IM:0.25mg
产后出血麻醉管理
产后出血麻醉管理
胎儿娩出后大出血 妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注。 子宫动脉血流量为700ml/min-800ml/min。 产后一旦发生大出血往往病情进展迅速。 把握好休克复苏最初“黄金一小时”进行有效的液体苏。 主要是血液制品的补充。 建立通畅的多通道补液是PPH抢救能否成功的关键。
产后出血麻醉管理
麻醉管理： 准确测量出血量 严格监测生命体征 有效应用宫缩剂 血制品使用新观念 清晰的处理流程
产后出血麻醉管理
麻醉管理： 全面补充血液系统的主要功能成份，维持血压及重要脏器 的血液灌注，尽快恢复血液的功能成份： 运输氧气的红细胞 促进止血的凝血因子、血小板、纤维蛋白原
产后出血麻醉管理
产后出血麻醉管理
《产后出血预防与处理指南2015》 产科大量输血在处理严重产后出血中作用越来越受到重视，但目前无统 一的产科大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照 国内外常用推荐方案： 红细胞：血浆：血小板 = 1：1：1 （10U红细胞 + 1000ml新鲜血浆 + 1U机采血小板）。
产后出血
产后出血有较高的发生率，是全世界母亲死亡的主要原因。 全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡，我国孕产妇死
亡率与发达国家相比仍有不少差距。 在我国的孕产妇死亡评审中，可避免的孕产妇死亡中有一
半是PPH导致的，我国PPH的诊治还存在一些问题。
产后出血
产后出血定义：在胎儿娩出后24小时内，经阴分娩出血量 大于等于500ml,剖腹产出血量大于等于1000ml。 难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等 保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子 宫的严重产后出血称为难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage，iPPH)。
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TXA2
血浆源介质
血小板、巨噬细胞
Ⅻ活化血浆前体物质
血小板聚集和活化、血管收缩
促进凝血、纤溶、激肽、补体活化
主要抗炎介质及其主要作用
抗炎介质
IL-4 IL-10 IL-13 PGI2,PGE2 Lipoxin NO Annexin-1 sTNFα R IL-1ra
来源
巨嗜细胞 Th2巨嗜细胞 Th2 内皮细胞 中性粒细胞 内皮细胞、巨嗜细胞 细胞膜 巨噬细胞 巨噬细胞
• 血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降， 使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛细 血管塌陷和功能性毛细血管密度减低，而 影响抢救存活率。
• 动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血 量的动物，其存活率反而低于给一半失血 量的动物。
血液过度稀释的后果
血 液 稀 释 、 粘 滞 度 下 降 血 管 壁 应 切 力 降 低 一 氧 化 氮 释 放 减 少
正常与慢性贫血时的供氧情况
慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧
WHO临床用血指南
促进纤溶的物质，可减少凝血酶的形 成。
该药治疗脓毒血症性休克的成功也使得抗 凝和抗炎并列为重症休克新的治疗靶点。
重症休克时低血管反应性的治疗
• 顽固性低血压：指经过输血、补液、升压 药物等抗休克治疗后，血压仍难以回升。 它的发生与小动脉平滑肌细胞对内源性或 外源性血管收缩剂的反应性下降有关。
• 原因：自由基使内源性儿茶酚胺失活、肾 上腺素能受体失敏、代谢产物蓄积和能量 耗竭、细胞因子作用、小动脉平滑肌细胞 膜超极化和离子通道变化等。
指一般的抢救治疗措施难以逆转的休克 状态，已进入休克的第三阶段-微循环衰竭 期，此期常与DIC的发生有关。 收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生 了心跳呼吸骤停。
休克认识的历史过程
• 休克 ：受到打击或创伤而病危的状况。 (Shock) • 1737年提出，认识的4个阶段： • 描述临床表现 • 急性循坏紊乱 血压下降，休克肾 • 微循环学说 有效循环血量减少，休克肺 • 细胞分子水平 促炎抗炎因子，体液因子
休克代偿期机体变化示意图
循环血量减少 中心静脉压降低
心排出量减少
心血管反射
平均动脉压降低
抑制迷走神经 迷走神经对心脏的影响减弱 心率 加快
刺激交感神经 交感神经对心血管的影响增强 选择性血管收缩 容量血管收缩/阻力血管收缩 “自身输血” “自身输液”
心肌收缩力增强 增加心排出量
恢复循环血量 保证生命脏器血液供应
疼痛 血管舒缩 功能异常 血管床容积↑ 血流分布异常
心肌收缩力↓ 回流减少、射血受阻
心排出量↓
细胞及器官功能异常
休克的三个阶段
• 休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧 期 • 休克中期、休克进展期、微循环淤血缺氧 期
• 休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环 衰竭期
休克早期又称休克代偿期
• 休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺 氧期： • 血液重新分布、自身输血、自身输液 • 临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细 速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚 至正常，但脉压明显缩小。
产科重症难治性休克复苏 与大量输血
暨南大学第二临床学院 深圳市人民医院妇产科主任 苏放明
背景
• • • • 孕产妇死亡顺因 产科质量提高后的问题 进一步降低孕产妇死亡率的挑战 基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠 正DIC、成分输血）
• 产科的最基本问题： • 出血→休克→DIC →抗休克、DIC（止血、输
大循环和微循环分离现象
• 血压恢复并不意味着微循环灌流的恢复，无复流 的发生意味着功能性毛细血管密度的下降，是预 后不良的象征，可出现大循坏和微循环分离现象。
• “无复流”发生的原因：
白细胞嵌塞毛细血管和粘着于微静脉 低灌流压和脉压差 血小板激活和血管内凝血 血液粘滞度增高 血管内皮细胞肿胀
“无复流”的防治
休克进展期机体变化示意图
心排出量减少，交感神经系统功能亢进 胃肠道缺血 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 减 退
肠 道 细 菌 移 位 及 毒 素 释 放 血管过度收缩 RAA系统激活 微循环 缺血缺氧 肾功能减退 肾缺血
溶 酶 体 酶 释 放
局部舒血管物质增多/ 血流缓慢血液流变学紊乱
代谢性 酸中毒
循环毒素水平增高
微循环 淤血心血量减少、心排出量进一步减少
休克晚期即休克不可逆失代偿期
• 休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难 治期或微循环衰竭期： 休克中期的病理改变进一步加重。血压下 降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛 细血管无复流；出现DIC的改变。
休克难治期机体变化示意图
• 在未控制出血的失血性休克，一般不主张 大量输液，也不希望快速提升血压至正常， 而是先把平均动脉压恢复到65mmHg左右。 • 因为，在未控制出血的条件下，大量输液 使血压升高反而会加重失血；而一边出血 和一边输液又会导致血液重度稀释带来存 活率的下降。
两个新概念
• 控制性复苏术治疗未控制的失血性休克 （controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock）
长时间心排出量减少和动脉血压明显降低 胃肠道缺血 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 减 退 肠 道 细 菌 移 位 及 毒 素 释 放 心 肌 抑 制 性 体 液 因 子 释 放
冠脉血流减少
心肌收缩力 降低
脑血流减少 心血管代偿 机制失灵 呼吸 抑制
循环衰竭/ 血管平滑肌麻痹
全身缺氧
循环毒性因子水平增高 DIC
主要促炎介质及其主要作用
促炎介质
TNFα
来源
巨噬细胞、淋巴细胞
主要作用
活化内皮细胞、中性粒细胞及巨嗜细胞、发热
IL-1
IL-2 IL-6 IL-8 IFN LTB4
巨噬细胞
淋巴细胞 巨噬细胞 巨噬细胞 巨噬细胞、淋巴细胞 中性粒细胞
活化内皮细胞、活化巨嗜细胞、发热
活化T淋巴细胞、活化巨嗜细胞 活化内皮细胞、活化巨嗜细胞 中性粒细胞趋化、释放整合素 活化巨嗜细胞、抗病原微生物 中性粒细胞趋化
休克复苏的目标
• • • • • • • • 血压：平均动脉压≥65mmHg 血红蛋白：80g/L以上 血细胞比容：0.30 以上 血小板计数：>50×109/l 尿量：>30ml/h或≥0.5ml/kg/h是休克纠正的指标。 经皮血氧饱和度：>95% 中心静脉压6～12cmH2O 血乳酸浓度或清除率：<2mmol/L
• 防治 自由基清除剂、优降糖可提高K-ATP酶的活性， 改善超极化，细胞内H+中和剂—NaHCO3等。 应先使用血管反应性恢复剂，再使用升压药。
收缩压低于50mmHg脑底Williams动脉环血流 量自身调节功能丧失、肾小球滤过停止、冠状动 脉的灌流曲线迅速下降、并接近微血管临界关闭 压，故为了维持生命器官的功能，必须提升血压， 应把平均动脉压维持在60--65mmHg以上。
主要作用
抑制巨噬细胞产生细胞因子 抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子 抑制巨噬细胞产生细胞因子 刺激IL-10,对抗TXA2 抑制LTB4 血管舒张 抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化 TNFα 受体解离入血，降低血中TNFα 水平 与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用
• 使用抗炎、抗内毒素、抗细胞因子制剂： 目前，有希望的是重组人激活蛋白C，治疗 脓毒症效果明显，是人体内的一种抗凝
失血性休克的复苏比较
• 低压复苏与正压复苏
• 延迟复苏与即刻复苏 • 低温复苏与常温复苏
小
结
• 功能性毛细血管密度（FCD） • 无复流（no-reflow） • 控制性复苏术治疗未控制的失血性休克 （CRUHS） • 允许的低血压复苏术（PHR） • 拮抗炎性细胞因子 • 恢复血管对升压药的反应性
血 液 重 新 分 布
平均动脉压回升
休克中期即休克进展期
• 休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循 环淤血性缺氧期： 酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变 学的改变、内毒素等的作用。 临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身 调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长 时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀， 可出现花斑。
• 针对病因 1. 抗白细胞黏附：各种黏附蛋白单抗、自由基清 除剂、细胞因子单抗等，效果不确切 2. 恢复脉压差：脉动血流有利冲开阻塞毛细血管 3. 防治血管内凝血：抗凝 4. 降低血液粘滞度 5. 减少内皮细胞的肿胀：高渗液的使用，欧洲已 使用高张盐水右旋醣酐（75g/L NaCl--60g/L Dextran 70, HSD）
血、纠正凝血功能障碍）
产科出血的特殊性
• 手术、创伤、分娩是否导致出血？ • 如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可 能与如下因素有关： • 凝血功能 • 血小板的数量与功能 • 微小血管的收缩功能 产科--子宫的收缩功能 产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因 出血—休克—DIC—死亡
定义
• 重症难治性休克（irreversible shock）：
• 允许的低血压复苏术 （permissive hypotensive resuscitation）
休克时“无复流”现象
• 无复流（no-reflow）是指经过抗休克治疗 后，关闭的毛细血管未能出现红细胞流动 和重新灌流现象。
• 微泡超声造影剂直径2-4um，它小于心肌毛 细血管的口径，用微泡超声造影剂检查， 可以直接观察到心肌梗塞病人治疗后心肌 有“无复流”现象，有“无复流”者死亡 率高10倍。
休克病因及共同发病环节
• 病因分类： 失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、 神经性、心源性、心外阻塞。
• 共同发病环节： 血容量减少 血管床容积增大 心排出量降低
休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础