潼南县太安镇卫生院医疗文书质量管理实施方案及细则(试行)1

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乡镇卫生院医疗质量实施方案

乡镇卫生院医疗质量实施方案•相关推荐乡镇卫生院医疗质量实施方案为了确保事情或工作科学有序进行，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案是阐明具体行动的时间，地点，目的，预期效果，预算及方法等的企划案。

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乡镇卫生院医疗质量实施方案1医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

医疗文书管理办法

关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资料，更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。

为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据《高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知》要求，医院特制定本管理办法。

一、管理范围医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。

二、医疗文书的规范要求及奖罚细则（一）、住院病历住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历）。

住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

医院不定期地对现诊病历和出院归档病历进行检查或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。

住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。

1、终末病历的管理要求（1）、病人出院24小时后，经治医师应全部完成住院病历的整理归档。

（2）、每月5日前护理科上交上月出院患者的住院病历，迟交1份扣护理科50元，因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人和所在科室100元。

（3）、住院病历质量检查医院每月一次对住院病历进行检查评审，评价标准按照山东省住院病历质量评价标准执行。

住院病历评价奖罚如下：98分以上的住院病历，每份奖励100元；90—97分的住院病历，不奖不罚；76—90分的住院病历，每份扣罚100元；评价得分低于75分的住院病历，每份扣罚200元。

奖罚金额具体落实到书写者个人，若住院病历牵扯到多人或科室，根据责任具体分解到人员和科室。

医疗质量管理办法实施细则范文

医疗质量管理办法实施细则范文第一章总则第一条为了加强医疗机构医疗质量管理工作，保障患者安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本实施细则。

第二条本细则适用于我国境内的医疗机构及其医务人员在医疗质量管理工作中的行为。

第三条医疗质量管理应当坚持以患者为中心，以质量为核心，遵循科学、规范、严谨、精细的原则，不断提高医疗服务质量。

第二章组织管理与职责第四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，设立医疗质量管理委员会，由院长或者副院长担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室负责人和医务人员代表担任委员。

第五条医疗质量管理委员会的主要职责：（一）贯彻落实国家有关医疗质量管理的法律法规和政策；（二）制定本机构医疗质量管理规章制度和工作流程；（三）组织制定医疗质量改进计划，并组织实施；（四）对医疗质量管理工作进行监督、检查和评价；（五）定期向本机构职工代表大会报告医疗质量管理情况。

第六条医疗机构应当设立医疗质量管理办公室，负责医疗质量管理工作的日常事务。

第七条医疗机构各临床科室应当设立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等医务人员代表担任成员。

第八条医疗机构应当明确各职能部门在医疗质量管理中的职责，确保医疗质量管理工作的落实。

第三章医疗质量管理与改进第九条医疗机构应当加强对医疗技术、设备和药品的管理，确保医疗安全。

（一）医疗机构应当对医务人员进行业务培训，提高医疗技术水平；（二）医疗机构应当定期对医疗设备进行检测、维护，确保设备正常运行；（三）医疗机构应当严格执行药品采购、储存、使用等环节的管理，确保患者用药安全。

第十条医疗机构应当加强医疗文书管理，确保医疗文书真实、完整、规范。

（一）医疗机构应当建立健全医疗文书管理制度，明确医疗文书的书写、保存、查阅等环节的要求；（二）医疗机构应当定期对医疗文书进行质量检查，发现问题及时整改。

医疗文书档案管理制度

第一章总则第一条为加强医疗文书档案管理，确保医疗文书档案的完整、准确、安全和有效利用，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构内所有医疗文书档案的管理工作。

第三条医疗文书档案管理应遵循以下原则：1. 法规原则：严格遵守国家有关档案管理的法律法规，确保档案管理的合法性、合规性。

2. 完整性原则：确保医疗文书档案的完整、准确，不得损毁、丢失或篡改。

3. 安全性原则：采取有效措施，确保医疗文书档案的安全，防止火灾、水灾、盗窃等事故发生。

4. 利用性原则：便于档案的查阅、利用，提高档案利用率。

5. 保密性原则：严格保密，防止医疗文书档案中的患者隐私信息泄露。

第二章职责与分工第四条医疗机构设立档案管理部门，负责医疗文书档案的收集、整理、保管、鉴定、销毁等工作。

第五条档案管理部门职责：1. 负责制定医疗文书档案管理制度，并组织实施；2. 负责医疗文书档案的收集、整理、归档工作；3. 负责医疗文书档案的保管、鉴定、销毁工作；4. 负责医疗文书档案的查阅、利用工作；5. 负责档案管理人员的培训、考核工作。

第六条医疗机构其他部门职责：1. 严格执行医疗文书档案管理制度，确保档案管理的规范、有序；2. 按时、准确、完整地提供医疗文书档案；3. 加强与档案管理部门的沟通与协作，共同做好医疗文书档案管理工作。

第三章收集与整理第七条医疗文书档案的收集范围：1. 医疗机构的组织机构、规章制度、会议记录等文件；2. 医疗机构的业务文件，包括病历、检查报告、手术记录、诊断证明等；3. 医疗机构的财务、人事、设备等档案；4. 医疗机构的科研项目、学术论文、著作等。

第八条医疗文书档案的整理要求：1. 分类整理：按照档案的性质、内容、时间等进行分类整理；2. 编号管理：为每份档案赋予唯一编号，便于查找；3. 编目工作：对档案进行详细编目，包括档案名称、编号、形成时间、页数、保管期限等；4. 档案盒制作：使用符合标准的档案盒，确保档案的安全、整洁。

医疗文书质量管理制度

医疗文书质量管理制度1. 引言医疗文书是医院与患者之间重要的沟通工具，对医疗质量和医疗纠纷的解决起到至关重要的作用。

为了保证医疗文书的准确性和规范性，制定医疗文书质量管理制度是必要的。

2. 目的本文档的目的是明确医疗文书质量管理的要求，规范医务人员在书写医疗文书时的操作流程和注意事项，提高医疗文书的质量，减少医疗纠纷的发生。

3. 适用范围本制度适用于医疗机构的所有医务人员，涉及书写和使用医疗文书的全过程。

4. 质量管理要求4.1 医疗文书的准确性医务人员在书写医疗文书时，应准确记录患者的病情、诊断结果、治疗措施等相关信息，确保信息的真实性和完整性。

4.2 医疗文书的规范性医务人员在书写医疗文书时，应遵循相关的规范和要求，包括但不限于书写格式、术语使用、缩写的解释等，并将文书按照统一的模板进行填写，确保文书的一致性和可读性。

4.3 医疗文书的及时性医务人员在书写医疗文书时，应及时完成，避免文书的延误和漏写，确保及时提供准确的医疗信息。

4.4 医疗文书的保密性医务人员在书写医疗文书时，应严格遵守患者隐私权的保护要求，保护患者的个人信息，不得将患者的相关信息泄露给未经授权的人员。

4.5 医疗文书的质量评估医疗机构应建立医疗文书质量评估机制，定期对医疗文书进行质量评估，发现问题及时纠正，并提供必要的培训和指导，提高医务人员的书写质量。

5. 职责分工5.1 医务人员- 按照统一的模板和规范书写医疗文书；- 完整准确地记录患者的病情和医疗过程；- 严格遵守保密规定，保护患者的隐私权；- 参与医疗文书质量评估，改进文书质量。

5.2 医疗机构管理部门- 制定并修订医疗文书质量管理制度；- 组织医疗文书质量评估工作；- 培训医务人员，提高医疗文书书写质量；- 监督和督促医务人员按照要求书写医疗文书。

6. 文档维护本文档由医疗机构管理部门负责维护，定期进行修订，并提供给相关部门和医务人员使用。

7. 总结医疗文书质量管理制度的制定和执行，对于提高医疗质量、预防医疗纠纷具有重要的意义。

医疗文书书写质量控制规定

医疗文书书写质量控制规定医疗文书书写质量控制规定为了加强病历质量的管理，根据萧卫发[2003]110号文件要求，医院重新制定《医疗文书书写质量控制规定》，现发给你们，请认真执行。

一、病历质控分三级进行：1、科内在科主任及科病历质控员的监督下完成。

2、受院病历质量检查小组、质控员监督。

3、送上级部门检查。

二、医院从三方面控制病历书写质量。

1、按照浙江省中医院病历质量检查评分表，定期不定科由院病历质量检查小组作出评分，评分结果予以公布，对乙级、丙级病历按相关规定处理。

2、按医疗文书书写质量控制规定对未能及时书写、未作必要记录、说明、缺项等给予经济上处理，处理结果从科室的绩效工资中扣除。

3、上级检查反馈意见如存在上述情况，加倍处理。

三、对书写不及时、该记录不记录、该说明不说明、缺项的经济处理具体规定如下：1、未按规定用蓝黑墨水书写，字迹潦草，连续三个字（如签名）不能辨认及不按规定进行修改，如有划痕、粘贴发现一处扣20元。

2、住院病历必须按规定时间、格式完成，并及时放入病历夹。

入院记录未按时完成，经管医师每份扣200元，其上级医师每份扣100元，科主任每份扣50元。

告知书、同意书（非手术病人的诊疗告知同意书，麻醉知情同意书，内置物使用同意书，术前、术中、术后谈话告知书等）如需填写而未写每份扣经管医师100元，上级医师50元，科主任30元。

首次病程录、病程录（转科录、手术记录）缺一次扣经管医师60元，上级医师30元、科主任15元。

抗生素使用停用无记录、无说明，更改护理级别无记录、无说明，1次扣经管医师20元。

少一次签名（包括非上级医师本人签名）扣20元（经管医师当天签名，上级医师二天内签名，主任医师三天内签名）。

门诊病历应按规定书写，未写每份扣经治医师100元，科主任或科负责人25元。

缺大项，每项扣经治医师30元，科主任或科负责人5元。

各类申请单、处方未达标准的每张扣经管医师20元，科主任或科负责人3元。

医疗文书管理规定

医疗文书管理规定一、为适应新的医疗管理体制，强化医疗文书的质量管理，进一步提高医疗文书的书写质量，制定本规定。

二、医疗文书包括门诊病历、住院病历、门诊处方、医生交接班报告、各种申请单、报告单、三测单、护理交班报告、特别护理记录单。

三、医疗文书必须坚持及时、客观、准确、完整的原则，严禁涂改、伪造、销毁。

四、门诊病历质量管理。

（一）质量要求：1、凡就诊病人均必须记录门诊病历；2、初诊病人门诊病历包括：一般项目（要填写完整）、就诊时间（年月日）、主诉、现病史、既往史、体检、诊断、处理意见、医师签名。

复诊病人除既往史外，其他项目与初诊相同。

3、门诊医生应根据病情需要，给病人作必要的辅助检查，并将检查结果全部记录于病历中。

（二）考核标准：1、因工作不负责任，门诊病历记录失实，由此造成的一切责任由医生个人承担。

2、不按规定的要求完成门诊病历者及不作必要辅助检查即开药者，发现一次扣20元；连续三次质控不合格者，视其情节轻重停止处方权1个月。

3、按《湖北省门（急）诊病历书写质控考核评分标准》，质控不合格的门诊病历，给予书写者20元/份处罚。

五、住院病历质量管理（一）质量要求：1、住院病历的完成时间：平诊病人住院后24小时内；急诊病人8小时内；危重病人及时完成。

急诊术后入院需即刻完成病历、手术记录及急诊术后病程记录。

实习医生书写日常病程记录后，由住院医师冠签。

2、病人入院后，主管医生应详细询问病史和进行全面体格检查，并将所掌握病情记录在病历中。

3、首次病程记录必须在病人住院后6小时内完成；急诊入院者需即刻完成。

4、病人在住院期间，若发现诊断不符或有新的疾病发现，应及时作相应的修正或补充诊断，病人出院时一并填写在出院诊断上。

5、上级医师有责任对下级医师书写的病历进行检查和修改，修改时应将不妥处划双线而不应涂抹，同时，注明修改处数，签字并注明修改日期。

凡住院病人，必须认真执行有三级医师查房制度，主管医生应在24小时（急诊病人6小时，危重病人随时）内请上级医师查房并及时签字。

卫生院医疗质量管理方案及实施计划

卫生院医疗质量管理方案及实施计划为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定医疗质量管理方案。

一、医疗方面医疗文书书定规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。

对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

检查发现一次不符合上述要求的扣50元/次，重复发生类似缺陷的加倍处罚。

⑵接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。

发现不符合上述要求的扣50元/份。

2、门诊病历封面书写要求⑴字迹清楚。

⑵地址详细到镇（乡）、村，有联系电话，⑶必须要注明有无过敏史。

不含上述要求扣20元/份。

3、入院记录书写要求⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体属检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日在病历左下角，写明日期并签字。

格式按照《医疗文书书写规范要求》。

不合上述要求扣50元/份。

⑵入院记录应在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）完成，危重病人及手术病人应即刻完成。

不合上述要求扣100元/份。

⑶病人出院后应在1周内完整上交科主任，逾期不交者扣50元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚500元/份。

4、病程记录书写要求⑴首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由执业医师完成，不得缺项，漏项（尤其是不要漏掉鉴别诊断）。

危重病人不论任何情况，均应即时完成，并随时记录病情变化。

不按时完成每份扣50元。

⑵病人入院24小时内须有主治医师查房意见，并标明XXX 主治医师（或主任）查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后签字，不合上述要求扣50元。

【医院办法】潼南区镇卫生院管理办法

【医院办法】潼南区镇卫生院管理办法镇卫生院管理办法第一章总则第一条根据《重庆市乡镇卫生院管理办法（试行）》，结合我区实际，制定本办法。

第二条镇卫生院是区人民政府在农村设置的基层医疗卫生机构，其性质为公益一类医疗卫生事业单位，根据功能和规模分为中心卫生院和一般镇卫生院。

第三条区卫生计生行政主管部门负责全区镇卫生院的日常监督管理。

区人民政府有关部门根据职责履行对镇卫生院的相关监督管理职能。

镇人民政府应当支持、帮助镇卫生院开展工作。

第二章规划布局第四条每个镇至少设置一所卫生院。

镇改为街道后，镇卫生院转为社区卫生服务机构，不设置街道卫生院。

第五条合理制定镇卫生院设置规划，为非公立医疗机构预留合理空间，鼓励社会资本在镇举办医疗机构。

第六条镇卫生院命名原则为：市名+区名+镇名+（中心）卫生院。

第七条镇卫生院住院床位按辖区户籍人口的 1.2‰—1.7‰配置，人员编制按辖区常住人口的 1.2‰—1.7‰配置，在本区内实行总量控制，调剂使用。

镇卫生院房屋面积、设施设备等应达到市级标准化建设要求。

第八条镇卫生院必须按照《重庆市规范化卫生院和村卫生室设计规范》装修房屋，统一标识标牌。

业务用房、辅助用房、院内环境和职工周转房建设应当统筹安排。

第三章基本职责第九条镇卫生院以维护居民健康为中心，承担区卫生计生行政主管部门依法委托的卫生管理职责。

中心卫生院是辐射一定区域的医疗服务中心，同时承担对区域内其他镇卫生院的技术指导，其规模、设备、床位、人员等配置应与其承担的任务相一致。

第十条镇卫生院应当提供包括疾病控制、妇幼保健、健康教育、残疾人康复、计划生育技术服务等基本公共卫生计生服务，协助或独立完成重大公共卫生服务项目、卫生应急等任务。

第十一条镇卫生院应当使用适宜技术、设备和基本药物，开展常见病、多发病的门诊和住院诊治、院内外急救、转诊和中医药等服务。

第十二条镇卫生院应当协助区卫生计生行政主管部门做好辖区内村卫生室和诊所的管理及技术指导，做好医疗卫生信息统计报告，完整、及时、准确报告相关信息，逐步推进乡村卫生服务一体化管理。

潼南县人民政府办公室关于印发潼南县村卫生室（站）管理办法（试行）的通知-

潼南县人民政府办公室关于印发潼南县村卫生室（站）管理办法（试行）的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 潼南县人民政府办公室关于印发潼南县村卫生室（站）管理办法（试行）的通知各镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，有关单位：《潼南县村卫生室（站）管理办法（试行）》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

潼南县人民政府办公室2013年7月17日潼南县村卫生室（站）管理办法（试行）第一章总则第一条村卫生室（站）是政府向农村居民提供公益性医疗卫生服务的重要载体，是农村三级卫生服务网的重要组成部分。

为规范村卫生室（站）的建设和管理，提高医疗卫生服务质量，完善村级卫生服务运行机制，保障广大农村居民的身体健康和就医安全，根据《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）和《重庆市村卫生室（站）管理办法（试行）》（渝府发﹝2012﹞93号）等文件精神，制定本办法。

第二条本办法适用于我县卫生局执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》，在行政村（社区居委会）设置的村卫生室（站）。

第三条县卫生局具体负责本县区域内村卫生室（站）的规划、设置、审批、监督、业务管理、技术指导、人员准入、培训和绩效考核等工作。

第二章功能与设置第四条村卫生室（站）是民办公助的承担公益性医疗卫生服务的非营利性医疗卫生机构，主要承担以下职能：（一）承担、参与或协助开展基本公共卫生服务和重大公共卫生服务；（二）利用适宜技术开展常见病、多发病的一般诊治；（三）提供与其功能相适应的中医药服务；（四）按规定实施国家基本药物制度；（五）宣传政策、统计上报有关信息；（六）承担上级卫生行政主管部门交办的其他卫生工作任务。

医院文书质量管理制度范本

一、总则第一条为确保医院文书质量，规范医院文书管理，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗、护理、行政、后勤等部门及个人涉及文书工作。

第三条医院文书质量管理工作应遵循以下原则：1. 法规依据：严格执行国家法律法规，确保文书内容的合法性、合规性。

2. 实用性：以医院工作实际需求为导向，提高文书工作效率。

3. 规范性：制定完善的文书管理制度，确保文书质量。

4. 保密性：加强文书保密，确保医院信息安全和患者隐私。

二、文书管理职责第四条医院设立文书管理办公室，负责全院文书管理工作。

第五条文书管理办公室主要职责：1. 制定、修订和完善医院文书管理制度。

2. 负责文书的收发、登记、归档、保管等工作。

3. 对文书质量进行监督、检查和评估。

4. 对文书工作中存在的问题提出整改意见，并督促落实。

5. 负责文书培训，提高全体员工文书质量意识。

第六条各部门负责人对本部门文书质量负责，具体职责如下：1. 负责组织本部门员工学习、执行文书管理制度。

2. 定期检查本部门文书质量，发现问题及时整改。

3. 对文书工作中的违规行为进行制止，并向文书管理办公室报告。

4. 对本部门文书质量负责，确保文书内容准确、完整、规范。

三、文书质量要求第七条医院文书应具备以下质量要求：1. 文书内容真实、准确、完整，不得伪造、篡改。

2. 文书格式规范，符合国家档案局、卫生健康委员会等部门的规定。

3. 文书字迹清晰、工整，不得使用铅笔、涂改液等易褪色材料。

4. 文书标题、正文、落款等要素齐全，顺序正确。

5. 文书保管期限符合国家档案局、卫生健康委员会等部门的规定。

四、文书检查与评估第八条医院每年对文书质量进行一次全面检查与评估，检查内容包括：1. 文书内容是否符合法律法规、规章制度。

2. 文书格式是否符合规范。

3. 文书保管期限是否符合规定。

4. 文书归档、保管情况。

医疗文书管理制度范文

医疗文书管理制度范文医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医疗文书的编写、保存和使用，提高医疗服务质量，确保医患权益，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员在工作中编写、保存和使用的医疗文书。

第三条医疗文书是医务人员在诊疗过程中编写的，记录患者病情、医疗服务和治疗结果等相关信息的书面文件。

第四条医疗文书应当真实、准确、完整、规范、合法、保密，符合医学伦理和法律法规的规定。

第五条医疗文书包括以下主要类型：病历、诊断证明、出院小结、手术记录、术前准备和术后处理记录、检验报告、影像学检查报告等。

第六条医疗文书的管理原则包括：依法管理、责任明确、制度规范、程序完整、保密安全、持续改进。

第二章医院开展医疗文书管理的组织和领导第七条医院设立医疗文书管理委员会，负责医疗文书管理工作的协调、指导和监督。

第八条医院领导要高度重视医疗文书管理工作，加强对医疗文书管理委员会的支持和关怀，确保医疗文书管理工作的顺利开展。

第九条医疗文书管理委员会由医务处（或者医学质控科）负责召集和组织开展工作，并定期召开医疗文书管理委员会会议，研究解决医疗文书管理中的重大问题。

第十条医疗文书管理委员会的职责包括：制定医疗文书管理制度和规范，监督和检查医院医疗文书管理的执行情况，对医疗文书管理中的问题进行调查和处理，提出改进医疗文书管理的意见和建议，组织开展医疗文书管理的培训和宣传等。

第十一条医疗文书管理委员会必须设立专门的医疗文书管理办公室，负责医疗文书管理工作的日常管理和落实。

第十二条医疗文书管理办公室的职责包括：负责制定和修订医疗文书管理规定和具体操作流程，监督和指导各科室的医疗文书管理工作，检查和检验医疗文书的编写质量和完整性，提供医疗文书管理的咨询和技术支持，协助医疗文书的保存和归档等。

第三章医疗文书的编写与完整性第十三条医疗文书的编写应当遵循以下原则：真实准确、确实可靠、完整全面、言简意赅、层次分明、医学名词和术语使用规范。

卫生院医疗文书质量管理实施方案及细则试行课件

潼南县太安镇卫生院医疗文书管理实施方案及细则（试行）一、目的及意义医疗文书是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对医疗文书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点,是医疗信息的重要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。

为规范医疗文书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。

医疗文书内容包括:门诊和急诊病历/、急诊留住观察室记录、住院病历、处方、医嘱书写、辅助检查申请单和报告单、体温单和护理记录单、治疗单（包括输液记录）及药房对处方的审核调配、核对发药签字记录。

二、方案依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《病历质量管理相关规定》、《处方管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》、《中华人民共和国侵权责任法》以及其它卫生部关于医疗文书管理的相关规定。

三、实施方案1、原则：实行分类责任制管理，明确各部门职责，同时加强部门之间沟通协调,增强医疗文书书写和管理规范性，保障医疗质量和医疗安全。

2、实施办法：（1）、发放资料并组织临床、护理、药房等科室学习医疗文书相关文件及规定。

（2）、制定各部门具体考核、奖惩处施（见实施细则），由住院部主任具体负责，报院长审批后实施。

（3）考核由院长和住院部主任实施，每月一次，考核结果予以公示，并与当月科室和个人绩效挂钩。

附：医疗文书管理实施细则具体考评方案及办法：（1）、管理方案A、采取定期检查和不定期抽查形式，检查形式为：A.1定期(每月)医疗质量检查。

A.2各种临时性不定期检查。

B、对医疗质量工作进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，直接与当月科室及个人利益挂钩。

(2)、具体考评内容及奖惩办法A、病历检查考核周期为一个月(与业务结算同步)，考核结果纳入每月科室考核及个人绩效考核B、给予完成优秀的一定的奖励C、根据我院具体情况，各类医疗文书质量管理具体处罚办法下文。

医疗文书使用管理制度

医疗文书使用管理制度一、总则医疗文书是医务人员在履行医疗行为时编写的记录患者病情、诊疗过程、治疗方案、医疗效果等相关信息的文件，是医疗工作的基本依据和重要组成部分。

为了规范医疗文书的使用管理，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有医务人员在医疗工作中编写、使用和保管的所有医疗文书。

三、医疗文书的类型根据内容和用途，医疗文书可分为病历、检查报告、检验报告、治疗记录、手术记录、会诊记录等多种类型。

病历：记录患者的基本信息、病史、症状、体征、诊断、治疗方案、预后等内容。

检查报告：记录患者进行各种检查（如CT、MRI、X光等）的结果和医生的诊断建议。

检验报告：记录患者进行各种检验（如血常规、尿常规、生化检查等）的结果和医生的诊断建议。

治疗记录：记录患者接受各种治疗（如药物治疗、手术治疗等）的情况和效果。

手术记录：记录患者进行手术的过程、手术操作、手术结果等内容。

会诊记录：记录医生之间进行会诊讨论的内容和结论。

四、医疗文书的编写要求1.医疗文书应当真实、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改或删除记录内容。

2.医疗文书应当按照规范的格式和内容要求进行编写，必须包括患者的基本信息、病史、症状、体征、诊断、治疗方案、预后等重要内容。

3.医疗文书必须由负责医务人员亲笔签名并注明签名日期，签名后不得再修改。

4.医疗文书内容出现遗漏或错误时，应当及时进行补充、更正，并在文书上注明更正的具体内容和时间。

5.医疗文书应当保持整洁、清晰，字迹端正，避免出现模糊、潦草、混乱等情况。

六、医疗文书的使用管理1.医疗文书的存档管理a.医疗文书必须按照规定的归档程序进行分类、整理和存档，保证安全、完整、便于检索。

b.医疗文书的存档应当根据患者病情的重要性和治疗过程的复杂程度进行分类存档，确保不同级别的医疗文书得到妥善保管。

c.医疗文书的存档必须定期进行备份和归档，保证记录的完整性和可靠性。

医院文书管理制度

医院文书管理制度1、加强对的管理,并完善登记制度。

2、严格医疗文书管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。

3、除特殊说明外,应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。

4、应当使用中文和医学术语。

通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。

5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。

修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。

6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记录,并加以注明。

7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病例的,须经医务科同意。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者的隐私。

8、门诊病例编号,住院病历按医院住院病历统一编号。

9、在患者住院期间,其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到患者的化验单(检查报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。

10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。

12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时,应当要求申请人提供下列有关证明材料:①申请人为患者本人的,应当提供有效身份证明;②申请为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;③申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;④申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料;⑤申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

医疗文书管理制度

医疗文书管理制度一、引言医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。

为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。

二、医疗文书的种类医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：记录患者在门诊就诊时的症状、诊断、治疗等情况。

2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

3、医嘱单：医生下达的治疗、护理等指令。

4、检查报告：如实验室检查、影像学检查等报告。

5、护理记录：记录患者的护理情况。

6、知情同意书：如手术同意书、特殊检查同意书等。

三、医疗文书的书写规范1、医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。

3、使用医学术语和规范的中文表述，度量衡单位采用法定计量单位。

4、按照规定的格式和内容进行书写，签名要清晰可辨。

四、医疗文书的保管1、医疗机构应当设立专门的部门或人员负责医疗文书的保管工作。

2、住院病历应当在患者出院后按照规定的时间归档保存，门诊病历由患者自行保管。

3、医疗文书的保管期限按照法律法规和卫生行政部门的规定执行。

4、保管过程中要采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，确保医疗文书的安全。

五、医疗文书的借阅与复印1、因医疗、教学、科研等需要借阅医疗文书的，应当办理借阅手续，并在规定的时间内归还。

2、患者及其代理人有权复印部分医疗文书，医疗机构应当按照规定提供复印服务，并在复印的医疗文书上加盖证明印记。

六、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行检查和评估。

2、对发现的问题及时反馈给相关医务人员，并督促其整改。

3、将医疗文书质量纳入医务人员的绩效考核内容。

七、法律责任1、医务人员违反本制度，未按照规定书写、保管、借阅、复印医疗文书的，应当给予批评教育、警告等处分；情节严重的，依法追究法律责任。

医疗文书质量管理制度及评分表

医疗文书质量管理制度1. 目的加强医疗文书质量管理，减少医疗纠纷，提高临床医疗质量和水平。

2. 依据《病史书写基本规范》3. 使用范围ICU4. 职责4.1 临床医师：按照规范化、标准化病例书写的要求记录各级医师日常的医疗活动，不得随意更改。

4.2 经治医师：在病人转出监护室前应完成病例书写的自查。

5. 内容5.1 病历是ICU重要的医疗文件，是ICU治疗期间重要的医疗质量质控指标之一，具有重要的法律效应，应认真对待。

病程记录应遵照医院病历管理的相关规定。

病人在外科ICU住院期间的病程记录的相应要求如下。

5.1.1 ICU的病程要求及时、准确、真实地记录病人在ICU诊治期间的各种病情变化，各级医护人员的分析、诊断、治疗意见及诊治效果。

5.1.2 一般病人要求每天记录其主要的病情变化、诊治措施、诊治效果、上级医师的查房指示。

5.l.3 病人病情发生较大变化时，需在处理完后的60 分钟内记录病情变化、分析判断和治疗反应。

5.l.4 对病情复杂的病人，需详细记录其诊疗思路，尤其是上级医师的对进一步诊治的分析意见。

5.1.5 所有住院医师的病程录，均须由主治医师审核、把关，签字；严重的病情变化和特殊、危重的病人，需主治医师亲自记录。

5.1.6 病程记录必须与特护记录上的病人实际情况相吻合。

5.1.7 入室记录、再次或多次入室记录由经治医师于病人入室后完成；首次病程记录由经治医师或者值班医师在病人入院后8小时内完成。

主治医师首次查房记录应当于病人入院48 小时内完成。

5.1.8 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。

抢救过程中下达的口头医嘱、护理应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

5.1.9 出室记录由经治医师在病人出室24 小时内完成，死亡记录由经治医师在病人出院24小时内完成，死亡讨论记录于病人死亡1 周内完成。

5.2具体要求:5.2.1 中枢神经系统描述：如完全正常，则可以描述为神清；当有不同程度的损害时，应对其有详尽的描述，包括神志状况(探昏迷、浅昏迷、昏睡、意识模糊、嗜睡)，瞳孔反应、脑神经功能、生理和病理反射、四肢的运动和感觉功能，并依据其病变程度不同而进行具体详尽描述。

医院文书质量管理制度范本

一、目的为了提高医院文书质量，规范文书管理工作，确保医院医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院各部门、各科室、各岗位的文书管理工作。

三、组织机构及职责1.医院文书质量管理委员会负责制定、修订医院文书管理制度，监督、检查各科室文书管理工作，协调解决文书管理中的重大问题。

2.科室文书管理小组负责本科室文书的质量管理，组织实施本制度，对文书质量进行监督检查，对存在问题进行整改。

3.文书管理员负责文书的收发、登记、归档、保管等工作，确保文书安全、完整、准确。

四、文书质量要求1.文书内容真实、准确、完整，符合国家法律法规、医院规章制度及医疗规范。

2.文书格式规范，字迹工整，语言表达清晰、简洁、准确。

3.文书书写顺序合理，结构完整，条理清晰。

4.文书使用纸张、打印设备、印章等符合规定要求。

五、文书管理流程1.文书起草（1）根据工作需要，起草人应认真研究相关法律法规、医院规章制度及医疗规范，确保文书内容准确、合法。

（2）起草人应充分了解文书背景，确保文书格式规范、条理清晰。

2.文书审核（1）起草人将文书提交科室文书管理小组审核。

（2）科室文书管理小组对文书内容、格式、语言等进行审核，提出修改意见。

3.文书审批（1）审核通过的文书，提交科室负责人审批。

（2）科室负责人对文书内容、格式、语言等进行审批，确保文书符合医院规章制度及医疗规范。

4.文书印发（1）审批通过的文书，由文书管理员进行印发。

（2）印发后的文书，由文书管理员登记、归档。

5.文书保管（1）文书保管期限按国家档案管理规定执行。

（2）文书保管期间，任何人不得随意查阅、借阅、涂改、销毁。

六、监督检查与考核1.医院文书质量管理委员会定期对科室文书管理工作进行检查，发现问题及时通报、整改。

2.科室文书管理小组对文书质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。

3.医院对科室文书管理工作进行考核，考核结果纳入科室年度考核。

七、附则1.本制度由医院文书质量管理委员会负责解释。

医疗文书管理小组工作计划

一、前言医疗文书是医院工作的重要组成部分，是医院各项业务活动的记录和反映。

为进一步规范医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 规范医疗文书书写格式，确保医疗文书内容真实、完整、准确。

2. 加强医疗文书审核，降低医疗文书差错率。

3. 提高医疗文书管理水平，为医院信息化建设提供有力支持。

三、工作内容1. 医疗文书书写规范培训（1）组织全体医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高医务人员对医疗文书书写规范的认识。

（2）针对不同科室特点，开展针对性培训，确保医务人员掌握本专业医疗文书书写规范。

2. 医疗文书审核（1）建立医疗文书审核制度，明确审核人员职责。

（2）加强对医疗文书的审核力度，确保医疗文书内容真实、完整、准确。

（3）对审核过程中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。

3. 医疗文书信息化管理（1）推进医疗文书电子化，提高医疗文书管理水平。

（2）建立医疗文书数据库，实现医疗文书信息共享。

（3）加强对医疗文书信息化系统的维护，确保系统稳定运行。

4. 医疗文书归档与保管（1）规范医疗文书归档流程，确保医疗文书及时归档。

（2）加强医疗文书保管，确保医疗文书安全、完整。

（3）定期对医疗文书进行整理、归档，为医院信息化建设提供数据支持。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立医疗文书管理小组，负责医疗文书管理工作的组织实施。

2. 制定医疗文书管理规章制度，明确医疗文书管理职责。

3. 定期开展医疗文书管理检查，对存在问题及时进行整改。

4. 加强与相关科室的沟通与协作，共同推进医疗文书管理工作。

五、工作进度安排1. 第一季度：完成医疗文书书写规范培训，制定医疗文书审核制度。

2. 第二季度：开展医疗文书审核工作，推进医疗文书信息化管理。

3. 第三季度：加强医疗文书归档与保管，提高医疗文书管理水平。

4. 第四季度：总结全年医疗文书管理工作，制定下一年度工作计划。

六、预期效果通过本计划的实施，提高医疗文书质量，降低医疗文书差错率，保障医疗安全，为医院信息化建设提供有力支持。