2016年ins指南更新血管通路装置的选择

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INS输液治疗实践标准部分解析

INS输液治疗实践标准部分解析
INS（美国输液护理学会）是输液领域的全球权威机构，长期致力于建立超出公众期望的最高输液护理标准。

2016年，INS发布《输液治疗实践标准》（以下简称《标准》）。

现将《标准》中与临床科室密切关联的作一解读说明，以方便临床护理工作。

1、外周静脉置管
1.1选择最可能完成全程治疗的部位，首选前臂，不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡；
1.2穿刺部位消毒剂选择含量大于0.5%的氯已定、碘伏；
1.3每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次；
1.4冲管液选择0.9%氯化钠注射液，冲洗量为5ml；
1.5外周静脉导管封管成人选择不含防腐剂的0.9%氯化钠，每24小时封管一次；
1.6限制头皮钢针使用为单剂量给药，不可留置。

2、中心静脉置管
2.1消毒大静脉接口采用机械方法用力擦拭5-60秒；
2.2任何可能的时候都应该限制附加装置的使用；
2.3避免使用胶布或缝线：胶布增加污染的机会，缝线增加导管相关血流污染风险；
2.4冲洗量最小为导管容积的2倍，冲管液选择0.9%氯化钠注射液，冲洗量为10ml；
2.5封管推荐应用肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠；
2.6封管液的量为导管和附加装置的容量再增加20%；
2.7每次输液之前，应冲洗管路并抽回血；
2.8输注脂肪乳剂后应每12小时更换一次输液器，丙泊酚应6-12小时更换一次输液管路；
2.9输血或血制品，每4小时更换一次输血器。

3、外周动脉导管，在成人患者中，桡动脉为最适宜选择通路，还包括肱动脉，足背动脉，儿童由于侧肢血流不充足，不推荐使用肱动脉。

2016年ins指南更新血管通路装置的选择

2016年INS指南更新——血管通路装置的选择导读2016年INS指南更新的《输液治疗实践标准》，是通过整合已有证据和研究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了一个指导临床选择适宜V AD的框架和参考依据，选择伤害最小的V AD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率，提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。

血管通路装置（V AD）的适应症和使用指南应建立在遵照医疗机构的制度、程序和/或实践指南的基础上，并参照生产商的说明来进行。

为保障患者安全，临床医护人员应掌握如何选择血管通路装置（V AD）的方法，包括根据解剖知识，血管生理，不同血管通路装置适应的输液治疗等对病人情况进行正确评估并做出选择，此过程需要输液医务人员运用批判性思维，进行专业的分析。

2016版INS输液治疗实践标准[1]确定V AD选择的首要目标是：选择伤害最小的V AD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率。

新指南对选择外周静脉短导管、中等长度导管及中心静脉导管的实施细则进行了修订，内容如下。

1.外周静脉短导管/中等长度导管的选择需考虑（但不限于）a.输注液体的特性（如，刺激性，腐蚀性，渗透压等），是否有可进行外周静脉穿刺的部位；b.治疗时间（外周静脉短导管：少于6天；中等长度导管：1~4周）c.不要应用外周静脉短导管/中等长度导管连续输注发疱剂，胃肠外营养或渗透浓度超过>900mOsm /L的液体[2]。

d.患者有血栓病史、血液高凝状态、肢体血流不畅或是肾病晚期需要保护血管的情况时避免应用中等长度导管。

e.中等长度导管可用于输注外周静脉可耐受的抗生素、补液液体、疼痛药物f.应用中等长度导管间歇性输注发疱剂时需要警惕不易监测的药物外渗，有研究报告静脉输注万古霉素少于6天时，采用中等长度导管是安全的[3]。

g.外周静脉短导管型号的选择，原则是采用在能达到治疗目的、满足患者需求范围内的最小型号：对大多数静脉治疗考虑应用20-24G的导管（大于20G的外周导管容易引起静脉炎）；新生儿、儿童、老人可应用22-24G的导管以降低与穿刺相关的血管损伤。

2016INS指南解读资料

12.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料
评估频率
– 中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次(V) – 外周静脉短导管(V)
• 至少每4小时检查一次 • 对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查
一次 • 新生儿/儿童患者应每小时检查一次 • 进行发疱剂药物输液时检查频率应更高
5. 危险废弃物和锐器物的安全
标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案
使用安全设计装置预防针刺伤（法规）使用自动激活安全设计装置预防临床工作者参与手卫生产品的评价不可把皂液加到未满的皂液瓶中应该教会患者手卫生方法告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法
2016 INS《输液治疗实践标准》
Infusion Therapy Standards of Practice
2016年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南
2016 版《INS输液治疗实践标准》主要更新
Infusion Therapy Standards of Practice
— 外周静脉短导管：少于6天，每4小时评估一次 —中长度导管：1-4周
治疗时间（IV） —对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率 —避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900 mOsm/L 的液体
—避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管
中心静脉导管：PICC与CVC比较
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
Infusion Therapy Standards of Practice

2016INS指南解读

2016INS指南解读随着时代的发展，科技日新月异，人们的生活方式也在迅速地改变。

在这个信息传递快速的时代，信息量越来越庞大，对于信息的识别和筛选也成了重要的问题。

在医学领域中，随着不断更新的医疗技术和医疗知识的增多，如何保证医生正确地理解和实施这些知识也成为一个关键的问题。

因此，2016年发布的INS指南对于保证医生正确施疗和减少意外风险起到了重要作用。

INS指南是什么？INS指南是由国际静脉输液学会(INFUSION NURSING SOCIETY, INS)所发布的一份关于静脉输液的指导原则和规定。

指南的主要目的是提供安全、有效和标准化的静脉输液服务。

这份指南详细地说明了静脉输液所需涉及的事项，如静脉通路的选择、输液速度的控制、输液时应注意的事项等。

INS指南的重要性INS指南的发布意味着相应的静脉输液合理化管理，也为医疗机构提供了明确的指导标准。

同时，INS指南对于医疗工作者而言也有着非常重要的意义。

首先，它告诉医疗工作者应该如何遵循规范，提供有效的静脉输液服务。

其次，还可以通过INS指南的记录表来追踪输液状况，随时及时发现并处理问题。

不仅可以为医疗工作者提供了方便和保障，也可以让病患安全的接受治疗。

INS指南中的内容INS指南的内容是非常丰富的，其中包括三大板块：静脉通路选择、输液速度和预防输液相关并发症。

这些板块中的每个部分都对应着一些具体的要点，如静脉通路选择的部分中包括了外周静脉通路、中心静脉通路和深部股静脉通路；输液速度的部分中也给出了具体的输液速度表。

静脉通路选择静脉通路的选择是非常重要的一项内容，不同的静脉通路对不同的患者都会产生不同的效果。

根据INS指南，选择静脉通路需要根据患者的具体情况和实际需要进行选择。

对于外周静脉通路，应该选择适当的导管、穿刺部位和穿刺技术，以避免出现穿刺中的并发症。

对于深部股静脉通路，应该选择合适的导管和穿刺部位，并注意穿刺前后的消毒。

输液速度输液速度是指在静脉输液过程中，注入液体的速度。

INS《输液治疗实践标准》关于渗出和外渗具体实施细则

INS《输液治疗实践标准》关于渗出和外渗具体实施细则1、选择最适当的血管通路装置（VAD）和置入部位，以降低渗出/外渗的风险。

切勿用一次性输液钢针来输液，因为它们的渗出风险较高。

2、在间歇性输液前评估所有血管通路装置的通畅性，在连续输液期间，定期评估血管通路装置的通畅性。

评估内容包括观察、触诊、冲管以检查阻力、回抽液体以保证血液回流并倾听患者的疼痛主诉。

血管通路装置部位的评估频率因特定患者人群和输液治疗的特征而异。

3、识别与渗出和外渗有关的风险因素，包括：(1)与前臂相比，手部、肘窝和上臂置入部位风险更高。

(2)经外周静脉导管输入抗生素或皮质类固醇。

(3)现患感染。

(4)第二次穿刺同一静脉而留置的外周静脉导管。

(5)无法或难以解释的疼痛、紧张感或其他不适症状。

(6)精神状态或认知能力改变（诸如兴奋、混乱、镇静）。

(7)使血管产生变化或血液循环系统受损的疾病（如糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮、雷诺综合征、周围神经病、周围血管病）。

(8)外周静脉导管的留置时间超过24h。

4、识别渗出/外渗的原因，因为可能需要增加监测频率或拔除或置入新血管通路装置，这些原因包括但不限于：(1)通常与渗出/外渗有关的外周部位是手部和腕部、足部和踝关节以及肘窝。

(2)药理学或生物化学因素：药物浓度或深入组织的体积；高渗性和非生理性ph；和/或导致血管扩张的能力。

(3)阻塞性组织限制血液流动，导致穿刺部位的输注液溢出。

5、通过早期识别渗出/外渗的症状和体征，限制渗入组织的溶液总量。

症状和体征从简单到复杂逐渐发展，临床表现容易与静脉炎或刺激性和短暂性反应相混淆。

6、当患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，应停止输液。

因为任何正常的输液都不应该出现上述情形。

这些症状需要进一步地进行评估，以确定采取适合的干预措施。

7、不应该依赖电子输液泵的报警来确定是否产生渗出和外渗；因为设计这些报警的目的不是为了发现这些并发症。

血管通路工具的选择

不适宜使用：连续的发疱剂治疗、胃肠外营养、渗透压超过 900mosmol/l的药物
考虑使用：（5-14）天：渗透压、 PH值、给药方式等因素表明进行外周血管可耐受的治疗时，可为成人住院患者置入中线导管
不应使用：血栓史、高凝血症、肢体静脉血流量减少、终末期肾病
穿刺禁忌症：
触诊疼痛部位；受损的血管：如瘀斑、外渗、静脉炎、硬化等；婴儿及儿童先心病术后可能降低锁骨下动脉的血流，应避免右臂血管穿刺。
选用适用患者需要的血管通道器材
患者使用最初选定的通道器材，完成全部静脉治疗的同时，使并发症
的发生率降到最低
外周静脉/中心静脉
➢目前还没有明确的，普遍认可的 P H 值或渗透压的界限值。
导管类型
持续发疱剂、胃肠外营养、渗透浓度>900mOsm/L液
体
外周静脉短导管中长度导管中心静脉导管
不应应用不宜应用没有限制
药物性质
高风险：
pH
<4或>9
中风险： 4-5或7.5-9
低风险：
5-7.5
渗透压
> 600 mOsm/L 450-600mOsm/L <450mOsm/L
Manrique-Rodríguez S, Heras-Hidalgo I, Pernia-López MS, el al.Standardization and Chemical Characterization of Intravenous Therapy in Adult Patients: A Step Further in Medication Safety. Drugs R D. 2021 Mar;21(1):39-64.

2016INS指南解读

2016INS指南解读在医疗护理领域，输液治疗是一项常见且重要的治疗手段。

为了规范和优化输液治疗的实践操作，提高患者的治疗效果和安全性，美国输液护理学会（INS）定期发布相关的指南。

2016 年版的 INS 指南在以往版本的基础上进行了更新和完善，为临床医护人员提供了更具权威性和实用性的指导。

首先，2016INS 指南强调了患者评估的重要性。

在进行输液治疗之前，医护人员需要对患者的病情、治疗需求、血管条件、过敏史等多方面进行全面评估。

这不仅有助于选择合适的输液工具和穿刺部位，还能提前预测可能出现的并发症，并采取相应的预防措施。

例如，对于长期需要输液治疗的患者，评估其血管的弹性和可利用性，可以决定是选择外周静脉还是中心静脉进行穿刺。

在输液工具的选择方面，指南给出了明确的建议。

外周静脉短导管适用于短期输液治疗，通常不超过72 96 小时。

而对于需要长期输液、输入刺激性药物或高渗溶液的患者，中心静脉导管则是更优的选择。

此外，指南还提到了新型输液工具如中等长度导管和外周置入中心静脉导管（PICC）的应用范围和注意事项。

穿刺部位的选择也是输液治疗中的关键环节。

2016INS 指南推荐首选上肢的非惯用手臂，避免选择手腕和肘窝部位，因为这些部位容易受到活动的影响，增加静脉炎和渗出的风险。

对于儿童患者，应根据其年龄和血管条件选择合适的穿刺部位。

同时，指南强调了避免在同一部位反复穿刺，以减少血管损伤和并发症的发生。

在输液装置的管理方面，指南要求定期更换输液装置，以降低感染的风险。

对于不含脂质的液体，输液装置的更换时间间隔通常为 72 96 小时；而对于含有脂质的液体，应在 24 小时内更换。

此外，指南还对过滤器的使用进行了规定，明确了在何种情况下需要使用过滤器以及过滤器的类型选择。

对于输液过程中的并发症，指南提供了详细的预防和处理方法。

静脉炎是输液治疗中常见的并发症之一，指南指出通过正确的穿刺技术、选择合适的输液工具和药物、定期评估穿刺部位等措施可以有效预防静脉炎的发生。

血管通路知识竞赛题库

一、不定项选择（150题）1.关于PICC、CVC及Port,下面说法正确的有：BCDA.PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注及血液动力学监测。

（PICC不应用于血液动力学监测）B.CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂。

C.PORT可用于任何性质的药物输注。

D.以上三种导管不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）2.下列哪些情况医务人员应进行手卫生（ABDE）A.接触病人前后B.进行无菌操作前C.接触无菌物品后D.接触血液、体液和被污染的物品后E.接触病人周围物品后3.关于外周静脉留置针的使用，下面说法正确的有：ABCA.建议穿刺工具具有防止针刺伤的保护装置B.适用范围：输液时间长、输液量较多的患者；老人、儿童、躁动不安的患者；输全血或血液制品的患者；需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者C.适用于输血：用于成人的14-24G和用于儿童和新生儿的22-24G的外周静脉短导管通常可以用于血液或者血液制品的输注4.关于PVC穿刺时注意事项，下面说法正确的有：ABCDA.宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉B.成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺C.小儿不宜首选头皮静脉D.接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管E. 一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应三3cm,外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应三6cm,应待消毒液自然干燥后再进行穿刺（一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应三5cm,外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应三8cm）5.关于PICC穿刺时注意事项，下面说法正确的有：ABDEA.接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管B.宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位C.新生儿不宜选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉（新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉）D.有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管E.放疗部位不宜进行置管6.关于静脉导管维护，下面说法正确的有：ABDEA. ACL导管维护金标准包括：A导管功能评估，C冲管，L封管B.护士在给予药物和溶液之前，需评估导管功能，护士应该抽回血后冲管来评估导管的通畅性C.如果不能抽出回血和/或者遇到阻力，可以用力冲洗导管D.强烈推荐优先使用制备好的无菌产品，如预冲式导管冲洗器E.肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml,PICC及CVC可用0〜10u/ml；在使用肝素盐水进行冲封管时，肝素可导致血小板减少症（HIT），肝素带来的不良反应不可忽视7.关于静脉注射，下面说法正确的有：ABCA.应根据药物及病情选择适当推注速度8.注射过程中，应注意患者的用药反应C 推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内9.关于PN，下面说法正确的有：ACA.宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制8.宜现用现配，应在12小时内输注完毕（宜现用现配，应在24小时内输注完毕。

2016INS的指南解读__以循证医学为基础的静脉输液实践的指南

辅助护理人员
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
Infusion Therapy Standards of Practice
2016 INS 指南介绍
2016年出版，每5年修订一次总共64条标准，分为9个部分标准的解释
o 方法学 o 证据等级 o 实施细则推荐
附录
o 静疗小组定义 o 新的插图 o 扩展的专业词汇
【2016版】标准3. 实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责
任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的
辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员
【2011版】标准5. 实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的
标准2. 专科患者群体
• 新生儿和儿童患者应考虑：
识别生理特性Biblioteka 及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）
标准42. 给药装置的更换实施细则 IV.胃肠外营养 C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）
标准4. 静疗输液团队
新增标准

血管通路器材的评估与选择

间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度 >10% 葡萄糖溶液
优点
感染率低保留时间长病人易于自理不易滑脱
缺点
价格较高需手术置管有胸部插管危险外露导管体破损的可能性
间歇性、持续性或每日IV治疗
留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗 >10% 葡萄糖糖溶液

PICC 外周穿刺

CVC 颈内、锁骨下穿刺

穿刺危险小穿刺成功率高感染率低 (<2%) 留置时间长 (数月至1 年)
盲穿穿刺并发症危险感染率高 (>26%) 短期留置

外周留置

躯干部位留置

急重症、大手术

稳定状态静脉输液

1. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with diffe rent intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-71. (Level I) 2. Webster J, Gillies D, O'Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and trans parent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2 011; 11. (Level I) 3. Gillies D, Carr D, Frost J, O'Riordan E, Gunning R, O'Brien I. Gauze and tape and tra nsparent polyurethane dressings for central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2003, 3. (Level I) 4. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ, et al. epic2: Nati onal evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007; 3;65s, S1–S64. 5. Arora RS, Roberts R, Eden TOB, Pizer B. Interventions other than anticoagulants and s ystemic antibiotics for prevention of central venous catheterrelated infections in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12.(Level I)

收藏！2016年《INS输液治疗实践标准》要点

收藏！2016年《INS输液治疗实践标准》要点静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段之一。

但静脉输液治疗存在着一定安全隐患，特别是儿童、老人、意识不清、烦躁等患者。

因此，不管是基于我国当前的医疗现状和习惯，还是基于进行患者教育的目的，对输液治疗的相关研究都应给予高度重视。

《输液治疗实践标准》是由美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）制定编写。

美国 INS 是全球输液治疗权威，专门为相关医护人员制定输液标准。

以便于规范外周静脉治疗操作，保证静脉输液的质量与安全，提高患者的舒适与满意度。

现介绍 2016 版的几个要点，以供临床静脉治疗护理工作者借鉴。

一、危险废弃物和锐器物的安全所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案。

二、血管通路装置选择1、选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件，选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管。

2、大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管，对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低。

3、对于儿童患者选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置。

三、血管通路装置计划1、考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（1）头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置。

（2）外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900 mOsm/L 的液体不应应用。

（3）中长度导管：1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞ 900 mOsm/L 的液体不宜应用。

（4）中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。

2、建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表（1）识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险。

（2）置入中心静脉导管前应进行风险告知并签属知情同意书。

四、穿刺部位的选择外周静脉短导管：（1）选择最可能完成全程治疗的穿刺部位在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞。

更新版新静疗标准解读.

群体，为其提供个性化的、可以配合的和适龄的护理，同时要求实施治疗实践时考虑并评价社会心理学和社会经济学因素。 3.侵入性操作和治疗必须知情同意。 4.病历记录新增适宜于专科人群的标准化评估，内容包括静脉炎、渗出和外渗，可保证首次部位确定和随后的每次评估的准确性和可靠性。
重要变化之三：实施细则变化
一个设计良好的随机｛对照｝试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于
相同问题的准试验设计的若干研究。包括2个或更多的设计良好的实验室研究。
IV
设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序
列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量
学研究。包括1个设计良好的实验室研究。
患者有中心血管通路装置时警惕膈神经损伤
膈神经损伤可能源自多次穿刺相关的直接创伤、因导管本身引起的压缩、尖端位置处于心室内、血肿和注入液体的内渗/外渗。临床需要拔除中心血管通路装置。
经外周穿刺的中心静脉导管和颈部置入的导管会引起眼睛变化，暗示颈交感神经发生炎症，也称为霍纳氏综合征，与插入时的创伤和静脉血栓形成相关。应拔除。
能少地更换装置，降低并发症的发生率对于复杂的决策，要求临床医护人员根据解剖
知识、血管生理、不同血管通路装置适应的输液治疗等对患者情况进行正确评估并作出选择整个过程需要输液医务人员运用判断性思维和分析
血管通路装置的选择与置入
二、血管通路装置的选择当制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉保护。在满足治疗
注意
参与任何类型的输液治疗和血管通路装置置入、使用、维护和拔除的临床医务人员均需经过资格认证，并确保其有能力履行指定职能。
知情同意
进行创伤性操作(例如中心血管通路装置的临床医生应促成这一过程并获得知情同意。

如何正确选择血管通路装置

如何正确选择血管通路装置
血管通路选择原则
根据患者血管通道条件、化疗方案、化疗周期、药物类型、输注速度及持续时间，还要考虑患者的舒适度和活动，为患者选择最佳的血管通路。

1、周围血管通路
（1）短期输注非刺激性抗肿瘤药物时选择外周静脉。

（2）成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性的血管；对于小于12月龄婴儿可使用头皮静脉给药。

（3）避免24小时内在同一部位多次穿刺。

（4）避免挤压输液导管来确认有无回血，因为可能会造成静脉压力的显著改变而引起静脉破裂。

可使用注射器抽回血，或重力的原理来检查静脉回血和输液通畅情况。

2、中心血管通路
需长期化疗的患者，或输注发疱性或刺激性药物的患者，应选择中心静脉。

3、外周静脉给予发疱剂的限制
（1）一次性输注或短期输注不超过60分钟。

（2）选择新的输注部位。

（3）给药前由2名护士共同确认回血，然后每10-15分钟监测穿刺部位。

（4）给药前评估周围血管给药的利弊，必要时记录。

血管通道工具选择
在满足治疗需要的情况下，选择直径最小和长度最短的导管进行治疗。

1、静脉输液头皮钢针仅应用于单次给药或静脉采血，不能用于发疱性药物的输注。

2、使用外周静脉留置针输注抗肿瘤药物时，输注结束后不保留导管。

3、中长导管尖端不在中心静脉，仍属于外周静脉导管，适用于短期（7-49天）使用静脉通道的患者，不需要通过X线确定导管尖端位置。

4、PICC和PORT适用于长期输液，可输注任何性质药物，不可用于血流动力学监测。

5、CVC使用时间不超过6周，可用于任何性质药物输注和血流动力学监测。

以循证医学为基础的静脉输液实践指南2016INS指南解读

精品课件
350mOsm/kg(20%)；310 mOsm/kg(30%)
272mOsm/kg(10%)；273 mOsm/kg(20%)
380 mOsm/L
273 mOsm/L
pH 5.6 未注未注未注 5.5-7.0 5.4 - 6.0 8
6.5-8.8
6.5-8.5 7.5-8.7
标准26. 血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管
建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表 (IV)
识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险 — 静脉血栓 — 外周中心导管相关性血流感染发生率近似于其他非隧道式导管
Hale Waihona Puke —对于癌症患者或危重症患者，由于经外周穿
刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险，应当谨
慎使用
精品课件
外周静脉置管首选穿刺部位变化
首选前臂
精品课件
更多的证据
精品课件
*资料来源：American Journal of Emergency Medicine(2012) 30,712716
血管通路装置计划向制度和流程指南转变
首要目标：选择伤害最小的血管通路装置，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换和降低并发症发生率
o 复杂的决策 o 需要评判性思维和分析 o 不能仅局限于单一因素，比如药物或发疱剂的类别或刺激性药物 o 影响临床预后，患者满意度
标准42. 给药装置的更换实施细则 IV.胃肠外营养 C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）

2016 INS 输液治疗实践标准解读

Nerve Injuries (损伤神经)
(中心静脉通路装置的尖端位
循证依据的分级及强度变化
• 2016版 • 2011版
–I级证据占5.8%
–V级证据占46% –新增350多条参考文献
有更多强有力的证据可为临床工作者
–I级证据占3.8%
–V级证据占67%
提供信息和数据
2016版INS指南内容
一、输液治疗实践二、患者和临床安全三、预防和控制感染四、输液设备
2016《输液治疗实践标准》主要变化
新标准共9个部分64条标准，描述了制定输液治疗实践标准的方法学、证据等级以及实践标准推荐，第4-9部分新增了适应于本部分所有条目的标准以减少重复。
内容新增了五条新标准：
Infusion Team (静疗团队) Standard
Precaution (标准防护) Vascular Visualization (血管可视化) CVAD Tip location 置)
（V，委员会共识）
【2011版】标准35：皮肤消毒首选洗必泰溶液。也可使用1%-2%的碘酊和
70%的乙醇小于两个月龄幼儿，不建议使用洗必泰。
第五部分血管通路装置的选择和置入
标准33：穿刺部位的准备和导管置入
•每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV) 如为了便于黏贴血管通路装置敷料对植入点进行脱毛；不要剃毛以免产生感染。 • 用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施(IV) 【2011版】标准27 ：任何护士为单个病人置管时的穿刺次数不超过2次以免
标准4. 静疗输液团队【 2016版 INS 】新增标准适用于满足患者和医疗机构需求的服务