关于开展2011年新农合督导检查工作的通知(正稿)(1)

关于开展2011年新农合督导检查工作的通知各市州卫生局：根据《卫生部农卫司关于开展2011年新农合督导检查工作的通知》要求，为进一步加强新农合基金管理，保证基金安全，切实维护广大农民群众利益，如期完成2011年医改目标，经研究，决定于近期对全省2011年新农合工作开展督导检查，现就有关工作通知如下：一、目的通过对我省2011年度深化医药卫生体制改革新农合主要任务和省政府为民办实事新农合任务完成情况进行重点督导检查，深入了解各地基本医疗保障覆盖面、保障水平和经办管理水平情况，及时发现问题，进一步规范基金管理制度，加强新农合管理能力建设，保证新农合基金的运行安全和合理使用，进一步加快推进新农合管理规范和制度完善。

二、督查内容此次督导检查主要包括新农合的运行基本情况，医改任务、省政府为民办实事新农合任务完成情况和新农合基金管理情况。

（一）运行基本情况。

2011年度新农合基金筹资到位情况，基金使用情况和运行效益情况；2012年度新农合筹资情况，调整和完善2012年度新农合统筹补偿方案情况。

（二）医改任务和省政府为民办实事新农合任务完成情况。

巩固扩大基本医疗保障覆盖面，基本实现全民医保情况；全面提升基本医疗保障水平，增强保障能力情况；提高基本医保经办管理水平，方便群众就医结算情况；统筹地区新农合政策范围内补偿率和农村五保户县乡住院基本医疗费用全免政策完成情况。

（三）新农合基金管理情况。

重点是《卫生部财政部关于进一步加强新农合基金管理的意见》的落实情况，包括基金的筹集、拨付与使用、定点医疗机构监管以及新农合管理能力建设等方面的内容。

主要督导检查内容：在新农合基金筹集、存储及管理方面，基金是否及时到位，是否按要求专户存储，财政专户开户行，支出户开户行，基金利息是否及时归账，财政专户和支出户每月对帐制度是否落实等；在新农合基金使用管理方面，基金管理会计财务制度是否落实，基金使用流程、票据管理、划转资金是否合理合规，支出户与银行每月对帐制度是否落实，是否按规定及时调整补偿方案及年度补偿方案调整情况，是否存在补偿项目制定及支出不规范，是否有基金使用违规行为等；在新农合管理制度建设方面，管理制度，岗位职责是否建立完善，新农合补助工作流程制定是否规范，有无工作人员利用职务之便违规审批为亲友谋取利益的违规情况，“三级”公示制度落实情况，年度审计制度落实情况，检查和审计中发现的问题是否及时整改，新农合违纪违规行为是否及时查处等；在定点医疗机构服务行为规范方面，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费情况，是否建立新农合费用控制指标控制体系，实行控制指标目标管理，费用控制效果如何，是否存在报销补偿审查不严，服务不规范、政策范围外费用报销等问题，是否存在伪造虚假病史、冒名顶替报销等问题，是否存在串换药品、开单提成、门诊挂床住院等问题。

三、督查方式（一）自查和抽查请各县市区按照此次督导检查要求认真开展自查自纠，在自查自纠的基础上形成自查结果和整改情况材料报市州卫生局。

各市州要对各县市区自查自纠的情况组织抽查，且抽查县市区不得少于2个，在此基础上形成自查报告并于2011年12月18日前报省合作医疗管理处。

（二）交叉督查开展市州交叉督查，督查组由市州卫生局分管副局长带队，成员由合作医疗管理人员和专家组成。

每组检查1个市级中心医院和2个县市区。

交叉督查主要采取听取汇报、查阅资料、抽查病历、现场考察等方式进行。

现场考察市级中心医院、县市区新农合经办机构、县级人民医院、1个中心卫生院、1个乡镇卫生院、2个村卫生室。

四、其他要求全省督导检查工作分二批集中进行，第一批时间为2011年12月5－10日，第二批时间为2011年12月12－17日，具体督导检查分组安排见附件一（娄底检查组检查时间可与省厅协商解决），省卫生厅随机抽取被检单位的2个县市区接受检查，并在受检之日以电话形式告知检查组。

各督导检查组要加强协调联系，严格按要求认真做好此次督导检查，督导检查结束后，督导检查组要向被检查单位反馈情况，指出存在的主要问题，提出改进意见，并做好督导检查考核工作，形成书面总结材料，会同督导检查考核评分表于2011年12月18日前报省卫生厅合作医疗管理处。

全省将在今年年底前召开此次督导检查评比通报会议，具体时间和地点另行通知。

卫生部、财政部将于2011年12中旬随机抽查我省2个县市区开始现场检查工作，请各地认真做好此次迎检工作。

联系人：龙飞联系电话：84822190附件1：2011年全省新型农村合作医疗督导检查分组表附件2：市（州）2011年全省新农合督导检查考核评分表附件3：县（市、区）2011年全省新农合督导检查考核评分表附件4：参合病人住院病历不规范服务行为分析记录表二O一一年十二月二十九日附件1：2011年全省新型农村合作医疗督导检查分组表第一批组次责任单位被检单位1 株洲娄底2 湘潭衡阳3 岳阳自治州4 郴州常德5 益阳永州6 邵阳怀化7 娄底张家界第二批组次责任单位被检单位8 常德岳阳9 衡阳邵阳10 怀化株洲11 张家界湘潭12 永州郴州13 自治州益阳附件2：市（州）2011年全省新农合督导检查考核评分表检查项目检查内容检查记录分值评分标准实际得分运行基本情况筹资全市（州）参合农民万人，参合率％。

10≥95％计10分。

95％以下的，≥93％计9分；≥90％计8分；≥87％计7分；≥85％计6分；85以下计5分。

基金到位市级财政补助资金应配套万元，实际已到位万元，实际到位率％。

10 ≥100%计10分，其余计0分。

基金使用全市统筹基金使用率％。

575－85％计5分，其余升高或降低5个百分点以下的计4分，10个百分点以下的计3分，15个百分点以下的计2分。

受益面住院受益面％。

5 ≤8.0％计5分，每升高一个百分点扣1分。

次均费用平均住院次均费用元，增涨％。

10≤2850元，且增涨≤0的计10分，每升高100元或增涨2个百分点扣0.5分，本项扣完为止。

宣传培训等1、有市（州）卫生局专项会议记录次，文件；2、新农合培训班次；3、培训人员总数人，其中，管理和经办机构人员数人（县级人，乡级人），定点医疗机构人员数人（县级人，乡级人）；4、是（否）召开了2012年度参合筹资动员会；5、2012年参合率是（否）达到了90％以上。

8前4项每项目1.5分，查相关记录，有或开展了的此项目计满分，无或未开展的不0分，第5项达到计2分，达不到计1分。

医改和实事任实际住院补偿率实际住院补偿率 %。

10以55％计6分为基数，每增加一个百分点加0.5分，每减少一个百分点扣0.5分。

统筹地区补偿率统筹地区补偿率 %。

10以70％计6分为基数，每增加一个百分点加0.5分，每减少一个百分点扣0.5分。

6务完成情况五保户全免五保户全免例，总医疗费用元，新农合补偿元。

5 按抽查县市区平均值计。

大病救治大病救治例，总医疗费用元，新农合补偿元。

5 按抽查县市区平均值计。

定点医疗机构监管情况监督管理和工作开展1、市（州）卫生局是否制定定点医疗机构新农合费用控制指标：，请提供文件复印件，具体费用控制指标：；2、市级定点医院次均住院费用：元3、开展市级定点医院督查次数（查阅督查资料）；4、市级即时结报开展情况：开展即时结报定点医院家，县市区家，1－11月即时结报人数人次，补偿金额万元；5、全市共整改查处新农合违纪违规（08－11年期间）次，涉及参合农民住院费用、新农合基金分别为、元，追回基金元。

10每项目2分。

无指标控制、次均住院费用超出指标范围、未开展督查、即时结报定点医院未超过70％或未开展新农合违纪违规整改查处的每项扣2分。

中心医院新农合检查1、参合病人住院次均费用元，较上年变化情况：；2、随机抽查病历10份：不规范服务涉及费用元，所占比例 %。

其中不规范用药发生费用元，不合理检查发生费用元；不合理收费元。

3、市（州）定点医疗机构开展新农合培训情况：（查阅培训资料）。

12次均费用增涨超过3％后，每增涨一个百分点扣1分（低于5650元的不扣分）；每发现一次不规范医疗服务行为扣1分；未开展新农合专项培训的扣2分。

本项扣完为止。

注：所有数据统计截止时间为2011年11月30日总分合计分被督查市州：督查组：时间：7附件3：县（市、区）2011年全省新农合督导检查考核评分表检查项目检查内容检查记录分值评分标准实际得分运行基本情况基金管理基金财政专户开户行名称：；是（否）存在2个以上基金账户；是（否）有大额基金定期存单：。

基金财政专户和支出账目是（否）对账，对账率%，基金支出是（否）异常。

6 每小项1分，不符合基金管理规定的小项计0分。

筹资全县参合农民万人，参合率％。

10≥95％计10分。

95％以下的，≥93％计9分；≥90％计8分；≥87％计7分；≥85％计6分；85以下计5分。

基金到位县级财政补助资金应配套万元，实际已到位万元，实际到位率％。

5 ≥100%计5分，其余计0分。

基金使用全县统筹基金使用率％。

475－85％计4分，其余升高或降低5个百分点以下的计3分，10个百分点以下的计2分，15个百分点以下的计1分。

受益面住院受益面％。

4 ≤8.0％计4分，每升高一个百分点扣1分。

次均费用全县平均住院次均费用元，增涨％。

8≤2850元，且增涨≤0的计8分，每升高100元或增涨2个百分点扣0.5分，本项扣完为止。

门诊统筹1、是否全面启动门诊统筹；2、是否制定了相关管理制度：；3、是否实施信息化管理；4、门诊补偿信息乡村公示情况：。

4 每项目1分，不符合门诊统筹相关政策规定的不计分。

宣传培训等1、有县卫生局、县级合管办（局）专项会议记录及文件；2、新农合培训班次次，培训人员总数48运行基本情况人，其中，管理和经办机构人员数人（县级人，乡级人），定点医疗机构人员数人（县级人，乡级人）；3、是（否）已开了2012年度新农合筹资工作大会；4、2012年参合率是（否）达到了90％以上。

每项目1分，查相关记录，有或到达了的此项目计1分，无或未达到的计0分。

机构建设县本部新农合管理人员编制人，实际工作人员人。

乡级专职审核员编制人，实际工作人员人。

财政预算工作经费万元。

5按照湘编办[2006]28号文件，落实机构人员编制（3分，落实专职审核员计满分，没落实减1分）和工作经费（1分，有计1分，无计0分）、办公场地（1分，有计1分，无计0分）。

医改和实事任务完成情况实际住院补偿率全县实际住院补偿率 %。

10以55％计6分为基数，每增加一个百分点加0.5分，每减少一个百分点扣0.5分。

统筹地区补偿率全县统筹地区补偿率 %。

10以70％计6分为基数，每增加一个百分点加0.5分，每减少一个百分点扣0.5分。

五保户全免五保户全免例，总医疗费用元，新农合补偿元。