结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术

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Ｃ篮∥・专家论坛・结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术叶颖江　申占龙　王杉 叶颖江现任北京大学人民医院胃肠外科副主任，医学博士，主任医师，研究生导师。

主要研究方向为胃肠道肿瘤的临床和基础研究。

兼任中国医师协会外科医师分会委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会委员，中国临床肿瘤协会胃肠间质瘤专家委员会委员，卫生部枟结直肠癌诊断治疗规范枠，枟胃癌诊断治疗标准枠制定专家委员会成员，中国临床肿瘤协作协会枟胃肠间质瘤诊断治疗共识意见枠制定专家。

兼职枟中华创伤修复杂志枠常务编委、枟中华医学杂志（英文版）枠审稿人，枟中国实用外科杂志枠、枟中华胃肠外科杂志枠、枟中华普外科手术学杂志（电子版）枠、枟中国医药杂志枠、枟中国综合临床杂志枠、枟中华消化外科杂志枠、枟中华普通外科杂志枠等编委和特约编委。

负责和参与了国家级和省部级课题４项，发表学术论文６０篇，其中ＳＣＩ文章１１篇，主持编写和翻译专著１２部（册）。

获省部级以上科技成果奖２项。

协助指导博士和硕士研究生１７名。

曾作为访问学者在英国利物浦大学附属医院研修，并于２０１１年赴德国埃尔兰根纽伦堡大学医院学习结肠癌完整系膜切除（ＣＭＥ）手术，并在国内率先开展了ＣＭＥ手术。

作为主要执笔人参与制定了国内枟胃癌诊断治疗标准枠、枟结直肠癌诊断标准枠、枟结直肠癌诊断治疗规范枠、枟胃肠间质瘤ＮＣＣＮ指南（中国版）枠等。

【摘要】　全直肠系膜切除术（ＴＭＥ）已被公认为是直肠癌的标准化手术技术，但结肠癌手术尚缺乏标准化手术技术。

２００９年，德国外科医生Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ提出了完整结肠系膜切除术（ＣＭＥ）的概念，认为结肠与直肠周围存在的解剖平面相似，也存在脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，沿该间隙锐性分离，可获得被脏层筋膜完整包被的整个结肠系膜。

掌握结肠胚胎发育和解剖是开展ＣＭＥ的前提和基础。

ＣＭＥ技术以确保结肠系膜完整、中央血管高位结扎为操作要点。

目前多数循证医学证据认为该技术有更好的肿瘤学优势，为ＣＭＥ技术的推广提供了科学依据。

北京大学人民医院胃肠外科在国内积极实践推广ＣＭＥ技术，并对ＣＭＥ手术切除范围、淋巴结清扫范围、手术适应证选择、应用解剖等进行了探讨和系列的临床科学研究。

【关键词】　结肠肿瘤；　肿瘤复发，局部；　结肠系膜；　完整结肠系膜切除术Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｓ　ＹＥＹｉｎｇ－ｊｉａｎｇ，ＳＨＥＮＺｈａｎ－ｌｏｎｇ，ＷＡＮＧＳｈａｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＳｈａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｗａｎｇ６０＠２６３．ｎｅｔ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＴＭＥ）ｉｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｓａｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｌａｃｋｓｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｂｙｎｏｗ．Ｉｎ２００９，Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒｐｒｏｐｏｓｅｄａｎｅｗｃｏｎｃｅｐｔｉｏｎｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｔｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＣＭＥ），ａｎｄｄｅｅｍｅｄｔｈａｔｔｈｅｒｅｗａｓａｓａｍｅ‘ｎｏｎ－ｂｌｏｏｄ’ｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｌａｎｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｖｉｓｃｅｒａｌａｎｄｐａｒｉｅｔａｌｆａｓｃｉａｏｆｔｈｅｃｏｌｏｎａｓｒｅｃｔｕｍ，ａｎｄｔｈａｔｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｌｏｎｇｔｈｉｓｐｌａｎｅｃｏｕｌｄａｃｑｕｉｒｅｔｈｅ ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１２．０２．０２２ 基金项目：首都临床特色应用研究项目（Ｚ１１１１０７０５８８１１０４６） 作者单位：１０００４４北京大学人民医院胃肠外科 通讯作者：王杉，电子邮箱：ｓｈａｎｗａｎｇ６０＠２６３．ｎｅｔ万方数据磋萝雾移眵 ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｏｎｂｅｉｎｇｃｏｖｅｒｅｄｂｙｔｈｅｖｉｓｃｅｒａｌｆａｓｃｉａ．ＫｎｏｗｌｅｄｇｅａｂｏｕｔｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅｃｏｌｏｎｉｓｔｈｅｐｒｅｍｉｓｅｔｏｃａｒｒｙｏｕｔＣＭＥ，ｗｈｉｃｈｅｍｐｈａｓｉｚｅｓｏｎｔｈｅｓｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｅｓｏｃｏｌｏｎｆｒｏｍｔｈｅｐａｒｉｅｔａｌｐｌａｎｅａｎｄｔｒｕｅｃｅｎｔｒａｌｌｉｇａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｕｐｐｌｙｉｎｇｖｅｓｓｅｌｓｒｉｇｈｔａｔｔｈｅｉｒｒｏｏｔｓ．ＴｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｒｙｏｆＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｈａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｓｔｕｄｉｅｓｏｎＣＭＥｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｒａｎｇｅ，ｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄａｎａｔｏｍｙｏｆＣＭＥ，ｗｈｉｃｈｗｏｕｌｄｐｏｐｕｌａｒｉｚｅｔｈｅＣＭＥｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｏｆｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｃｏｌｏｎｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｎｅｏｐｌａｓｍｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｌｏｃａｌ；　Ｍｅｓｏｃｏｌｏｎ；　Ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ 手术被认为是结直肠癌患者最佳治疗方法，但手术效果常依赖于手术的规范化和标准化程度，只有规范化标准化的手术技术才能得到应有的治疗效果。

全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）被公认为是直肠癌的标准化手术技术［１］；但结肠癌手术技术多年以来进展不大。

２００９年，德国外科医生Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ提出了完整结肠系膜切除术（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）的概念，认为该技术有更好的肿瘤学优势［２］。

经过几年的实践和推广，ＣＭＥ手术理念被越来越多的外科医生接受，并认为ＣＭＥ是继直肠癌ＴＭＥ理念推出后，结肠癌手术的一个划时代的革新，有可能成为结肠癌质量控制的标准化手术技术。

但目前国内诸多单位对该技术尚缺乏认识和有效地实践，本文拟对结肠癌完整结肠系膜切除术的理论基础及技术要点、实践经验进行介绍，旨在与同道共同探讨结肠癌完整系膜切除术的临床应用经验和推广意义。

一、ＣＭＥ的理念源于ＴＭＥＴＭＥ的概念于１９８２年由Ｈｅａｌｄ等［３］提出。

Ｈｅａｌｄ等将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜内的脂肪组织、神经血管和淋巴结定义为直肠系膜。

在盆腔脏层筋膜和壁层筋膜间存在着一个疏松的无血管的直肠后间隙，该间隙在胚胎期即在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Ｈｅａｌｄ称为“神圣平面”（Ｈｏｌｙｐｌａｎｅ）。

ＴＭＥ手术要求直视下锐性解剖分离该平面，并将直肠及其系膜作为一个单元完整切除并保证切除标本边缘阴性。

在“神圣平面”进行操作，不仅可减少出血、还避免了由于盆腔神经损伤导致的性功能和排尿功能障碍，完整切除了直肠肿瘤最可能的播散范围。

ＴＭＥ在降低直肠癌术后局部复发明显优于传统的直肠癌根治术，目前ＴＭＥ已成为治疗直肠癌标准化的手术技术。

随着ＴＭＥ技术的广泛应用，直肠癌的预后获得明显改善，甚至超过结肠癌。

“结肠癌预后优于直肠癌”的传统观念面临了挑战。

在化疗、放疗等辅助治疗方法飞速发展的同时，外科医生也试图通过优化手中的手术刀来改善结肠癌的预后。

Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等提出的结肠癌ＣＭＥ概念认为：与直肠周围存在的解剖平面相似，结肠也存在脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，并认为该平面是直肠“神圣平面”向腹腔的延续。

沿该间隙锐性分离，可获得被脏层筋膜完整包被的整个结肠系膜，并结扎中央供血血管根部。

Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等［２］通过大样本的临床万方数据资料回顾分析证实：ＣＭＥ手术联合血管根部结扎（ｃｅｎｔｒａｌｖａｓｃｕｌａｒｌｉｇａｔｉｏｎ，ＣＶＬ）磋萝雾移眵可以最大限度的减少腹腔肿瘤播散和得到最大限度的区域淋巴结清扫，从而获得更低的局部复发率和更好的生存率。

ＣＭＥ是在ＴＭＥ基础上提出的一个新的结肠癌手术理念，它的实施和推广可能使结肠癌患者受益，有可能成为结肠癌标准化手术技术。

二、掌握结肠胚胎发育和解剖是开展ＣＭＥ的前提和基础只有熟知结肠胚胎发育、结肠系膜解剖以及淋巴引流等［４］才能正确理解ＣＭＥ手术原则和良好实施ＣＭＥ。

经研究发现，脏层、壁层筋膜不仅局限于盆腔，其可延伸至腹腔及腹膜后，覆盖乙状结肠、降结肠，直至胰后脾周，包含十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜。

结肠脏壁层筋膜的疏松结缔组织被称为Ｔｏｌｄｔ筋膜，该筋膜即为ＣＭＥ手术的外科平面。

ＣＭＥ手术的外科平面的形成起源于胚胎发育期。

中肠逆时针旋转２７０°，小肠及其系膜转向左下方，右半结肠及其系膜转向右下方，升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右侧Ｔｏｌｄｔ筋膜。

由于后肠旋转，左半结肠及系膜转向腹腔左后方，降结肠后壁和其系膜后叶也与腹后壁融合，形成左侧Ｔｏｌｄｔ筋膜。

但是既往观念认为，左半和右半结肠并无系膜存在，所有血管和神经均被认为覆盖在后腹膜后方，以前的结肠癌根治术，指出的是在后腹膜后方结扎切断血管，并未强调结肠系膜，特别是升降结肠系膜及其脏层筋膜的存在，也未强调在壁层和脏层筋膜之间的外科平面操作，因此，以前的结肠癌根治技术，可能并非完整结肠系膜切除，而只是切除了结肠系膜的前叶，容易造成后叶淋巴结或癌结节残留，而且容易在解剖结构不清楚的状态下造成输尿管和神经的损伤。

清扫足够的淋巴结是ＣＭＥ手术的另一个要点，也是高位结扎血管的目的之一。

因此，了解各肠段的淋巴引流方向及易转移的淋巴结，是开展ＣＭＥ手术的必备功课。

由于淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。

对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉和右结肠动脉。

对于横结肠，淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。

然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。

约５．０％的肝区结肠癌患者可出现胰头淋巴结转移，约４．０％可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。

横结肠癌随着肿瘤增大亦可出现胃网膜淋巴结转移。

因此，对于横结肠癌患者应切除距横结肠肿瘤以远１０～１５ｃｍ的胃大弯侧胃网膜。

脾曲结肠癌及左半结肠癌也可通过淋巴转移至胰尾下缘，甚至转移至更远的肠系膜上动脉。

三、确保结肠系膜完整、中央血管高位结扎为ＣＭＥ技术的操作要点锐性分离脏壁层筋膜、确保结肠系膜完整：（１）右半结肠癌：ＣＭＥ需采取Ｋｏｃｈｅｒ入路［２］彻底游离十二指肠、胰头、肠系膜根部，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织（如腔静脉、主动脉）的壁层筋膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，彻底暴露结肠供应血管。