问诊和病历书写

合集下载

病历书写规范

××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部（2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
8
既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括： 1、以往健康情况健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。
9
系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。

讲课14 问诊与病历书写

流产，胎，早产，
难产及病情。
胎，死产，
胎，
三、问诊的内容及方法：
记录格式：
末次月经时间初潮年龄月经周（天）（Lmp）或绝经年龄行经期（天）
三、问诊的内容及方法：
9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病
和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾
病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因他。）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其
三、问诊的内容及方法：
（3）主要症状的特点：
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒
冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿全身浮肿，腹水
查体：Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛, 肝脾未触及。辅助检查： WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜： DUA1。
初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。住院医师：王某
住
院
病
历
一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史： •起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 •主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。 •病情的发展与演变。 •伴随症状及必要的鉴别诊断。 •简要记录入院前诊疗经过。 •病程中的一般情况。
•既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分 •个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。

问诊病历书写模板

问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。

病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。

•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。

过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。

家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。

现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。

伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。

症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。

影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。

相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。

体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。

初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。

辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。

诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。

治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。

随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。

注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。

以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。

问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。

问诊病例格式

问诊病例格式1. 背景信息在医疗领域，问诊病例是医生在诊断和治疗疾病时收集的重要信息来源。

问诊病例旨在全面了解患者的症状、病史、家族病史和生活方式等关键信息，以便医生能够进行准确的诊断和制定有效的治疗计划。

为了确保问诊病例的完整性和规范性，制定了一种标准的问诊病例格式。

2. 问诊病例的组成部分问诊病例通常由以下几个部分组成：2.1 患者基本信息•患者姓名：请输入患者的全名。

•患者性别：请选择患者的性别。

•患者年龄：请输入患者的年龄。

•就诊日期：请填写患者的就诊日期。

2.2 主诉•主诉：请详细描述患者的主要症状、不适或需求。

2.3 现病史•病史回顾：请详细询问患者当前的症状，包括起始时间、发展过程、频率、程度等。

•相关症状：请询问患者是否有与当前症状相关的其他不适或症状。

•就诊与治疗经历：请询问患者之前是否有就诊或治疗过当前症状的经历。

2.4 既往史•个人病史：请询问患者是否有过去的疾病史，包括手术史、慢性病、过敏史等。

•家族病史：请询问患者是否有家族中存在的相关疾病。

2.5 生活方式•饮食习惯：请询问患者的日常饮食习惯，包括主要食物、饮水量等。

•运动习惯：请询问患者的日常运动情况，包括运动频率、强度等。

•吸烟和饮酒：请询问患者是否有吸烟和饮酒的习惯。

2.6 体格检查•体温：请测量患者的体温。

•血压：请测量患者的血压。

•心率：请测量患者的心率。

•呼吸频率：请测量患者的呼吸频率。

•其他体征：请记录患者其他的体征信息，如皮肤状况、呼吸音等。

2.7 辅助检查•实验室检查：请记录患者的实验室检查结果，如血液检查、尿液检查等。

•影像学检查：请记录患者的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。

•其他检查：请记录患者其他的辅助检查结果。

2.8 诊断•临床诊断：请填写医生对患者当前病情的初步诊断。

•鉴别诊断：请填写医生对患者可能的其他诊断。

2.9 治疗计划•治疗方案：请填写医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

讲科目课14问诊和病历书写

讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
01
02
03
04
高效便捷
电子病历系统可以快速检索、存储、传输和共享病历信息，提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科室的诊疗信息，减少信息遗漏和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病情变化，为医生提供全面、准确的诊疗依据，提高医疗质量。
提高病历书写质量的建议
01
02
03
04
加强培训
定期组织培训和讲座，提高医生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案，以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据。

问诊与病历书写

例：
姓名：张三性别：男年龄：33岁婚否：已婚出生地：广东省广州市
民族：汉职别：工人入院日期：2008-11-15 12:30 记录日期：2008-11-15 20:15 陈述者：患者本人（可靠）
2.主诉（Chief complaints）
就诊最主要的原因，即主观症状/体征+持续时间主诉要医生提炼才能得到。一般20字左右。
经的等症状。婚姻状况及结婚年龄配偶健康状况孕产情况：孕n产n
需要采集的病史内容
7、家族史 (family history)
一级亲属中（父母、兄弟、姐妹）健康状况直系亲属中有无与患者本次发病类似疾病直系亲属中有无家族遗传倾向的疾病直系亲属的非自然死因要问清楚。
快速问诊---重点问诊
需要采集的病史内容
5、系统回顾 (review of systems)
了解除现患疾病外的各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次所患疾病之间是否存在着因果关系。
避免遗漏重要内容。
顺序及内容：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难循环系统：心悸、气急、心前区痛消化系统：腹痛、腹胀、反酸嗳气泌尿系统：尿频、尿急、尿痛造血系统：出血、淤点、头晕内分泌系统及代谢：多饮、多尿神经精神系统：失眠、晕厥、痉挛肌肉骨骼系统：麻木、萎缩、关节肿痛
举例： ○以症状就诊：持续腹痛8小时 ○以体征就诊：发现颈前肿大2个月 ○以检查结果就诊：发现肝功能异常1周 ○以病名称就诊：患白血病3年，前来再次化疗
问诊注意事项
以患者的自我陈述为主，适当引导有耐心、同情心、责任心注意语言的通俗性不能主观臆测，重视患者的自我感受消除患者的紧张情绪注意保护患者的隐私适当自我介绍

问诊及病历书写

进行沟通。
（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进
◆全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划生育工作的指导。
◆常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同时对患者进行健康教育，以达到健康促进的目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。
二、问诊分类
（一）全面系统的问诊
全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史。
2.问诊是一个很重要的诊断步骤
◆忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集不全，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。
◆对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。
◆医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌握问诊技巧。
（二）问诊是获得诊断依据的重要手段 1.有利于疾病的早期诊断 ◆疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感受，有助早期诊断; ◆体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊却能更早地作为诊断的依据。
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史中的主体部分。
（二）现病史内容:6个方面 1.发病情况 ◆记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况 ◆按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性
质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。
（二）重点问诊
主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人，简单采集重要相关病史，然后进行处理。对于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。
第二章问诊的内容
一、问诊一般项目: 10项
姓名
出生地

问诊及病历书写

如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。

问诊及病历书写

家族史
询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况是否有同样的史
出生地、居住地、居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）职业及工作环境、对工业毒物的接触情况及时间习惯及嗜好：烟酒史
婚育史、月经史
包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产月经初潮的年龄，月经周期，经期天数，末次月经时间或闭经、绝经时间，有无痛经，经量是否正常
问诊的医德要求
严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对老年人和儿童应特别关心对任何患者应一视同仁对同道不随意评价，不在患者面前诋毁别的医师利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导
问诊内容
一般项目姓名、年龄、性别、民族、婚姻等主诉：主要症状+持续时间患者就诊的主要原因主诉导出第一诊断
现病史
起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中一般情况的变化：患病后精神、体力状态，食欲改变，睡眠与大小便情况。
既往史past 既往史past history
患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病，如肝炎、结核）、外伤手术史、预防接种、过敏史，一般按时间先后记录在既往史中。
系统回顾
用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未曾诊断的疾病。帮助医师在短时间内了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存或已痊愈的疾病。一般可在每个系统询问2-4个症状，如有阳性结果，再全面深入询问该系统症状，如为阴性，可过渡到下一系统继续问诊。
问诊及病历书写
问诊 inquiry
医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法。是采集病史的主要手段。每个临床医师必须掌握的基本功。

问诊、病历书写、诊断步骤

（六）个人史
包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七）婚姻史（八）月经史及生育史
初潮年龄
行经期月经周期
末次月经或绝经时间
（九）家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉寒战、发热、右胸痛三天现病史患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（九）老年人（十）儿童（十一）精神疾病患者

病历书写规范 - 副本

（十三）麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
第二十条患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查疾病应列出可能性较大的诊断。

问诊、病历书写、诊断步骤

问诊、病历书写与诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交流，良好的问诊过程有助于建立互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患者的病史，包括现病史和既往史。
通过询问患者的生活习惯、家族史、用药情况等，医生可以全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生判断疾病的性质、严重程度和发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中，为了进一步确诊或排除某些疾病而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通总结词：简化语言总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问，有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和评估，发现问题及时整改。

问诊与病历书写1

特殊情况的问诊技巧（1）
缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存文化程度低下或语言障碍
特殊情况的问诊技巧（2）
重危、晚期患者残疾患者老年患者儿童精神疾病患者
思考题
1.问诊在疾病的诊治中有什么意义？ 2.问诊包括哪些内容？ 3.何谓主诉、现病史？ 4.临床中如何进行问诊？
问诊的内容（17）
家族史（family history）有血缘关系家族成员（父母、兄弟姐妹、子女）的健康与疾病情况；重点是有无同样的疾病，有无与遗传有关的疾病；对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
问诊的方法与技巧
从礼节性的交谈开始，创造宽松和谐的环境从主诉开始，有目的、有层次、有顺序地询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
入院记录
完整住院病历的简要形式，重点突出，简明扼要；住院医师书写，入院24小时内完成；主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格检查可以简明记录，免去摘要。
病程记录(1)
1.病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。真实、及时，有分析判断和预见，有总结，全面、系统、重点突出，前后连贯。 2.一日数记→一日一记→数日一记
问诊的内容（1）
一般项目（general data）
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
问诊的内容（2）
主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状/ 体征，即本次就诊最主要的原因。要求显著的意向性简明注明时间用病人的言词，不用诊断用语

病历书写规范

第三章住院病历书写内容及要求
《湖北省08版》第60页说明“（4）日常病程记录内容包括：……”
中，将第四行“诊疗操作或”删除，并新增（5）日常病程记录新增
应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
第三章住院病历书写内容及要求
《湖北省08版》第73页“麻醉记录格式及说明”修改为“麻醉记录及
术后访视单格式及说明”，并根据《规范》的内容要求改动。术后访视单格式《湖北省08版》第74页“说明”解读（1）分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录及术后访视单（主观部分）另页书写（2）及（3）麻醉记录单内容、麻醉术后访视记录根据《规范》的内容要求改动（4）麻醉记录及术后访视单（主观部分）仅记一份。要求与麻醉记录单一起归档。（5）麻醉师当场与接诊护士测量并记录患者的P、R、BP,交接麻醉知情同意书、麻醉记录单和麻醉记录，分别签名。有条件的，可交接血氧饱和度。
间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突麻醉期间用药名称、方式及剂量、发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。发情况及处理、新增！（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师
对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期

病历书写基本规范(范本)

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

问诊与病历书写(修改稿)

临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。

本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。

由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。

问诊内容一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。

二、主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。

对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。

三、现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。

1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。

四、既往史1.过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；4.预防接种史；5.过敏史。

五、系统回顾1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。

问诊示教及病历书写.doc

实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。

二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。

[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。

对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。

2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。

3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。

作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。

二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。

病房工作由主要由医师、护士来完成。

医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。

主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。

护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。

负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。

三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。

四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。

耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。

防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。

病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。

附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。

主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。

病历书写

（二）住院病历：
1、完成时限：住院病历24小时完成，主治医师查房48小时完成，主任（副主任）医师查房72小时完成；抢救记录6小时内完成；手术病人手术前有上级医师查房记录，手术记录，术后 24小时完成，术后病程记录当日完成；择期手术病人必须有术前小结，二级以上手术、致残、器官切除、重大、疑难、高风险手术必须有术前讨论，所有记录时间按24时记录，精确到分，出院病历5各工作日归入病案室。
2.一般资料：姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（需写明省市及县）、职业（写明具体工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉时应注明与病人的关系）。 3.主诉：指促使患者就诊的主要症状（或者是体征）及持续时间，简明扼要，具有高度概括性。一般不超过20个字。写主诉时应注意：1).选主要的和特征性的症状或体征； 2).有症状就不写体征； 3）有体征尽量不用实验室检查结果； 4）无症状或体征就用实验室结果； 5）不能用诊断性用语；
（三)病程记录
是指患者入院以后对患者病情和诊疗过程所进行的记录。 1、首次记录：要求入院后8小时内完成。内容包括：病史特点、体格检查的阳性发现及重要的阴性体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗计划。 2、病程记录：是指住院期间的病情变化及诊疗经过。 1）.记录时间：危重病人病情变化随时记录，每天至少一次，时间应记录到分钟；病重病人2天记录一次；病情平稳者，3天记录一次；新入院患者，前三天，需每天记录1次。 2）.记录内容：①病史中的各种症状有无变化，要同入院时比较，减轻或加重，或出现新的症状。②记录饮食、大小便、精神、睡眠等。 ③查体发现的阳性体征需与上一次比较，重点突出。④辅助检查结果要分析对疾病诊治有无意义。治疗：重要药品的运用需记录。⑤需进一步完善的检查。 3）.住院长的患者应每月一次写阶段小结记录。

问诊训练及病历书写

问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。

同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。