经鼻内镜额窦开放术研究进展

经鼻内镜额窦开放术研究进展

【摘要】如今鼻内镜手术的难点与热点问题就是额窦开放术，这是由于手术的难度大，额隐窝的变异程度大，局部解剖学相对复杂，在手术的过程中易损伤局部粘膜，术后的用药达不到标准，对手术医生的要求较高，对图像监视设备与手术器械的要求也很高，在处理不当时，可能导致严重的并发症。目前国内外进行鼻内镜额窦开放术的手术方式与理论依据有多种，根据额隐窝病理状态的不同，选择恰当的手术方式，在术前认真查看CT，对额隐窝的解剖特征以及病理特点进行分析，手术之后注意用药规范，以保证获得较好的手术疗效。

【关键词】额窦开放术；鼻内镜；研究进展

额窦炎是鼻病变中最难处理的疾病，额窦开放术也是鼻窦炎手术中最为复杂的手术[1]。有关人士对鼻额区的解剖结构进行了深入的了解，选择规范合适的额窦开放手术方式，建立额窦引流通道，尽量减轻对额窦周围粘膜的损伤，随着医学技术的发展，鼻内窥镜的外科技术不断成熟，对于额窦炎的治疗，医院已经越来越广泛的开展在鼻内镜下将额隐窝气房切除，使额窦开口得到有效的扩大[2]。本文从鼻内镜额窦开放术的国外发展史、手术分型、手术径路以及术后并发症方面进行以下报道：

1 国外发展史

额窦手术的发展史历时一百多年，可以将其分为初始阶段、鼻外径路阶段以及鼻内径路阶段[3]。20世纪80年代，鼻内镜技术蓬勃发展及CT影像技术的促进，使得鼻内径路额窦手术不断发展，而进入90年代后，则开始了鼻内镜额窦手术的时代[4]。1989年，在鼻内镜下可以成功治疗额窦粘液脓肿，1990年时，鼻内镜额窦开放术的手术成功率可达89％，1991年，有专家对额窦手术进行了分型，同时有专家对自己在鼻内镜下实施额窦开放术的结果进行了报道，在早期鼻内镜额窦开放术的发展中，许多专家为此作出了巨大的贡献[5]。

额窦引流通畅是保证手术成功的关键因素，而导致手术失败其中一个原因就是术后额窦口狭窄[6]，这种因素占失败病例的25％，导致额窦口狭窄的原因是由于对额隐窝的解剖结构了解的不彻底，额窦通道不能充分引流，并且盲目的操作导致引流通道的闭锁[7]。随着局部解剖学研究的深入及CT影像的发展，专家们将额气房进行了分型并研究了各种气房发生的频率[8]。临床日益凸显解剖学研究的价值，其中较早引起重视的就是钩突，相关专家在CT 研究的基础上，强调了钩突上端附着点位置对额窦引流通道走向的影响[9]。

随着解剖与影像学的发展，医生的外科操作水平也在不断的提高，1994年专家实施了鼻外径路额窦底壁切除术[10]，2003年有两位专家采用经鼻内镜额窦开放术，并取得了成功[11]。

2 手术分型

额窦口的解剖结构由外向内依次是：眶纸板、前组筛房、中鼻甲垂直板、鼻中隔。病变的部位不同，采取的手术也就不同，一般手术分型为：⑴DrafⅠ型和NFAⅠ型手术范围是额窦口解剖结构不变，将阻塞引流通路的筛房去除。⑵DrafⅡA型和NFAⅡ型在纸样板和中鼻甲间扩大额窦口，将突入额窦的筛房去除。⑶DrafⅡB型和NFAⅢ型在眶纸板和鼻中隔扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。⑷DrafⅢ型和NFAⅣ型在双侧眶纸板间建立额窦引流通道，将双侧额窦底壁及一部分鼻中隔去除[12]。

DrafⅢ型与EMLP相似，经典的Lothrop术式是为了扩大额窦通道，将额窦间隔、鼻中隔上部、额窦底壁以及双侧额窦去除并引致共同的通道。而EMLP是采用鼻内径路，将鼻腔外侧壁的骨性结构保留，以防眶内容物向内塌陷而将额窦引流的通道堵塞[13]。手术的大致步骤为：①在两侧鼻腔的眶纸板和鼻中隔间扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。②去除额窦底部内侧的部分后，将四方软骨、鼻中隔上部及筛骨垂直板交界处去除。③根据实际情况，将额窦间隔去除，以中鼻甲根部前端为参照，向前去除额嘴、向后去除嗅神经纤维最前部。

④手术之后进行常规填塞，为防止术后狭窄可以进行置管[14]。

3 手术径路

经鼻内镜额窦开放术的操作范围大致是额隐窝的区域，其前方是鼻丘，内侧是中鼻甲前端的外侧，外侧是又鼻丘或者眶纸板构成，后方则是筛泡前壁。根据手术的解剖参照标志及操作方式的不同，可以将鼻内镜额窦开放术的手术径路分为从下向上的“钩突径路”和从前向后的“鼻丘径路”，其中钩突切除是钩突径路、鼻丘径路的起始步骤[15]。

1.1 钩突切除术

钩突的切除是为了将上颌窦自然口暴露，为额窦开放术做准备工作，钩突分为三部分，上部参与鼻丘气房进入额隐窝，中部附着于纸样板和泪骨，下部则附着于腭骨与下鼻甲筛突。传统的钩突切除是将钩突的下2/3切除：在鼻内镜下，从上到下，用电动微型吸引器将钩突切除或者从下向上用反向咬切钳与吸引切割器将钩突去除，将钩突上1/3残缘暴露，与筛泡相连形成漏斗上板或者垂直板，要保护筛泡前壁的完整[16]。对于额窦引流通路阻塞出现孤立额窦炎的患者，通过切除钩突疏通额窦引流通路进而达到治疗的效果。

1.2 “鼻丘径路”与“钩突径路”开放额窦

有专家提出以钩突上端附着点的位置为探查额窦引流通道的标志，也有专家提出以漏斗上板作为探查额窦引流通道的标志，也就是所谓的“钩突径路”手术，手术过程中首先找到筛漏斗顶部的终末隐窝，然后去除其前壁到泪骨，术野内界是中鼻甲，外界是眶纸板，再去除终末隐窝的后壁，直到去除钩突上部的附着点，使额窦引流通道暴露出来[17]。当钩突附着于中鼻甲或者颅底时，额窦就会引流至筛漏斗，在钩突上端外、筛漏斗上可以找到额窦引流的通道。手术时鼻内镜和手术器械通常需要带角度，去除终末隐窝及钩突上端是手术的重点。

早期时鼻内镜额窦手术的起始步骤是去除鼻丘前壁，但是在十年后，才阐明了邻近鼻丘气房的解剖组织对于额隐窝的重要意义，进而赋予了鼻丘气房在额窦开放手术中的核心地位[18]。最近的观察显示，鼻丘气房可以作为稳定的手术解剖标志。在切除钩突下2/3之后，要先去除鼻丘气房的前壁，将鼻丘气房开放，当鼻丘气化好、骨质薄时，将鼻丘气房的上壁、后壁、内壁咬除，将额窦引流通道暴露；若鼻丘气房小，骨质硬时，先找到额窦引流通道，然后去除其上壁、后壁、内壁，将额窦引流通道扩大并暴露。对鼻丘气房及邻近结构的处理是手术的重点[19]。

钩突径路的核心是评估并处理钩突上端附着点的位置，鼻丘径路则是评估并处理鼻丘气房及额气房；钩突径路的操作方向是从后下至前上，鼻丘径路是从前下至后上，钩突径路没有强调对鼻丘气房进行处理，一般是开放其后内壁，鼻丘径路则是大部去除鼻丘气房；钩突径路强调去除钩突的上部，鼻丘径路在操作中已经将其去除；钩突径路的手术中鼻内镜和手术器械通常需要带角度，而鼻丘径路对其要求较低。

4 手术并发症

鼻内镜额窦开放术的并发症可分为眶纸板损伤、筛前动脉损伤、前颅底骨折、额窦引流通道狭窄闭锁以及复发性额窦炎等并发症。

筛前动脉损伤主要是在术中损伤了筛前动脉，导致颅内和眶内出血，当球内出血血肿时，眼动脉受压对】影响视网膜的供血使视力受到影响。这是由于术中解剖位置不清、筛前动脉不正常，导致手术时误伤筛前动脉引起的。术中损伤前颅底骨质引起骨折会引起脑脊液鼻漏。

术中损伤眶纸板会导致额窦引流通道狭窄闭锁，这也是手术失败的主要原因，为避免此种情况，应注意：掌握鼻内镜额窦开放术的适应症；在熟练掌握解剖结构的基础上，进行精细的操作；慎用电动切割系统，保护窦口周围粘膜；有必要时进行置管[20]。

如今鼻内镜微创手术正处于发展时期，手术设备、操作技巧及人员培训方面发展均不平衡，因此，我们应遵循先理论后实践先简单后复杂的原则，使此技术循序渐进的进行发展。