鼻内镜下上颌窦手术

鼻内镜下上颌窦手术
首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科
周兵韩德民崔顺九黄谦魏永祥刘华超刘铭
鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。

George Caldwell 1893年于美国纽约和Henry Luc1897 年于法国巴黎分别报告该手术方式。

经过迄今已逾百年长期的不断地改进与完善，该术式已成为以治疗慢性化脓性上颌窦炎为主要适应证的一个成熟的规范化的手术[1]。

鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代Caldwell-Luc手术方式[1-5]。

即便如此，由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。

针对上颌窦需要广泛切除的病灶，Denker术式，包括经鼻在内镜下完成鼻内Denker术式经鼻上颌骨部分切除术的改良[2]，鼻外或经鼻上颌骨部分切除（medial maxillectomy）和面中掀翻（midfacial degloving）等手术方式仍广泛应用于临床[2-5]，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，仍多要牺牲下鼻甲和鼻泪管，所以，从微创原则角度看，上述术式仍有需要改进的必要。

鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成成熟的经鼻上颌窦手术入路，并且在以往临床实践基础上，探索出新的上颌窦手术入路，分述如下。

1. 中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy, MMA） Messerklinger强调的慢性鼻窦炎与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex, OMC）的病理生理状况相关，且上颌窦粘液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦粘液纤毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕OMC的功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus sugery, FESS），手术的主要内容为中鼻道上颌窦开窗术。

所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻MMA已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对上颌窦炎性病变，首选MMA。

手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上
颌窦自然口。

但衍生出的问题是，上颌窦开窗口究竟开放多大合适。

Kirihene R等[6]通过上颌窦开窗口大与小两组病人的上颌窦NO水平，探讨开窗口大小的对上颌窦通气引流的影响。

发现开窗后都可以增加上颌窦的通气，但开窗口加大反而降低上颌窦内NO水平，提示追求过大开窗口没有意义，其次，上颌窦内丰富的NO，可提高鼻-鼻宿主防御作用，具有抗菌特性，抑制微生物（病毒、细菌和真菌）生长，同时可提高纤毛活性，促进鼻-鼻窦粘膜粘液纤毛传输作用，清除微生物和毒素，保持鼻-鼻窦粘膜健康，因此，加大开窗口后，窦内NO水平下降，有可能是鼻窦反复感染的原因之一。

采用经中鼻道上颌窦开窗，可解决大部分上颌窦问题，但解剖的特征和现有器械，经中鼻道开窗口并非可处理上颌窦任意区域。

解剖上，上颌窦形似底在上方的锥体，客观上形成一些难以经中鼻道观察和处理的部位，如外侧的颧隐窝，下方的齿槽隐窝，以及前内上的泪前隐窝。

Hosemann等[7]用多个角度的内镜和14种多角度组织钳经中鼻道开窗后，试验内镜观察区域和器械所能够到达的部位，发现经中鼻道能够观察和处理上颌窦大部分区域，较为困难观察处理的是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝，其中，泪前隐窝是最难以观察和处理的部位，即便使用70°镜或下鼻道开窗，其作用有限，而经中鼻道无法观察和处理泪前隐窝；上颌窦发育较大时，齿槽隐窝的处理困难程度与泪前隐窝相似。

因此，部分病人采用联合开窗或鼻腔侧壁切开的手术入路，同时也期待有更好和易用的专用器械问世。

2.下鼻道上颌窦开窗术（inferior meatus antrostomy, IMA）IMA曾是经典经鼻上颌窦开窗引流的方法，但由于观察困难，头灯下操作带有一定的盲目性。

鼻内镜手术技术广泛应用后，IMA较之过去更容易实施。

采用下鼻道上颌窦开窗的重要目的和适应证是：①局限于上颌窦底部粘膜囊肿或异物；②作为中鼻道联合开窗的组成部分，有助于上颌窦内病灶的清除。

手术的要点是：①将下鼻甲向中线反转骨折移位；②定位鼻泪管鼻腔开口并结合病灶部位选择开窗位置，以避免损伤鼻泪管开口（图1）；③骨和粘膜分别处理。

即可以先切开或切除开窗部分的粘膜，咬骨钳完成下鼻道骨窗后，再清理粘膜。

优点是避免粘膜撕脱。

3.犬齿窝穿刺上颌窦开窗进入上颌窦在Caldwell-Luc手术时代，该径路时进入上颌窦的基本途径，但上颌窦犬齿窝开窗的主要并发症是面颊部肿胀、牙齿麻木面部麻木、麻刺感和疼痛等，发生率75%[8]。

原因多为损伤眶下神经（infraorbital nerve，ION）分支，包括前上齿槽神经（anterior superior alveolar nerve, ASAN）和中上齿槽神经（middle superior
alveolar nerve, MSAN），前者更多见。

Robinson通过解剖研究发现在前鼻孔下缘做水平线，与经瞳孔垂线相交的犬齿窝穿刺，出现上述并发症的机会最小。

在有必要联合开窗清除上颌窦病灶或进行观察时，可选择改点穿刺开窗。

4.经鼻内镜下鼻腔侧壁切除术针对上颌窦或鼻腔外侧壁肿瘤，采用鼻内鼻腔外侧壁切除，获得非常好的治疗结果。

Wormald[9]采用经鼻内镜下上颌骨部分切除，结合犬齿窝穿刺开窗，用带角度切割器除理上颌窦前壁及前内下部分内翻性乳头状瘤，术中切除下鼻甲和鼻泪管，鼻腔外侧壁行泪囊切开造孔，上颌窦腔内基本无死角，但牺牲下鼻甲和鼻泪管，无疑损伤加大，对鼻腔和泪道排泄功能具有破坏作用。

Nicolai P等（2006）[10]根据切除范围，将鼻腔侧壁切除手术分为三种类型（见表1），在II或III型中，均切除下鼻甲和鼻泪管。

表1. 经鼻上颌窦鼻腔侧壁手术分型
分型切除范围
I 型宽大中鼻道上颌窦开窗、切除钩突、中鼻甲、筛房、Draf IIa
额窦开放
II 型上颌窦内侧壁切除、切除钩突、中鼻甲、筛房、鼻泪管、Draf
IIa额窦开放
III 型上颌窦前壁内1/3切除+上颌窦内侧壁切除、切除钩突、中鼻甲、
筛房、鼻泪管、Draf IIa额窦开放
从手术内容中可以看出，手术方式以根治性的目的为主，鼻腔和鼻窦结构切除和破坏较多，但视野显露比较理想，所以，上述手术方法目前仍为临床广泛应用，特别是对上颌窦内广泛息肉，以及起源或广泛累及上颌窦的内翻性乳头状瘤等良恶性病变，已取得了很好的临床效果。

5.经鼻内镜鼻腔侧壁切开入路上颌窦手术在采用中、下鼻道上颌窦开窗，结合犬齿窝开窗进入上颌窦，仍有无法观察和处理区域的情况下，采用前述经鼻完成的不同类型的上颌窦侧壁切除,尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，但从微创原则角度看，下鼻甲和鼻泪管切除带来的鼻腔和泪道排泄功能障碍，不能忽视，因此，在前期实践基础上，设计经鼻完成鼻腔外侧壁切开（Endoscopic Nasal Lateral Wall Dissection，ENLWD）后进入上颌窦的手术入路，完整保留了鼻泪管和下鼻甲，恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要，是对鼻内镜上颌窦手术入路的创新发展。

手术方法：手术在0°鼻内镜下进行，上颌窦顶壁的观察操作可在70°镜下进行。

术中探查病灶累及上颌窦前壁或前内下者，确定采用该术式，并先切除鼻腔肿物，开放受累其他鼻窦，再处理上颌窦；若肿瘤累及鼻腔侧壁之眶壁，则依病灶侵犯范围部分切除眶纸板，
眶筋膜保留完整。

(1)切开：沿下鼻甲前缘（鼻内孔后缘2mm）上方鼻腔外侧壁，自上而下至鼻底做弧形切开，粘骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，将下鼻甲附着根部剪断后，下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘，下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围（图2）。

(2)暴露上颌窦：以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁，以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移显露上颌窦腔（图3）。

(3)切除病灶：通常在0°观察直视下切除上颌窦腔内病灶，上颌窦前壁或前内下可借助带角度镜，并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。

(4)复位鼻泪管-下鼻甲瓣：清理术腔并复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，粘膜切口对位缝合固定后，切开下鼻道外侧壁粘膜做下鼻道上颌窦开窗，便于术后观察和引流。

(5)术腔填塞。

综上，该上颌窦入路有以下优点：①视野宽，充分显露整个上颌窦腔，包括泪前隐窝和齿槽隐窝，便于窦内病灶的观察和处理，无死角；②提供进入翼腭窝、颞下窝和眶底壁的手术径路；③保留下鼻甲和鼻泪管，维护鼻腔和泪道的形态结构与功能。

从手术方法特点看，容易出现的并发症是鼻泪管损伤、眶壁损伤和面部麻木，本文无手术并发症发生。

所以，应具备必要解剖知识和内镜操作基础。

ENLWD为彻底切除上颌窦病灶提供一新的入路和方法，ENLWD保留和保护了下鼻甲和鼻泪管的结构和功能，较之其它方法，突显其微创优势。

手术适应证可以归纳为：①来源于上颌窦病灶常规经鼻上颌窦（联合）开窗无法切除肿物；②复发性上颌窦病变；③上颌窦骨囊肿；④累及翼腭窝和或颞下窝鼻腔鼻窦肿物；⑤眶下壁骨折；⑥累及上颌窦的根尖病灶；⑦翼腭窝或颞下窝异物，或经鼻常规方法无法取出的上颌窦异物。

但就上颌窦病灶处理本身而言，只有在常规经鼻内镜入路无法解决问题时，才采用ENLWD入路。

上颌窦恶性肿物是否适用该术式有待临床进一步探讨。

6.上颌窦手术的并发症主要包括鼻泪管损伤、眼眶损伤（眶纸板损伤、眼球运动障碍及视力障碍）、开窗口瘢痕粘连闭锁、粘液循环和上颌窦迁延炎症等。

鼻泪管损伤的主要部位是下鼻道开窗口、中鼻道开窗口前缘何中鼻道前缘钩突切口部位。

眼眶及眶内容损失则主要是中鼻道上颌窦开窗时，定位不准确，直接损伤眶纸板或进入眼眶所致。

手术后粘液循环的原因：①中鼻道开窗口与上颌窦自然口未通联，基于上颌窦粘液排泄始终朝向自然口，上颌窦粘液由自然口排出后，经位于后方并常低于自然口的手术开窗口返流入上颌窦（图4）；②上颌窦粘膜持续炎症。

粘液循环不仅发生在手术后，同样可以发生在自然口和上颌窦副孔之间。

由此提醒手术中如果发现有副孔，自然口要和副孔融合，形成新的开窗口。

③中鼻道和下鼻甲粘膜损伤导致粘液向后鼻孔转运障碍，同时因窦腔炎症和重力原因，经中鼻道排出的分泌物经下鼻道开窗口，重新进入上颌窦，形成中-鼻道开窗口的粘液循环。

此类情况较少见。

上颌窦粘膜迁延炎症的原因复杂，可能的原因：①耐药感染微生物的存在；②免疫缺陷；③异物；④骨炎；⑤粘液纤毛清除系统功能障碍；⑥原发粘膜病变；⑦粘液循环。

⑧上颌窦开窗口过大。

图1.鼻内镜下下鼻道开窗。

MT:下鼻甲。

箭头所示鼻泪管鼻腔开
口。

绿色虚线显示下鼻道上颌窦开窗范围，上方凹槽示示开窗是
要避开和保护鼻泪管开口。

图2. 鼻腔外侧壁粘膜切开后，显露下鼻甲鼻腔外侧壁附着根部（白箭头）作为进入上颌窦解剖参考标志。

蓝线1示意常规可去除上颌窦内侧壁的范围；黄线2示意可以向外侧去除上颌窦前壁范围；白线3示意向前内去除骨质范围，可暴露齿槽隐窝。

IT:下鼻甲。

图3. 进入上颌窦。

将鼻泪管-下鼻甲瓣（黑箭头）内移，清除上颌窦内壁粘膜进入上颌窦（MS）。

图为清除窦内病灶后，0°镜观察上颌
窦后外侧壁和顶壁。

白箭头示平上颌窦顶壁鼻泪管根部。

图 4. 鼻内镜手术后，左侧术腔所见。

筛区术腔基本上皮化，但中鼻道出自上颌窦自然口分泌物（黑箭头）经中鼻道上颌窦开窗口（白箭头）再进入上颌窦；上颌窦开窗口下缘有真菌菌
丝，局部为死骨屑。

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