内镜鼻窦手术 (2)-医学资料
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摇门式－用刀在中甲穹窿下方切开钩突， 反张钳做下方切口，钩突后方插入刮匙 或探针，将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度 钳咬除。
3、筛窦开放
前组－咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁
后组－切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进 入上鼻道，辨认上鼻甲，从下向上，由内而外， 由前及后开放后组气房（避免损伤眶纸板与颅 底）。
内镜鼻窦手术 －同仁医院经验介绍
一、围手术常规处理
入院与术前
1、七大常规
2、鼻分泌物涂片、变应原皮试（皮肤点刺）、
ＩgＥ （总/过筛/特异性）
3、嗅功能、鼻阻力
4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200
软组织窗 1张 冠状位 W350 L40
5、抗生素口服
6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服
短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid
入院与术前
8、内科病：
哮喘－呼吸科、麻醉科会诊
肺功能正常（原则上急性发作3月后才考虑手术）
手术能控制鼻部症状，难彻底治愈；对哮喘控制
额隐窝气房
鼻丘气房：“最前筛房”，鼻腔外侧壁中甲垂 直附着处前隆起，毗邻泪囊窝。
额气房：均位于鼻丘气房上方。单一气房未超 额鼻嵴为Ⅰ型；２个以上仍未超额鼻嵴为Ⅱ型； 超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半 为Ⅲ型；超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为Ⅳ 型，Ⅲ．Ⅳ型可为单个也可多个。
眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额 隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后 侧。
额隐窝气房
额泡气房：筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后 进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必须进 入额窦，位于真额窦气化通道后面。
上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅 窝，前界不能进入额窦。
额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有 关。
终末隐窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之 形成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方。
术后与出院
6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，尽量 不用非甾体抗炎药 7、出院前清理１次， 随诊术后１月每周或每２周１ 次； １－３个月每２周或１月１次； ３月后３月至半年复诊１次（鼻窦炎不伴 鼻息肉）或３月复诊１次（伴鼻息肉）。
手术麻醉
１、一律全麻，仰卧位 ２、控制性低血压，异丙酚＋瑞芬太尼，必要 时加吸入，一般血压控制90/50mmHg左右， 特别强调低血压，可加用硝甘＋艾洛，血 压控制70-80／40-30mmHg ３、加用局麻／表麻，减少术中血压波动
注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术 前细读ＣＴ区分蝶上筛房和蝶窦。
５、上颌窦开放
改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质， 切吸转修平黏膜，注意保留上颌窦口后下缘自然引流 途径。
处理原则：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦 口，无需向后囟扩大，以免额窦及前筛分泌物倾倒入 上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通； 上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口 开放到后囟，有利于清除病变与术后观察。
图1：冠状位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左侧矢状位（F）CT 示额 窦区域3 个气房，最内侧的是额窦间隔气房（*），向后与中间的额窦（*） 融合 最外侧的是眶上筛房（**）。ANC＝鼻丘气房；EB＝筛泡。
图 2：冠状位（A、B 和C）、左侧矢状位（D）、右侧矢状位（E）和水平位 （F）和CT 示额窦区域3 个气房，左侧的2 个气房（*）是2 个额窦气房，向后 融合在一起。左侧鼻丘气房（A）上方的单个气房为Ⅲ型额气房（*），右侧鼻丘 气房上方的气房是Ⅲ型额气房（箭头），其后上方的是额泡气房（**）。
鼻内镜手术器械
二、内镜鼻窦手术操作
鼻窦炎／鼻息肉鼻内镜下手术
原则–在鼻内镜直视观察下，清除病灶、 改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并 尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提， 达到治愈的鼻病的目的。
１、去息肉
分清根蒂，钳取少许送病理，用转切吸。
２、切钩突
常规法－球刀或剥离子沿钩突前缘切开 黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下 端，钳去钩突。
仅开前组筛窦，保留筛泡前下缘3-4ｍｍ以形 成共同引流通道的后上缘；如开后组，保留筛 泡前下缘1-2ｍｍ,以方便入后组筛窦。
术前细读ＣＴ判断有否颅底低位与Ｏnodi气房
４、蝶窦开放
自然口判断：一般在上甲中下1/3交界处能找到，一般 需切除上甲下1/3以方便暴露；难辨认，可从后鼻孔上 缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。
有一定作用，不能治愈哮喘。手术开放应充分，
多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触。
高血压—测血压Bid
利血平（耗竭肾上腺素受体储备）、阿司匹林术
前停用1周，内科调整药物。
糖尿病－监测空腹及三餐后血糖
9、立止血 2Ku 术前30ｍ im / 2Ku 术中 入壶
术后与出院
1、静脉抗生素3-5天后改口服10天 2、激素口服／鼻用（抽纱条后即用，中隔手 术术后１周用） 3、促排剂（抽纱条后即用） 4、鼻冲洗（抽纱条后，中隔矫正推迟１-２ 天） 5、纱条２－３天取，中道硅胶短管１周以上 取，硅胶片２周取
去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。 窦内轻微病变，窦口开放不宜过大（小于5mm，窦内
NO浓度过低，抑菌作用减弱）。
６、额窦开放
额隐窝－是前组筛窦靠前上的部分，与 额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧 界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或 额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。
额隐窝分布多个前筛气房：
可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩大，有病 变需向上、内、外扩大。
处理原则： 取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变， 一般蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量 经后筛开放蝶窦，窦口扩大约5mm以上，并尽量与后 筛相通；如蝶窦内没有明显病变，一般蝶筛隐窝可能 没有或有轻微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放 蝶窦。
3、筛窦开放
前组－咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁
后组－切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进 入上鼻道，辨认上鼻甲，从下向上，由内而外， 由前及后开放后组气房（避免损伤眶纸板与颅 底）。
内镜鼻窦手术 －同仁医院经验介绍
一、围手术常规处理
入院与术前
1、七大常规
2、鼻分泌物涂片、变应原皮试（皮肤点刺）、
ＩgＥ （总/过筛/特异性）
3、嗅功能、鼻阻力
4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200
软组织窗 1张 冠状位 W350 L40
5、抗生素口服
6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服
短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid
入院与术前
8、内科病：
哮喘－呼吸科、麻醉科会诊
肺功能正常（原则上急性发作3月后才考虑手术）
手术能控制鼻部症状，难彻底治愈；对哮喘控制
额隐窝气房
鼻丘气房：“最前筛房”，鼻腔外侧壁中甲垂 直附着处前隆起，毗邻泪囊窝。
额气房：均位于鼻丘气房上方。单一气房未超 额鼻嵴为Ⅰ型；２个以上仍未超额鼻嵴为Ⅱ型； 超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半 为Ⅲ型；超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为Ⅳ 型，Ⅲ．Ⅳ型可为单个也可多个。
眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额 隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后 侧。
额隐窝气房
额泡气房：筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后 进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必须进 入额窦，位于真额窦气化通道后面。
上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅 窝，前界不能进入额窦。
额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有 关。
终末隐窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之 形成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方。
术后与出院
6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，尽量 不用非甾体抗炎药 7、出院前清理１次， 随诊术后１月每周或每２周１ 次； １－３个月每２周或１月１次； ３月后３月至半年复诊１次（鼻窦炎不伴 鼻息肉）或３月复诊１次（伴鼻息肉）。
手术麻醉
１、一律全麻，仰卧位 ２、控制性低血压，异丙酚＋瑞芬太尼，必要 时加吸入，一般血压控制90/50mmHg左右， 特别强调低血压，可加用硝甘＋艾洛，血 压控制70-80／40-30mmHg ３、加用局麻／表麻，减少术中血压波动
注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术 前细读ＣＴ区分蝶上筛房和蝶窦。
５、上颌窦开放
改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质， 切吸转修平黏膜，注意保留上颌窦口后下缘自然引流 途径。
处理原则：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦 口，无需向后囟扩大，以免额窦及前筛分泌物倾倒入 上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通； 上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口 开放到后囟，有利于清除病变与术后观察。
图1：冠状位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左侧矢状位（F）CT 示额 窦区域3 个气房，最内侧的是额窦间隔气房（*），向后与中间的额窦（*） 融合 最外侧的是眶上筛房（**）。ANC＝鼻丘气房；EB＝筛泡。
图 2：冠状位（A、B 和C）、左侧矢状位（D）、右侧矢状位（E）和水平位 （F）和CT 示额窦区域3 个气房，左侧的2 个气房（*）是2 个额窦气房，向后 融合在一起。左侧鼻丘气房（A）上方的单个气房为Ⅲ型额气房（*），右侧鼻丘 气房上方的气房是Ⅲ型额气房（箭头），其后上方的是额泡气房（**）。
鼻内镜手术器械
二、内镜鼻窦手术操作
鼻窦炎／鼻息肉鼻内镜下手术
原则–在鼻内镜直视观察下，清除病灶、 改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并 尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提， 达到治愈的鼻病的目的。
１、去息肉
分清根蒂，钳取少许送病理，用转切吸。
２、切钩突
常规法－球刀或剥离子沿钩突前缘切开 黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下 端，钳去钩突。
仅开前组筛窦，保留筛泡前下缘3-4ｍｍ以形 成共同引流通道的后上缘；如开后组，保留筛 泡前下缘1-2ｍｍ,以方便入后组筛窦。
术前细读ＣＴ判断有否颅底低位与Ｏnodi气房
４、蝶窦开放
自然口判断：一般在上甲中下1/3交界处能找到，一般 需切除上甲下1/3以方便暴露；难辨认，可从后鼻孔上 缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。
有一定作用，不能治愈哮喘。手术开放应充分，
多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触。
高血压—测血压Bid
利血平（耗竭肾上腺素受体储备）、阿司匹林术
前停用1周，内科调整药物。
糖尿病－监测空腹及三餐后血糖
9、立止血 2Ku 术前30ｍ im / 2Ku 术中 入壶
术后与出院
1、静脉抗生素3-5天后改口服10天 2、激素口服／鼻用（抽纱条后即用，中隔手 术术后１周用） 3、促排剂（抽纱条后即用） 4、鼻冲洗（抽纱条后，中隔矫正推迟１-２ 天） 5、纱条２－３天取，中道硅胶短管１周以上 取，硅胶片２周取
去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。 窦内轻微病变，窦口开放不宜过大（小于5mm，窦内
NO浓度过低，抑菌作用减弱）。
６、额窦开放
额隐窝－是前组筛窦靠前上的部分，与 额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧 界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或 额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。
额隐窝分布多个前筛气房：
可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩大，有病 变需向上、内、外扩大。
处理原则： 取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变， 一般蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量 经后筛开放蝶窦，窦口扩大约5mm以上，并尽量与后 筛相通；如蝶窦内没有明显病变，一般蝶筛隐窝可能 没有或有轻微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放 蝶窦。