第二节常见症状：水肿、心悸、咯血 - 健康评估

3．肝源性水肿以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部常无水肿。
4．营养不良性水肿水肿分布从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。发生水肿前常有消瘦、体重下降等。
5．其他粘液性水肿以口唇、眼睑及下肢胫前较为明显，为非凹陷性水肿；经前期紧张综合征为眼睑、踝部、手部的轻度水肿，多于经前7～14天出现，行经后水肿逐渐消退；药物性水肿一般发生在肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中；特发性水肿一般只见于女性，主要发生在身体的下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。
（二）临床特点
1．咯血量咯血量差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。由于咯血常骤然发生，病人或将血液吐在地面，或血液吞入胃内，使咯血量难以正确估计，一般将24小时内咯血量＜100ml的称小量咯血、100～500ml的称中等量咯血、＞500ml的称大量咯血。咯血量不一定与疾病的严重程度一致，但临床上可作为判定咯血严重程度和预后的重要依据。大量咯血多见于肺结核、支气管扩张；肺癌多表现为持续痰中带血。
4．血浆胶体渗透压下降通常继发于各种原因所致的低蛋白血症。
5．淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病、血栓性静脉炎。
【护理评估要点】
（一）健康史
1．既往史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现，日常用药情况等。
2．职业与生活史职业上接触的物质、饮食与过敏现象；日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等。
咯血(hemoptysis)是指喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯出。
【病因与发生机制】
1病因
1．呼吸系统疾病 肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管炎、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病等。
2．循环系统疾病风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、肺动脉高压、左心衰竭等。
3．外伤胸部刺伤、肋骨骨折、枪弹伤等，以及因胸腔或肺的穿刺与活检、支气管镜检查等引起的损伤。
2．心理反应由于严重全身水肿、胸水、腹水，出现气短、呼吸困难等症状，病人不能平卧睡眠，异常痛苦，易产生烦躁不安、焦虑等情绪。
（四）伴随症状
水肿伴有心脏扩大、心脏杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性等，见于心功能不全。水肿伴有高血压的，见于肾脏疾病。水肿伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大者，见于肝硬化。
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举例说明水肿的病因
结合生理知识引导学生联系既往知识点
结合图片讲授水肿的评估
启发讨论
【课堂小结】
【布置作业及预习】
一、病因与发病机制
【病因与发生机制】
（一）病因
1．全身性水肿
（1）心源性水肿主要见于右心衰竭。
（2）肾源性水肿见于各型肾炎。
（3）肝源性水肿见于肝硬化肝功能失代偿期。
（4）营养不良性水肿因长期热量摄入不足、蛋白质丢失过多或慢性消耗性疾病所致。
(五)诊疗及护理经过： 水肿发生后就医情况；是否使用过利尿剂，药物种类、剂量、疗效和不良反应；休息、饮食、保护皮肤等护理措施的实施情况。
【相关的护理诊断】
1．体液过多 与组织间隙液体潴留有关。
2．皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与长期、严重水肿导致皮肤血供差、抵抗力下降有关。
六、咯血
【基本概念】
2.简述上述症状的病因与发生机制。
3.描述上述症状的临床特点与临床意义。
4.掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。
注：心悸、皮肤粘膜出血自学完成。
重点
1、3、4
难点
4
教学过程
时间
分配
【组织教学】
【复习旧课】
【讲授新课】
通过图片展示讲解水肿的概念
宣布上课，查学生出勤
提问：1.临床上发热症状热型有哪几种？最常见的是哪一种？
安医大护理学院《健康评估》第三次课教案
授课章节
第二章问诊第二节常见症状评估
水肿、心悸、咯血、呕血与黑便
授课时数
3学时
教材名称
健康评卫2版
课型
理论课
主要教学方法
启发讲授，举例，讨论
授课班级
07护理52－55
授课时间
9月18日
授课班级
84
授课时间
9月18日
教
学
目
的
1.解释水肿、咯血、心悸、呕血与黑便、皮肤粘膜出血的基本概念。
（5）其他甲状腺功能低下所致的粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。
2．局限性水肿局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上腔或下腔静脉阻塞综合征以及由丝虫病所致的橡皮肿等。
（二）发生机制产生水肿的主要因素有：
1．水钠潴留如继发性醛固酮增多症。
2．毛细血管静水压增高如右心衰竭。
3．毛细血管通透性增高如局部炎症、过敏所致的血管神经性水肿。
4．全身性疾病
（1）血液病白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、DIC等。
（2）急性感染性疾病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。
（3）其他遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、氧中毒等。
㈡发生机制
主要有肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀和破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。
2.什么叫牵涉痛？胆囊、胰腺疾病牵涉痛的特点？
第三章常见症状评估
第节水肿（Edema）
定义★：组织间隙积液过多，即为水肿(edema)。水肿可分布于全身，也可在身体某一部位出现，或发生于体腔内称积液；可显而易见，也可以隐蔽状态存在；可单独出现，也可伴有其他症状。组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显时，称隐性水肿；体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿。
【护理评估要点】
（一）健康史
1．年龄 青壮年发生咯血者应多考虑肺结核、支气管扩张、风湿性心瓣膜病等；年龄较大者，尤其是男性、有吸烟嗜好的，应首先想到肺癌，肺结核也常见。
2．既往史与生活习惯幼年曾患麻疹或百日咳的，应考虑支气管扩张。原有肺或心脏病病史的，对评估非常重要。长期吸烟者应警惕肺癌；喜生食石蟹与喇蛄者应考虑肺吸虫病。
（三）病人的身心反应
1．身体反应 全身性水肿病人，可因体内液体潴留而导致体重增
加，常伴尿量减少。水肿严重时，因心脏的容量负荷增加，病人脉搏增快、血压升高，重者可发生急性肺水肿。大量胸、腹腔积液时，病人可出现胸闷、呼吸困难，加上严重的肢体水肿，日常活动常受限制。长期水肿使水肿区域组织、细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，容易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易愈合。
3．月经与生育史询问水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作。
（二）临床特点
1．心源性水肿水肿首先发生在身体的下垂部位，严重者可发生全身性水肿并伴有胸腔积液、腹腔积液和心包积液。
2．肾源性水肿水肿早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显，以后可发展为全身性水肿。肾病综合征病人水肿明显，多为全身性，常伴有胸腔积液和腹腔积液。