肌松药的临床应用共41页

2020/3/24
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历史——哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、
罗库溴铵、来自百度文库库溴铵
二十世纪90年代，美国出现了两个长效而副作用极小的肌 松药：哌库溴铵(Pipecuronium)和杜十氯铵 （Doxacurium）。一个由血浆胆碱酯酶水解的短效肌松 药米库氯铵（Mivacurium）和一个中效但起效迅速肌松 药罗库溴铵（Rocuonium）也进入了临床
药的临床患者，其死亡率较未使用者高6倍
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历史——琥珀胆碱
1952年，Thesleff和Foldes首次报道了 琥珀酰胆碱（Succinylcholine）的临床 应用，大大方便了气管插管
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历史——加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵
1952～1953年，合成或半合成的非去极化 肌松药如加拉碘铵(Gallamine)、氯二甲 箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿库 氯铵（Alcuronium）开始替代d-Tc ， 但并未带来质的飞跃
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历史——氯筒箭毒碱
1942年，Griffith 和Jonson报道了氯筒箭毒碱 （d-Tubocurarine, d-Tc）可以在手术过程中 安全地应用以保证肌肉松弛
1943年，Cullen报道131例全麻患者使用d-Tc后 可产生较单独使用麻醉药物明显的骨骼肌松弛作 用
1954年，Beecher和Todd的报告显示使用肌松
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影响因素——药代动力学因素
凡影响肌松药在体内分布和消除者均 可影响肌松药作用
增加肌松药与蛋白的结合量→时效↑ 增加细胞外液量→时效↑ 肝、肾功能损害→时效↑
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影响因素——药物相互作用
吸入麻醉药 局麻药和抗心律失常药 抗生素 抗惊厥药和精神病药 降压药
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最令人振奋的为即将进入临床的莱库溴铵 （Rapacuronium, ORG9487）。其起效之迅 速可与琥珀胆碱相比，作用持续介于短到中效之
间，可用于快速诱导插管，目前该药即将进入临 床
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理想的肌松药
起效快的非去极化肌松药 没有组胺释放和心血管不良反应 肌松药易用拮抗药逆转 有稳定的药代动力学和药效动力学，不 受肝、肾疾病的影响
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影响因素——药效动力学因素
水、电解质和酸碱平衡 低温 年龄 神经肌肉疾病 家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常） 假性胆碱酯酶量或质的改变
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不良反应
自主神经系统作用 组胺释放
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肌松药残余作用的拮抗
拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰 胆碱作用时间
拮抗药物： K通道阻滞药 抗胆碱酯酶药
评价肌松药作用程度，时效与阻滞性质
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神经刺激的种类
单次肌颤搐刺激（single twitch stimulation）简称 单刺激
强直刺激：（tetanic stimulation）：f20Hz时，肌 颤搐融合成强直收缩
四个成串刺激（train of four stimulation ，TOF）
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肌松药的适应证
气管插管 全麻期间肌松维持 机械通气中消除呼吸对抗 治疗痉挛性疾病
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肌松药的初量与维持
快速诱导下气管插管：琥珀胆碱 非去极化肌松药
起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的 起效时间与强度呈反比 预给量（Dosage for Priming) 肌松药的维持：追加量一般为初量的1/5～ 1/10 肌松药的复合应用
授课内容
临床常用的肌松药 肌松药的使用和拮抗方法 影响肌松药作用的因素 神经肌肉传递功能监测方法
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“一个不动的身躯静静地死去，而情 感和智力一直存在。牺牲者始终具有意识， 但他的器官却被封闭在躯体中一个个地死 去”
-----Bernard C(1857～1866)
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历史——阿曲库铵和维库溴铵
二十世纪80年代，两个中时效的肌松药阿曲库铵 (Atracurium)和维库溴铵(Vecuronium)同时在 临床应用，其革命性的变化在于：①肌松作用产 生的同时极少或不依赖于肾脏排泄；②起效快， 恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从 此，气管插管过程中同样可以使用非去极化肌松 药，并能通过静注肌松药的方式方便地提供肌松 状态；③最为重要的是，它们使术后肌无力状态 的恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带 来的术后恢复过程中的风险
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历史——泮库溴铵
1967年，Baird 和Reid首次报道了人工合成 的甾类肌松药泮库溴铵（Pancuronium）。 虽然其作用时间与d-Tc类似，但其对心血管 和自主神经系统的副作用有了改善。其化学 结构的改变也使肝脏通过脱乙酰基作用所导 致的降解有所增加。从此临床开始有了真正 意义上经过代谢途径消除的肌松药
强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（post tetanic count, PTC）在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和 四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步PTC来估计阻 滞深度
双短强直刺激：（Double—Burst stimulation，DBS）
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思考题
简述肌松药拮抗的原理、常用拮抗药、 影响拮抗的因素和注意事项 简述肌松监测中常用的神经刺激种类和 临床意义
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肌松药的作用机理
竞争性阻滞（competitive block) 非竞争性阻滞（non-competitive block)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞 以及非去极化肌松药长时间作用后的Ⅱ相 阻滞 肌松药对接头外受体的作用 肌松药对接头前膜受体的作用
伍用药物：抗胆碱药
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神经肌肉传递功能监测——临床估测法
抬头试验（5 s) 握力试验 下肢抬高试验 睁眼反应 胸式呼吸和腹式呼吸幅度 呛咳反射 通气量测定 撤离麻醉机试验
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神经肌肉传递功能监测——神经刺激
神经刺激器（stimulator）
周围神经干
支配肌群的收缩