患者输血不良反应回报单

上饶县人民医院患者输血不良反应回报单

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患者姓名: 性别：年龄：科室：住院号:

ABO血型：Rh血型：诊断：

供血者ABO血型：Rh血型：储血号：输血量：

输用何种血液：1、红细胞悬浮液单位；2、浓缩血小板袋；3、冷沉淀袋；

4、全血ml；

5、血浆ml;

6、其他：

输血史：□无；□有次数次；其他：

孕产

输血不良反应：□无；□有

输血不良反应描述：

本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征

处理情况：

初步判断不良反应类型：□发热；□过敏；□溶血；□细菌污染；□血红蛋白尿；

□其他：