天津农学院 学生心理健康状况登记表
班级学生心理健康状况表
※大一大二：班级各寝室心理状况纪录
第一周
舍号
第二周
舍号
第三周
舍号
第四周
舍号
心理海报宣传
月日主题：大概内容：
※心理健康活动
月日主题：大概内容：
※参加小组工作或培训
月日主题：大概内容：
心理委员
辅导员建议备注源自1.该表需每月据实认真填写，※为选择填写项目，填写中需注意时效和保密。
2.当月报表需及时亲自上交心理咨询室备档。
学生心理健康教育工作中心心理咨询室修表
班级学生心理健康状况表
学院
班级
级班
人数
时间
/学年期周至周
班级总体情况
班级心理健康总况
突发/危机事件
关注热点
※需要关注的个体
姓名
性别
联系方式（寝室）
需要关注的原因
（具体情绪，行为表现）
等级
记录时间
辅导方式
是否预约
心理委员
辅导员
※已干预、跟踪个体
姓名
性别
近期情绪、人际关系、行为状况等
反馈时间
每周工作记录
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
心理健康档案表1高校
本
情
况
（由院系年月
籍贯
民族
爱好特长
院系
班级
性格
联系电话
身体状况
有无明显生理缺陷
既往病史（有无家族精神病史）
是否看过心理医生或住院治疗
家庭状况
家庭住址：
是否单亲
是□否□
家庭人口
家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
人际交
往异常
情况
院系联系人
电话
心
理
干
预
（由中心填写）
心理健康个人档案表
心理普查情况
ＳＣＬ９０
ＳＤＳ
约
谈
记
录
约谈老师签字：
年月日
近期心理健康状况
重点提示
关注程度评估
一般关注□重点关注□跟踪关注□
备注
1、本表一式两份，谈话栏不够可以增加附页。
2、该表由学院专人（心理辅导员）负责填写。
3、步骤：第一步，发现情况，立即建立心理问题学生个人档案表（填写两份），基本情况栏由学院填写；第二步，将该表转交给中心，中心负责填写心理干预栏；第三步，一份返回学院存档，一份留在中心存档。
大学生心理健康状况信息反馈表12级材料1班
附一：大学生心理健康状况信息反馈表
本次所反应信息的时间段年月日至年月日
年级12级专业信息员签名
本班人数_____男生数_____ 女生数_______ 信息员手机_______________
问题人数问题人数
应激与适应本班出现的事件
（如评优、综合测评、4、6级等）心
理
障
碍
人格偏差
学习神经衰弱
人际关系
恋爱与性各类神经症焦虑症
抑郁症
强迫症
恐惧症考研与择业
惩罚与丧失
行为不良
合计合计
班级心理动态具
体
表
现
1、最近一段时间，大家都忙着一些比赛，比较忙，但是整个班的氛围很好。
大家都抱着
一种积极健康，向上的心理，去努力完成自己要做的事情。
2、有极少数同学还是老样子，不认真，上课不专心，比较散漫。
反
馈
急
需
处
理
的
问
题
无
个人心理状态反馈昵称：145 联系方式：
具
体
表
现
1、比较积极，做事认真，有责任心。
2、和同学相处友好。
3、能够把自己的事情打理好，独立自主。
急
需
处
理
的
问
题
无
心理委员核实签名：。
学校心理健康教育工作情况调查表
基本情况
有
100平米
人左右
3Байду номын сангаас
人本科
人本科
人
项目二
开设心理健康课程
校本课程
活动课程（近一年来的）
开设年级
周节数
名称、开发时间、使用情况（修订次数效果）等
年级
主要形式
周期
课程情况
1——6年级
1节╱周
《关爱生命 健康成长》生命教育、安全教育2007.3启动
一、二年级“小领袖”课程 授课形式 1次╱周
全校艺术课程 授课形式 1次╱周
项目三
近三年学校是否获过辖市级以上荣誉（时间和名称）
近三年心理教师获奖情况（包括论文）
获奖情况
1、区未成年道德建设成果一等奖
2、全国教育系统先进集体
3、“廉洁诚信”征文一等奖
4、区优秀家长学校
5、全国德育科研先进学校
6、常州市文明单位
1、《优化教师心境 构建阳光校园》省三等奖2009
2、香港大学岳晓东博士作“你压弹得起吗？”心理健康讲座
问题建议
学校心理健康教育工作情况调查表
学校心理健康教育工作情况调查表
学校名称：学生数：人教职工人数：人
项目一
心理咨询室
心理健康教师
心理咨询途径
是否有
面积
每学期接待学生数
总数
专职数及学历
兼职数及学历
心理培训结业证书的教师数
有国家心理咨询师证书数
（三级和二级分别有多少）
是否有心理
热线电话
是否有
心理信箱
是否有心理健康教育的网页
2、《爱在深秋》2009.11发表于武进日报
学生身心健康调查表
学生姓名
所在班级
高一（）班
家庭联系电话
家庭详细地址
身体健康状况
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
过敏源
哮喘病
曾经骨折部位
高血压
做过何种手术
癫痫
其它疾病
地贫
填表说明：有上述情况在空格内填“是”，无则填“否”。
填表说明：如有上述情况填写具体内容。
孩子不宜参加的学校活动有哪些
学生紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院(空白视为无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视家长授权学校，由学校决定送诊医院。
家长签名：填写日期： 年月日
1.小孩是否曾经有过心理疾病？是否
2.您的孩子在过去是否看过心理医生？ 是 否
3.您的孩子是因为什么原因看心理医生？
4.您的孩子是否有过自我伤害的行为？（有的话，写出具体情况）是否
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号
家庭电话
办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
填表说明：1.此表由家长填写。2.请如实填写以上信息。3.此表于8月2பைடு நூலகம்日新生报到时交给班主任。4.为了保护个人隐私，请交回时用信封将此表装好，并在封面上写好姓名。
“大学生心理健康状况登记表”操作说明
“大学生心理健康状况登记表”操作说明
1、进入校学生处主页（http://211.87.126.13/index/index.jsp）后，点击右下角“学生管理系统”图标，进入徐州工程学院学生管理系统登录页面。
2、或直接进入徐州工程学院学生管理系统登录页面（http://211.87.126.13:8080/login.do）。
3、输入用户名和密码后，点击“登录”按钮。
用户名为本人学号，初始密码为888888。
若密码修改后遗忘，请与辅导员老师联系修改事宜。
4、点击“心理咨询”模块
5、点击“心理健康状况管理”菜单
6、点击左侧“填写心理健康状况登记表”菜单
7、点击“填写”按钮
8、输入相关内容，内容输入完成后点击“保存”按钮。
学生心理健康状况登记表
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
第 页
二级学院
经济与贸易学院 班级国贸一班别关注对象
班级
姓名
性别
联系方式
基本情况
填表人
填表日期
年 月 日
主管心理健康工作的辅导员（签名）
主管学生工作的书记或副书记（签名）
备注：
1．各学院主管心理健康工作的辅导员于每单月15日前填写本学院同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理咨询中心章玉祉老师处。
新生入学健康状况调查表精选全文完整版
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年 月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号
学校学生心理健康状况排查表.doc
A.平稳（38）人
B.浮躁（0）人
C.沉闷（0）人
D.兴奋（1）人
E.其它：
出现心理异常现象的学生及异常情况
学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果
学习兴奋
交流引导
良好
个案交谈
记录
汪焘，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他有困难找班主任。
学校学生心理健康状况排查表
排查时间
2020年5
月3日
排查班级
高三（5）班
排查人
班主任
排查人数
19
本班学生
心理健康
总体状况
学习状况
生活状况
情绪状况
A.学习困难（3）人
B.学习倦怠（0）人
C.平稳正常（39）人
D.其它：
A.整体适应良好（19）人
B.整体适应不良（0）人
C.懒散怠（0）人
D.人际冲突（0）人
班主任签字：方韶红
心理指导老师（部领导）签字:
院(系)09级新生心理健康普查结果表
院（系）09级新生心理健康普查结果表
UPI的记分方法
UPI测试完成后，需要计算的只有一个指标，即总分，UPI问卷共60个问题，其中有4个测伪题（第5、20、35、50题）。
UPI采用是非式选择，肯定选择的题记1分，否定选择的题记0分，UPI总分的计算规则是将测伪题以外的其它56个题的得分求总和，所以，UPI总分最高为56分，最低为0分。
UPI的筛选规则
第一类筛选标准：
满足下列条件之一者应归为第一类：
（1）UPI总分在25分（包括25分）以上者；
（2）第25题做肯定选择者；
（3）辅助题中同时至少有两题做肯定选择者；
（4）明确提出咨询要求者；
第二类筛选标准：
满足下列条件之一者应归为第二类：
（1）UPI总分在20分至25分（包括20分，不包括25分）之间者；
（2）第8，16，26题中有一题做肯定选择者；
（3）辅助题中只有一题作肯定选择者；
第三类筛选标准：
不属于第一类和第二类者应归为第三类。
备注：其中第一类为可能有明显心理问题的学生，应尽快提供帮助和指导。
第二类学生中可能有某种心理问题，但不甚严重，应引起注意。
第三类学生可能暂时没有心理问题，也可称为“一次通过者”。
学生心理健康状况登记表填写指引【范本模板】
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、“二级学院”：会计学院**班二、“本学院学生心理动向”（主要填写本班学生的心理动向）1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
5.本项不能填“无”，因为人都是有心理活动。
三、“最近发生问题”1.填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、宿舍矛盾、人际关系等.2.本项如填写个别同学的问题,请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象"1.因家庭经济困难、学习困难或就业困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生.7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题,导致心理、行为异常的学生.8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生.10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》填写指引如果在《学生心理健康状况登记表》填写了“特别关注对象”，就要把该对象的情况进一步登记在《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》,该表实行一人一表。
一、“具体事件陈述"详细陈述关注对象的情况和表现.二、“跟踪跟进情况”心委、舍长或其他干部与当事人沟通了解的具体情况。
三、“跟踪跟进效果”当事人接收同学、老师的跟进沟通后的情况和表现.。
学生心理健康支持状况登记表
学生心理健康支持状况登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 性别：
- 年级：
- 班级：
心理健康状况
1. 你感到焦虑的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
2. 你感到沮丧或抑郁的频率是多少？（从以下选项中选择一个）- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
3. 你在研究、生活或人际关系上遇到困境或压力的频率是多少？（从以下选项中选择一个）
- 很少
- 有时
- 经常
- 几乎每天
4. 是否有任何心理健康问题需要关注？如果有，请简要描述该
问题。
心理健康支持需求
1. 你是否需要心理咨询或支持服务？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
2. 如果是，你希望获得什么样的支持？请简要描述。
3. 你是否参加学校提供的心理健康支持活动或项目？（从以下选项中选择一个）
- 是
- 否
4. 如果是，你对目前提供的支持活动或项目有什么建议或改进意见？
其他补充信息
请提供任何其他与你的心理健康相关的信息或意见。
---
感谢你填写学生心理健康支持状况登记表！根据你的回答，我们将为你提供适当的心理健康支持或帮助。
你的个人信息将被保密处理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
天津农学院学生心理健康状况登记表
系别专业
年级学生人数
学生心理健康信息反馈
（请辅导员将本专业各年级学生近一个月的心理健康状况进行综述，包括具体的学生心理健康异常状况、情绪状况、重大生活、学习事件、危机事件、学习障碍、人际障碍、特殊情况等方面。
）
辅导员（签字）：
年月日
系学生工作主任意见：
（签字）：
（盖章）：
年月日
学生处意见：
（签字）：
年月日
注：此表为学生心理健康信息月报表，请于每月5日前将上一个月的信息（纸质形式）按年级报送学生处。