食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡[精品文档]
食源性疾病病例监测报告流程图
食源性疾病病例监测报告流程图
流程图：XXX食源性疾病病例监测报告
首诊医生接诊病员，如果发现病人患有食源性异常病例，应该及时上报预防保健科。
预防保健科将会会同医务科组织专家会诊，确认病例后填写《疑似食源性异常病例报告卡》（附件2），并附上病历信息，发送至县疾控。
同时，医生也应该采集并填写《食源性疾病病例监测信息表》（附表1），并采集病例生物样本进行病原学检验，包括
沙门、志贺、副溶、致泻大肠、诺如等。
在24小时内，预防保健科将报告卡交给兼职报告员XXX。
兼职报告员在病例就诊后48小时内将信息录入“食源性疾病监测报告系统”，并在食源性疾病病例监测登记本上登记留存记
录（附表4）。
一旦发现聚集性病例或异常，应该及时核实并按要求上报县疾控。
食源性疾病病例监测病例信息表
食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打 V)病例编:
姓名*:
性别*: 男 女 监护人姓名:
身份证号:
出生年月*: 年 月 日 单位:
联系方式*:
病人属于*: 本县区 本市其他地区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍
尿量减少 背部/肾区疼痛 肾结石 尿中带血 其他:
头痛 眼睑下垂 昏迷 肢体麻木 惊厥 末梢感觉障碍 谵妄 瞳孔异常 瘫痪 扩大 言语困难 固定 吞咽困难 收缩 感觉异常 针刺感 精神失常 抽搐 复视 其他: 视力模糊 晕眩
瘙痒 烧灼感 皮疹 出血点 黄疸 其他:
就诊前是否使用抗生素:是 否
三、初步诊断*: 急性胃肠炎 感染性腹泻其他
填表人:
填写日期:
进食场所
进食时间*
年 月日 时 年 月日 时 年 月日 时
进 食 其他人是否 是否采样* 人 发病* 数
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
单位*
口 g 0mL 口份 口 g 0mL 口份 口 g 0mL 口份
采样日期
年 月日 时 年 月日 时 年 月日 时
备注
年月日
恶心
黑便
呼吸短促
胸闷
面色潮红
呕吐 次/天 其他
喀血
胸痛
面色苍白
腹痛
便秘
呼吸困难
心悸
发绀
腹泻 次/天 里急后重 其他:
气短
脱水
性状：水样便 其他:
其他:
口渴
水泔样便
浮肿
粘液便
体重下降
脓血便
寒战
洗肉样便
乏力
鲜血样便
贫血
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号：（自动生成）三、初步诊断*: □急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是LI否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打V住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性另在相应的性别前打V。
监护人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打V。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在在相应的地址。
患者职业：V发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打"，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型: 填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
食源性疾病监测报告卡附表3
附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表 •、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V ）病例编号：（自动生成） ___________ 门诊号/患者ID 号： 二姓主要症状与体征 * 全出生症状与体征… 1病人热一*、 是否住院：□是□否住院号： （在相应症状或体征的男□”中打"，至少填监一项姓名:r 统日（年龄_ —亠亠亠 统其它县区 :幼丿次童天|学生/ =本县区□恶本 :□散居儿童51吐；人员□干部职员□便痛离退人员时教师海时间*: 急后是否复诊：匚是匚否 岁/天） 联系呼吸系: 心脑血管系统 □本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳 （填写详细） 叱胸工人不详 □气短不详 □其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他 日 时□浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 —1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他□肿胀 泌尿系统 神经系统皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕□瘙痒 □畏光 □背部/肾区疼 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □ 口有糊味 痛□惊厥 □肢体麻木□皮疹 □金属味 □肾结石 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂/咸味 □尿中带血 □瘫痪□瞳孔异常：□黄疸 □唾液过多 □其他：□言语困难 □扩大 □其他：□足/腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着□感觉异常 □收缩□脱皮□精神失常 □针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素： □是 □否 （抗生素名称 _____________________________________ ） 五、 既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他 __________食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:(自动生成)三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其她四、就诊前就是否使用抗生素:□就是□否(抗生素名称)五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其她食源性疾病病例监测信息表六、暴露信息就是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:就是否,如果“就是”请于表格中填写食品信息,可填写多行。
注:以下信息可用序号填表1、食品分类:1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水(含桶装水) 10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其她食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式:1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其她3、进食或购买场所类型:1、家庭2、饭店(酒店)3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其她6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其她13、农村宴席14、其她七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*: 接诊医生: 填报人: 填表日期: 年月日2《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号:由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非就是复诊的病人。
就是否住院:在相应的选择前打√住院号:填写病人的实际住院号姓名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该与身份证上的姓名一致。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡(总4页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件1：附表附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他（抗生素名称 ）五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
食源性异常病例报告卡
神经系统
皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：
□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他：
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他：
□畏光
□口有糊味
素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：
□恶心
□呕吐：次/天
□腹痛
□便秘
□里急后重
□其他：
□腹泻：次/天
性状
□稀便
□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样便
□鲜血样便
□黑便
□其他
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：
□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他：
其他症状与体征：
实验室检查结果：
辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：
﹡主要诊断：
﹡可疑病因：（可多选）
□与食品有关□与饮用水有关□与环境污染有关□与职业有关
□与辐射有关□不详□其他
如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：
﹡上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：
□疾病的临床表现与流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；
□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填项）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□否□是（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎□脑肿瘤□其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
七、生物样本采集（非主动监测哨点医院或不进行病原学检验的，不填写本部分）
是否采集生物样本：□是□否，如果“是”请于表格中填写样本信息
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日。
食源性疾病病例监测信息表
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附
件
八、填
报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病病例监测表格
食源性疾病病例监测表格SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-附录1 食源性疾病监测相关表格附表1-1食源性疾病病例监测信息表附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-4 食源性疾病病例监测编码规则附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：就诊前是否使用抗生素：是抗生素名称：否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
食源性疾病报告卡
附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡
《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明
1.加＊项：为必填项。
2.发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。
3.报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时
间。
4.住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。
5.首发时间：指首发病例出现症状的时间。
6.潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。
7.潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到
大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。
8.食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、
糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
9.采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。
10.致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、
食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
11.诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物
毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。
食源性疾病报告流程
食源性疾病病例/事件、疑似食源性
异常病例/异常健康事件报告流程
1、发现病例：临床医生发现与食品有关或怀疑与食品有关的感染性或中毒性病例。
2、填写报告卡：临床医生根据食源性疾病病例或事件定义诊断病例或事件，及时填写《食源性疾病病例监测信息表》或《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》。
3、报告：
1）临床医生将“表”或“卡”及时送交院感科（正常上班时间）或电话通知（节假日、休息时间）。
2）院感科工作人员接到食源性聚集性病例（食源性疾病暴发），立即报告市卫计局、市疾控中心及中心主管领导；接到《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》，立即报告中心主管领导，并在会诊确认后1个工作日内将《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》及病历复印件送交市疾控中心；接到《食源性疾病病例监测信息表》即食源性疾病个案在24小时内完成网络报告。
食源性疾病监测报告卡附表3
附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
疑似食源性异常病例异常健康事件报告
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 2000年12月15日，金华市卫生防疫站在金华市区五 里牌楼农贸市场内查获1500公斤的“毒瓜子”。这些 西瓜子生产中掺了矿物油，同时福建、河南、广东、 南京等地也发现了“毒瓜子”。 • 2001年3月至9月期间，广东河源某饲料公司因购买 “瘦肉精”即盐酸克伦特罗生产猪用混合饲料，导致 11月7日河源484名市民因食肉中毒。 • 2001年9月3日，吉化公司所属的16所中小学校发生 严重的豆奶中毒事件。万余名学生饮用学校购进的 “万方”牌豆奶后，6362名学生集体中毒。至今，仍 有多名饮用豆奶的学生被不同的病症缠身，其中3名 学生患上白血病。
LOGO 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告流程
患者就诊
医生填写纸质版疑似食源性异常病例/异常健 医生填写纸质版疑似食源性异常病例 异常健 康事件报告卡 康事件报告 报告传染病管理科
传染病管理科专职人员收集 报告卡 请示主管院长召开相关科室 会诊 进行异常病例会诊
根据会诊结果， 根据会诊结果，由传染病管理科 专职人员报告市疾病预防控制中 心
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 《中华人民共和国食品安全法》已由中华 人民共和国第十一届全国人民代表大会常 务委员会第七次会议于2009年2月28日通过， 现予公布，自2009年6月1日起施行。 • 第二章第十一条规定：国家建立食品安全 风险监测制度，对食源性疾病、食品污染 以及食品中德有害因素进行监测。
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 湖南省卫生厅等6部门联合印发《2011年湖 南省食品安全风险监测方案》（湘卫监督 发〔2011〕5号文件） • 《2011年湖南省食品安全风险监测计划实 施细则》（湘卫监督发〔2011〕4号文件）
食源性疾病病例监测信息表
附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填报人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
【免费下载】食源性疾病监测填写表格1 1~表1 3
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。 门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：在相应的选择前打√ 住 院 号：填写病人的实际住院号 姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别：在相应的性别前打√。 监护人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和 80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。 出生日期：填写病人出生日期。 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系方式：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不 是户藉所在地址。 患者职业：在相应的职业名前打√。 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。 主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：如有，则输入。 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。 食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食时间：填写暴露食品进食的时间。 进食人数：填写共同就餐的人数。 其它人是否发病：在相应的选择前打√。 是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。 标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
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附件1：附表
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒
□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他
（抗生素名称 ）
五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤
□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他
食源性疾病病例监测信息表》填卡说明
病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
采样日期：填写标本采样日期
备注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。
接诊医生：接诊病例的医生。
填表人：填写病例表格人员。
填写时间：填写本表日期。
注：前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。
附表1-2疑似食源性异常病例报告卡
医疗机构名称：填报人：填报日期：
填表说明
1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。
报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。
在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；
病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。
2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；
3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；
4.性别：必填内容；
5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；
6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；
7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；
8.患者发病时间和就诊时间:必填内容；
9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。
接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“ ”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。
主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；
10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；
11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。