吕胜 妇产科麻醉进展

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预防胃液返流及误吸的措施还有：
气管插管迅速有效； 插管前避免长时间正压通气； 气管插管时压迫环状软骨； 待患者完全清醒、喉反射恢复后拔管。
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麻醉诱导：
面罩预充氧3～5min。维持正常通气和血氧分压。 因为产妇氧耗是增加的。功能残气量降低，储氧能 力减少，去饱和速度更快，容易缺氧。特别是肥胖、气 道阻力增加时，需氧量也增加。 待手术医生消毒、铺巾后，准备切皮时开始诱导。
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强调全身麻醉关键点
缩短I—D时间 ＜10min, 缩短U—D时间 ＜3min.
缺点： 药物对胎儿呼吸、循环和肌张力的抑制作用。 遭遇困难气道和误吸危险。
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全麻适应症
1. 区域麻醉失败 2. 区域麻醉有禁忌症（包括凝血功能障碍；某些心血管 疾病如子痫、艾森曼格氏综合征、主动脉狭窄等；大出 血） 3. 产科紧急情况下（包括胎盘早剥、子宫破裂、胎心过 缓、脐带脱垂等）
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病态肥胖
美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指 南（Practice Gindeline for Obstetric Anesthesia ），此 后，根据临床实践和科研成果在不断的更新和补充。 2007年，美国麻醉医师学会发表了产科麻醉临床指南 简介 指南组成部分以提问的形式给予指导性的推荐
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心肺复苏
推荐：在产房和手术室基础的和后续的生命支 持设备在需要时应伸手可得。如果在分娩时发 生心跳骤停，标准的复苏措施和过程应包括将 子宫左侧移位，万一发生心跳骤停，美国心脏 学会有如下陈述: “…此时应迅速施行剖宫产 术，并在心跳停止后4-5min内取出胎儿。”
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产科全身麻醉
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美国加州旧金山大学剖宫产麻醉方式
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紧急呼吸道处理措施
推荐： 实施急症分娩的地方应当具备适合的各种人的呼吸道管理的措 施，在实施局部麻醉时应有呼吸道管理的设备。 局部麻醉时呼吸道管理需具备的设备和药物 喉镜和各种镜片 气管内插管和管芯。 氧气 吸痰装置 正压通气的自膨式气袋和面罩 升压药、肌松药和催眠药
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手术室需配备的可携带的 呼吸道管理设施
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硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉（CSE）
推荐：硬膜外-蛛网膜下腔联合麻醉可以提供快 速有效的分娩镇痛，但是必须具备治疗潜在并 发症的条件（如瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑 制）。
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四）残留胎盘的清除
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麻醉选择
推荐： 可以选择局部麻醉、气管插管全身麻醉或镇静镇 痛，对有明显出血的产妇在选择区域阻滞前要评估血流 动力学状态。对失血量大的产妇，全身麻醉较局部阻滞 更好，在有潜在误吸危险 的病人，如果没有呼吸道保 护措施，镇静镇痛药应慎用。
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六）产后输卵管结扎术
推荐：对产后行输卵管结扎病人的评估，应包括血流 动力学状态（如失血量的估计）和麻醉危险。…
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七 并发症的处理
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紧急出血的处理措施
推荐：产科护理机构应当有处理急症出血的措施，在紧急情况下，产妇 可以应用特殊血型的血或O型血。
产科急症出血的处理 1.大孔径的静脉输液导管 2.液体加温器 3.强迫发热的气体加温器 4.可用的血液资源 5.快速静脉输液或输血的装置，包括（不仅限于此）可用于手加压液体、 可用手加压的气袋及自动输入装置。
指南中7大热点问题：
围麻醉期评估； 预防误吸； 分娩和阴道助产的麻醉管理； 残留胎盘清除； 剖宫产的麻醉选择； 术后输卵管结扎术； 产科与麻醉急救处理；
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一）围麻醉期评估
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1.病史与体格检查
劝告：在进行产科麻醉时，应重视病史和体格检查。包 括产妇的健康史、过去分娩的麻醉史和呼吸道情况检 查，测量基础血压，当计划用区域麻醉适应检查产妇的 背部。如有明显的麻醉危险因素，应与产科医生协商。
与常规使用的喉镜和镜柄不同的可改变设计和体积的喉镜和镜柄 各种型号的气管内插管 各种体积的喉罩 至少有一种装置可适用于急症人工通气，包括气管插管装置、中 空的喷射通气探针或环甲膜气管切开工具箱。 带或不带气管内喷射通气机和食管气管联合导管。 气管内插管包括喷射通气需要的较硬的探针、光导和钳子。 急症气管切开的设备。 麻醉药品和血管收缩药。
了解病史与体检 与指南一致。但重点放在与麻醉相关的病史、仔细检查气道。
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插管困难性评估
前外侧面观察是否门齿突出、小下颌； 测量甲颌间距可估计下颌空间的大小，正常值 ≥6.5cm; 颈部活动度可估计口、咽、喉的最佳成线度。 寰枕关节最大活动度为35°。 Mallampati分级：Ⅲ和Ⅳ级直接喉镜插管困难。
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2.分娩期血小板计数
推荐：没有证据证明特殊的血小板计数可预测 局部麻醉的并发症。麻醉师在决定进行血小板 计数时，应当个体化和根据病史、体格检查及 临床凝血病的体征来决定
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3.血型及筛查
推荐： 应根据个体情况及以前出现的出血并发症，来 决定作血型筛查或交叉配血。 常规的交叉配血对于健康无并发症的阴道或手术分娩的 产妇可不作要求 是否要求血型和筛查或交叉配血应基于母亲的病史、可 估计到的出血并发症（如前置胎盘病人胎盘粘连、子宫 手术史）以及当地的法规。
产科麻醉进展/产科全麻
四川大学华西第二医院 麻醉科 吕 胜
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产科麻醉发展史
1846年10月16日，Morton将乙醚用于麻醉----开创了麻醉 的新纪元。 1847年，Dr. Simpson将氯仿用于分娩。 1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩成功。 1880年，N2O吸入法首次用于分娩。 20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉出现。 1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩。 60年代，我国乙醚用于分娩，硬膜外麻醉用于剖宫产。
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产科病人的饮食要求
麻醉诱导前2小时禁饮；麻醉前6小时禁食。 妊娠妇女 胃液平均PH 胃液容量ml/kg
1.8 (1.3～7.8) 0.36 (0.06～2.04)
非妊娠妇女
2.1 （1.3 ～ 7.3） 0.19 (0.08～1.39)
胃液容量≥0.4ml/kg且胃液平均PH＜2.5者称误吸高危病人。发病 率及死亡率均显著提高，因此应常规采取措施提高胃液2004年 397例急诊剖宫产麻醉方式
麻醉种类 例数/比例(%)
硬膜外 106/ 28．11
脊麻 65/ 17．24
全麻 200/ 54．64
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1997年英国剖宫产麻醉方法调查
麻醉种类 例数/比例(%) 硬膜外 脊麻 47 腰硬联合 9 全麻 22
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我院2007～2008年例剖宫产麻醉方式
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Cormack and Lehane Laryngoscopic view obtained (n=1086) View All n=1086 Difflicult intubation Grade 1 Garde2 Grade 3 Grade 4 882 (81%) 159 (15%) 39 (3.6%) 6 (0.6%) 6 (17%) 11(31%) 14 (39%) 5 (14%) Failed Intubution 0 (0%) 0 (0%) 2 (50%) 2 (50%)
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4.麻醉前记录胎心率
分娩实施神经阻滞麻醉前后应由专门的人员监测 胎心率。
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二）产科病人禁食
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1.透明液体
允许无并发症的分娩病人摄入中等量的透明液体， 择期剖宫产的无并发症的病人可在麻醉诱导前2小时饮用中等量的 透明液体。 透明液体包括（但不局限于）：清水、不含果肉的果汁、碳酸 饮料、清茶、黑咖啡及运动型饮料。 液体中的固态物质，其重要性大于摄入液体的量。 有额外误吸风险因素的病人（如病理性肥胖、困难气道）或手术 分娩风险增加的病人（如胎心音消失）应进一步限制摄入量。
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孕妇消化系统改变
除了胃液分泌增加，PH值降低外； 胃排空能力明显减弱； 幽门部抬高，胃内压增加； 食道喷门括约肌张力降低； -----------反流、误吸的危险性增加。
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术前用药
胃酸中和药：枸橼酸钠30ml 术前15min口服, 作用时间 40min。 H2受体拮抗药：雷尼替丁30mg 插管前或插管后静注，降 低胃内容。 质子泵抑制剂：奥美拉唑，术前40min i.v 以减少胃液分 泌。 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺20mg 术前40min i.m 加强胃排空。
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硝酸甘油（舒张子宫）使子宫松弛
推荐：在取出滞留胎盘时，用硝酸甘油（硫酸 特普塔林）或气管插管吸入麻醉气体来松弛子 宫。初始用小剂量的硝酸甘油既可松弛子宫又 可减少其潜在并发症（如低血压）。
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五）剖宫产的麻醉选择
推荐：在决定选择某种麻醉方法时，要根据以 下几个因素因人而异： 麻醉剂、产妇和胎儿的危险 因素（择期或急症）、病人的意愿、麻醉医生的水 平及处理潜在并发症（如保持呼吸道通畅、镇静不 足、低血压、瘙痒、恶心）的能力。
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插管困难性评估
孕妇自身特点： 孕妇全口牙列、喉咽部水肿、悬雍垂肿大， 喉镜放置困难。
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如果气管插管失败 应采取其他措施有：
改行区域麻醉，清醒条件下经鼻插管或纤维光导喉镜 引导插管。LMA仅用于插管失败或无法建立有效通气 时。如仍然失败应行环状软骨切开术或TTJV.
预防： 有经验的麻醉师 。 准备急救设备如LMA、环甲膜切开或气管切开器械
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三）分娩及阴道助产的麻醉管理
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硬膜外麻醉
推荐：选择硬膜外镇痛时，局麻药加阿片类药 可以提高镇痛效果和产妇的满意度，而且不增 加母体、胎儿和新生儿的并发症。
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蛛网膜下腔应用阿片类药 加或不加局麻药
推荐： 两者均可以提供良好的镇痛效果，尽管 有时间限制。应有治疗潜在并发症的准备（如 瘙痒、恶心、低血压、呼吸抑制）
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全麻并发症：
插管失败：一项术前评估预测6%，实际发生率为0.3%。 误吸性肺炎：反流发生率为0.7%，分别发生在插管与拔 管时。 术后恶心、呕吐。 胎儿、新生儿镇静过度。