狼疮肾炎的诊断治疗进展--《临床药物治疗杂志》--医学期刊频道--首席医学网
狼疮肾炎的诊断治疗进展
狼疮肾炎的诊断治疗进展狼疮肾炎的诊断治疗进展狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。
近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的新经验，LN的生存率较前已显著提高，新的生物制剂和干细胞等新的治疗手段给重症难治性LN患者带来了新的希望。
本文介绍了2009年美国风湿病学会修订的狼疮性肾炎分类标准,并综述了其治疗方案及原则。
【关键词】狼疮性肾炎;诊断标准;生物制剂;血液净化;干细胞移植狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮(SLE)的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。
系统性红斑狼疮患者25%～50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患者可达60%[1]。
LN的严重程度不同，可表现为血尿，蛋白尿，肾脏损害后肌酐上升，部分患者可进展为终末期肾脏疾病(ESRD)。
近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的进步，LN的生存率较前显著提高，现将目前LN病理分型及治疗的现状综述如下。
1 诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类标准(见表1)。
SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。
其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。
需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。
随着病情的进展而有4条以上的项目。
11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。
一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早做出诊断和及早治疗。
2009年ACR会议上系统性狼疮国际合作组(SLICC)对于ACR SLE分类标准提出修订。
表1 美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准临床标准：①急性或亚急性皮肤狼疮表现;②慢性皮肤狼疮表现;③口腔或鼻咽部溃疡;④非瘢痕性秃发;⑤炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵;⑥浆膜炎;⑦肾脏病变：24h 尿蛋白>0.5g或出现红细胞管形;⑧神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎;⑨溶血性贫血;⑩白细胞减少(至少1次细胞计数<4000·mm-3)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数<1000·mm-3);或血小板减少症(至少1次细胞计数<100 000·mm-3)。
狼疮性肾炎诊治进展
肾脏病理
1. 是诊断狼疮性肾炎 的重要措施（特点）
2. 指导临床治疗 3. 判断预后
狼疮性肾炎的病理组织学分类 （ISN/RPS 2003） 2002年国际肾脏病协会 (International
Society 0f Nephrology，ISN)和肾脏病理学 会(Renal Pathology Society，RPS)联合在美 国纽约Columbia大学讨论并修订了WHO狼疮肾 炎的病理学分类，有肾脏病理学家、肾脏病学 家和风湿病学家共23人参加会议，于2004初公 布了新方案，这是迄今为止最新和最具权威的 有关狼疮肾炎的病理学分类系统。
根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型 IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LN IV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性
LN IV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性
LN IV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LN
LN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分 别对待。
狼疮性肾炎和重症Ⅳ型狼疮性肾炎的五年存活率已由 20世纪六十年代的44%和17%，分别提高到今天的82%和 80%。
在狼疮性肾炎治疗中，临床医生仍面临 许多急需解决的问题：
如何提高对LN的早期诊断能力？ 如何使LN的治疗更加个体化？ 如何在有效地控制LN活动性病变后获得持续性缓解？ 怎样合理使用免疫抑制剂，在最大限度地发挥其疗
怀疑SLE或结缔组织病：中、青年女性患者， 有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的 病变（一箭双雕）。
LN合并其他少见情况： ANCA相关的小血管 炎，微小病变。
狼疮肾炎治疗新进展
狼疮肾炎治疗新进展*导读：狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎……近年来狼疮性肾炎病人有增加的趋势，据中国协和医院报告，在20年代至50年代，收留住院的只35人，60至70年代，增至169人，80年代以后，每年的住院病人有约60人，长期门诊的病人有100人，我们医院的情况，亦大概如此。
可以看出近10年来，狼疮性肾炎的病人显著增加。
又据北京和上海的调查，女性的发病率每万人中，约有一个，以生育年龄的妇女为多见，男性也可发病，但较少见。
为什么这种病近年来增加了?这是因为医疗卫生常识的普及，医生对这个病的警惕性提高，以及检查的方法也比以前进步的缘故。
狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎，它会有肾炎的症状，如有蛋白尿、水肿和高血压等，还会有狼疮的症状：如皮肤(特别是面部)有红色和黑色的斑点，多个关节疼痛，不明原因的发热等。
有些狼疮的症状很不明显，而肾炎的症状却很明显，时常容易被误诊为慢性肾炎，因而，耽误了治疗的大好时机，这是很值得惋惜的。
所以，凡是肾炎的病人，都要自己仔细回忆一下，是否有过关节痛，皮疹和不明原因的发热等情况，并应主动地告诉医生，以协助诊断。
狼疮性肾炎诊断后，以前10年内的病死率约为50%，在80年代后，由于治疗上的进步，降低至约20%左右。
近年来，由于诊断和治疗技术上进一步提高，狼疮性肾炎10上的病死率已下降至约10%。
近年对狼疮性肾炎的冶疗，和过去已有很大的不同。
美国国立卫生研究院的肾脏病研究人员，对比较严理的狼疮性肾炎病人107人，作了长期的研究。
他们将病人分为几个组别，每个组别给予不同的药物治疗，并在治疗前后作了肾穿刺活体组织检查，观察的时间平均长达七年之久，结果发现用环磷酰胺大剂量冲击疗法加上小至中等剂量的激素这个组别，效果最好。
这个发现是出乎人们意料之外的，历来人们都是以激素(例如强的松)为主要药物来治疗狼沧性肾炎的，但是，这个研究表明，用环磷酰胺冲击疗法在改善狼疮性肾炎的长期预后上优于用常规激素疗程的病人，特别是能够稳定病人的肾功能，减少尿毒症的发生。
狼疮性肾炎治疗新进展
ACR关于狼疮肾炎的首部指南（ 2012 ）
--Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808
妊娠妇女LN的管理：
•有III级及以上疾病史的妇女如果没有疾病活动的证据，则无需治疗。
•有轻度疾病活动者应接受HCQ（200~400 mg/d）治疗；
案均失败后，建议用钙调磷酸酶抑制剂。
• 基础治疗很重要。 • 以上指南只是为提醒临床医师哪些是好的临床实践而制定的指南， 临床医师仍可以不遵循这些建议的情况下治疗个体患者。
谢 谢！
狼疮性肾炎治疗新进展
中山大学附属东华医院肾内科
关晓东
狼疮性肾炎治疗新进展
通过刚才的病例讨论，我们知道，狼疮性肾炎（LN）是系统 性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性 肾脏病，目前，在美国，半数以上的SLE患者在10年内发展为LN， 高达30％的LN病例在诊断15年内进展为终末期肾脏病。肾功能损 害仍然是SLE患者死亡率最重要的预测因素。因此，LN的正确诊断 和规范治疗对提高SLE患者的生存率、 改善预后具重要意义。 下面，我们一起来分享2个最新的关于LN的治疗指南： •国际改善肾脏病预后委员会（KDIGO）WCN2011治疗指南； •美国风湿病学会（ACR）2012发布的关于LN的首部指南。
等方法，进行肾脏保护治疗。
狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ）
不同病理类型的差异治疗方案：
Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗： •激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。 •对蛋白尿＞3g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患 者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。
狼疮肾炎的中医药治疗进展(一)
狼疮肾炎的中医药治疗进展(一)作者：黄雪霞肖敬李振宗邬文英，史伟【摘要】从病因病机、临床治疗等方面对近年来中医药治疗狼疮肾炎的进展进行了综述，着重在临床治疗上，从分期治疗、分型治疗、中成药的应用、固定方治疗四方面进行了综述，并提出存在的问题及努力的方向。
【关键词】狼疮肾炎中医药治疗狼疮肾炎(Lupusnephritis，LN)是系统性红斑狼疮(Systemiclupuserythematosus，SLE)累及肾脏引起的一种免疫复合物性肾炎。
在SLE患者中，70%有明显的肾损害，肾组织检查光学显微镜下显示90%的患者有肾损害。
结合免疫荧光和电子显微镜检，则100%累及肾脏，在我国肾活检病例中占继发性肾脏病之首位〔1〕。
而约20%的患者可在5年内发展为终末期肾病。
随着现代医学科学技术的发展和对LN发病机制的深入认识，激素、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯、来氟米特、硫唑嘌呤等药物的应用及血浆置换、干细胞移植等疗法的开展，LN的治疗取得了长足性进展，但仍存在疗效不一、价格昂贵、毒副作用大、临床难以普及、停药后复发率高等弊端和不足。
近年来，中医药及中西医结合在防治LN方面取得较好的疗效。
笔者就中医药治疗LN的临床研究进展综述如下。
1病因病机中医学虽无LN的病名，但根据其临床表现，可归属于“阴阳毒”“红蝴蝶疮”“日晒疮”“水肿”“虚劳”等范畴。
中医学认为，LN的发生是由人体先天禀赋不足，阴阳气血失调，加之毒邪侵入，导致毒邪内蕴于肾，血脉凝滞而致。
故本病以肝肾亏虚为本，热毒瘀结为标，本虚标实的症状贯穿疾病的始终。
叶任高等〔2〕认为，LN的发病基础是肾虚，热毒内侵是发病的诱因，热毒内蕴、瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，是导致疾病发生的主要因素。
孟如认为，LN的病因多与感受邪毒有关，热毒为患是关键，热毒伤阴可致阴虚火旺。
在内则素体阴虚，易感邪热。
虚热与实火，两热相加，同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血〔3〕。
狼疮性肾炎的病因与诊断研究进展
狼疮性肾炎的病因与诊断研究进展【摘要】狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮( SLE)患者最严重的并发症和死亡的主要原因之一,确切病因至今尚未明确，但遗传缺陷、环境危险因子、性激素异常等三大因素是SLE、LN的主要发病因素。
肾脏病变程度与SLE的预后密切相关。
狼疮性肾炎的病理分型是临床诊治及预后判断的基础。
【关键词】狼疮性肾炎；病因；诊断【Abstract】Lupus nephritis(LN) is the most serious complication and one of the causes of death in patients of SLE, the exact cause of the disease is unknown so far, but inherent defect, environment dangerous reason and abnormal sex hormone are the three main causes of SLE、LN. There are close relations between kidney pathological changes degree and prognosis of SLE. Clinicaldiagnosis and treatment and judgment of prognosis are based on the pathological class of lupus nephritis.【Key words】Iupus nephritis; Etiology; diagnosis系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多器官损害的自身免疫性疾病。
SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN)，流行病学调查证实,美国、英国、澳大利亚、日本、瑞典人群患病率为%~%,我国略高于欧美,约为1%,根据临床病理及尸检证实,90%以上的SLE病人均有肾脏炎性损害[1~3]。
狼疮性肾炎的治疗进展
积强度、 组织学改变等均显著低于对照组水平， 而两组 在淋巴结和外周血 HI" J 、 HI! J 、 HI@ J K 淋巴细胞数 量， 以及刀豆素刺激脾和淋巴结促有丝分裂作用上没 有差异。表明霉酚酸酯在减轻 $%& 鼠的肾损害， 减少 蛋白尿的同时， 在体内无免疫调整作用。霉酚酸酯在
［24］ 们存在于 !&/ O 细胞膜上） 。 ,*?G:JR)G 等 在证实用 可溶性 !,1(/<:= 能控制有自身免疫性疾病的 -P1 ;
又成功地将 !,1(/<:= 的基因重组到 EQS 鼠的病情后， 腺病毒载体， 把它注射到 -P1 ; EQS 鼠体内， 使其 1’ 几 乎得到了完全缓解。类似的基因治疗方法在一些 L1M
［@］ 好， 而且对癌症免疫监视系统的影响小。 (=>>/?0 等
系统性红斑狼疮 （ $%&） 患者根据光镜、 电镜和免 疫荧光检查， 几乎都有程度不同的肾脏病变
［’］
。而狼
疮性肾炎 （ %(） 仍是 $%& 患者死亡的最常见原因。随 着糖皮质激素和细胞毒药物的应用， 本病的预后已有 很大改观。 %( 传统的和研究中的治疗方法有： 糖皮质 激素、 细胞毒药物 （环磷酰胺、 硫唑嘌呤、 盐酸氮介等） 、 霉酚酸酯、 免疫球蛋白、 环孢素 )、 雷公藤、 雄激素、 蛇 毒、 血浆置换、 体外免疫吸附、 全身淋巴结 * 线照射治 疗、 单克隆抗体， 以及终末期的替代治疗 （透析和肾移 植） 等。本病的临床治疗必须遵循分级治疗和个体化 原则， 而本文将仅就 %( 治疗的部分研究进展和观点 作一综述。 糖皮质激素和细胞毒药物 糖皮质 激 素 主 要 作 用 于 +# 期 淋 巴 细 胞 抑 制 免 疫， 对炎症细胞及炎症介质也具有强大的抑制作用； 而 细胞毒药物是一类治疗恶性肿瘤的药物， 利用其对新 生细胞 （包括淋巴细胞） 的敏感性而治疗自身免疫性疾 病。现在较公认的是用环磷酰胺或硫唑嘌呤辅助糖皮 质激素治疗， 既可以加强疗效， 又利于激素减量， 从而 提高了肾脏的存活率
狼疮性肾炎的治疗进展
• Class I Minimal mesangial lupus nephritis Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by immunofluorescence
Pediatr Nephrol (2000) 14:158–166
Cyclophosphamide treatment in lupus nephritis. How long? How much?
CTX治疗的副作用
➢ 出血性膀胱炎: CTX代谢产物丙烯醛引起,大量水化及美司钠可以预防。 ➢ 恶心及呕吐 ➢ 致癌及致畸: 口服者高于静脉，用药后7-14年为高发。 ➢ 感染: 10%-16% ,呼吸道、消化道、泌尿系统及皮肤。 ➢ 一过性骨髓抑制: 剂量及时间依赖性，7-14天出现抑制。
• Class VI Advanced sclerotic lupus nephritis • 90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity • Indicate and grade (mild, moderate, severe) tubular atrophy, interstitial
• Class IV-G (A): Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis
• Class IV-S (A/C): Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis
狼疮性肾炎治疗的新进展
日 １ ０ｍｇ口服维 持 ， 加用 抗 血 小板 药 物 。如 强 的 可 松抵 抗 和 俄 依 赖 ， 加 用 免 疫 抑 制 剂 。 （ ）Ｖ型 则 ４ Ｉ
疫性 疾 病 ， 累 及 多 个 器 官 和组 织 ， 我 国患 病 率 （ ） 可 在 １积分方法 ： 以上 每一项 有临床表现之一 或以上 者 计该 项 目积 分 ， 最 后 总 积 分 为 １ 若 ０分 以上 者 计 为 ７ ／０万人 ， 女 之 比约 为 １９ 病 人 多 为 育 龄 ， ０１ 男 ：， ０分 ２狼 ① ０ 严重 危 害 人 群 健 康 … １。狼 疮 性 肾 炎 （ Ｎ） Ｓ Ｅ Ｌ 是 Ｌ 为 １ 。 （ ） 疮 活 动 判 断 标 准 ： 无 活 动 ： ～３ 分 ； 轻度 活 动 ： ～５分 ； 中度 活 动 ： ～７分 ； ② ４ ③ ６ ④ 累及 肾脏所 引起的一种免疫复合物性 肾炎 ， Ｓ Ｅ 是 Ｌ
病 变 型 ；２ ｗＨ０Ⅱ型 ： （） 系膜 病 变性 肾小 球 肾炎 型 ，
又 分 为 Ｕａ型 和 Ｕｂ型 ； ３ Ｗ ＯⅢ型 ： 灶 节段 性 （） Ｈ 局
Ｃ 、 ４Ｃ ５ ３Ｃ 、 Ｈ ０下降
低补体血症 新近 出现
阳 性 滴度≥ １８ ：０
２ ２ 治疗 原 则 ．
２２ １ 根 据 病 理 类 型 选 择 治 疗 方 案 （ ）工 ．． １ 型和 Ｕａ型 ： 勿需 治 疗 。（ ） ２ Ｕｂ型 Ｌ 如伴 有 蛋 白 Ｎ： 尿 、 滴度 的 ｄ —Ｄ 高 ｓ ＮＡ抗 体 和补 体 低 下 ， 以强 的 予
（） １ 肾小球 细 胞增 殖 性 改 变 ；２ 纤维 素性 坏 死 和细 Ｌ 配 合 环 磷 酰 胺 冲 击 疗 法 给 予 强 的 松 每 日 １ （） Ｎ： 胞 核溶 解 ；３ 细 胞 性 新 月 体 ；４ 白金 耳 现 象 和 玻 ｍｇ ｋ （） （） ／ｇ口服 。如 有 急性 进 行性 肾功 能低 下 ， 可实 施 璃样 血 栓 ；５ 肾小 球 中 性 粒 细 胞 浸 润 ；６ 肾 间 质 （） （）
狼疮肾炎的治疗进展
诱导的肾毒性损害。目前ＥＳＲＤ的治疗多为透析
或肾移植，两个回顾性的研究显示肾移植的生存率 要优于透析（ＲＲ０．１９～０．３２，移植１２～１８个月 后）瞵］。但有抗磷脂综合征的患者血栓栓塞事件的 发生率高，进行移植后病死率很高瞄］。之前文献报 道肾移植治疗Ｉ。Ｎ的复发率极低（１％～３％）［２７３，但 近来一项５４例Ｉ。Ｎ肾移植后３０％复发，复发后多表 现为Ⅱ型Ｉ。Ｎ汹］。 生物制剂的使用现状 ＳＬＥ患者Ｂ细胞通过 细胞表面的抗ＤＮＡ抗体（ＤＮＡ Ｉｇ）捕捉循环体系
ＣｓＡ组每年有１０．６％复发，ＡＺＡ组每年有１３．４％ 复发，均无患者进入肾衰竭或死亡。表明２种维持
尼龙静脉冲击治疗是诱导ＩＶ型ＩＮ患者缓解的最
佳方案。ＣＴＸ的应用可有效保护肾功能，但同时卵 巢功能早衰危险性显著增加，不育率显著升高［８’９］。 王海燕等［１０］一项多中心前瞻性对照研究中，在试验 组（７０人）采用激素联合来氟米特（ＬＥＦ），对照组 （４０人）采用激素联合ＣＴＸ治疗活动增殖型Ｉ。Ｎ，两 组诱导治疗增殖型Ｉ。Ｎ的疗效相当。试验组在６个 月后重复肾活检，多数患者病理类型好转，病理活动 指数下降。两组的主要不良事件类似，包括感染、脱 发、高血压等。张凤山等ＤＩ］着重从肾脏病理改变验 证ＬＥＦ治疗Ｉ。Ｎ的疗效，入组时患者的。肾脏病理活 动指数（ＡＩ）和慢性指数（Ｃ１）分别为１２．６±５．８和 ２．４±１．５，１２个月重复肾活检，ＡＩ和Ｃ１分别为４．８ ±２．１和２．６±１．８，肾脏病理活动指数明显降低；部 分患者重复肾活检病理类型由重转轻：３１例患者 中１例由ＩＶ型转为Ⅱ型，６例患者由ｌＶ型转为Ⅲ 型，３例由Ｖ型转为Ⅲ型，３例由Ⅲ型转为Ⅱ型。 ＬＥＦ治疗ＬＮ可诱导肾脏病理转型，说明它能够逆 转病程，其长期疗效值得期待。 Ｍｅｔａ－分析４个随机对照实验，霉酚酸脂 （ＭＭＦ）作为诱导治疗其有效性已得到验证，与 ＣＴＸ比较，ＭＭＦ可以减少治疗失败（ＲＲ＝０．７）或 降低病死率或减少ＥＳＲＤ（ＲＲ＝０．４）的发生率［１２］。 国内的多中心研究对２１３名患者应用ＭＭＦ联合甲 泼尼龙作为诱导治疗的安全性和有效性进行了验 证，其Ⅲ或ＩＶ型Ｉ。Ｎ的有效率为８７．３％（１４４例／ １６５例）。２５例进行了重复肾活检，１７例ＩＶ转换为 Ⅱ型（５例）或Ⅲ型（１２例），只有２例病理上无明显 缓解［１ ３｜。尽管现有数据显示ＭＭＦ治疗ＬＮ的数 据是鼓舞人心的，但欧洲抗风湿病联盟认为，此药在 治疗重症Ｉ。Ｎ中仍不能替代ＣＴＸ＋激素。该组织 推荐应用ＭＭＦ作为诱导治疗药物时应密切观测患 者病情变化；如果６个月内未达到显著效果（表现为 血肌酐上升和尿蛋白减少至ｌｇ／ｄ以下１３１）应考虑 强化治疗措施［１２］。Ｂｏｕｍｐａｓ等［１４］建议ＭＭＦ可以 作为治疗肾功能相对较好，病理提示低风险（如：新 月体＜２５％及无问质纤维化），预后较好的中度或程 度较轻的重症增殖性ＬＮ。 各种维持治疗手段的有效性也在随机对照试验 中被评估。曹励欧等［１５Ｊ研究显示采用Ｉ．ＥＦ和ＣＴＸ 维持治疗效果相似。ＭｏｒｏｎｉＣｌ６］研究显示使用大剂 量静脉滴注ｃＴＸ及糖皮质激素诱导后分别加用环 孢素Ａ（ＣｓＡ）和硫唑嘌呤（ＡＺＡ），在４年随访期间，
狼疮性肾炎的治疗新进展
狼疮性肾炎的治疗新进展姜惠民【摘要】狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮较为常见的并发症，其是导致患者死亡的主要原因。
诱导和缓解的治疗应争取达到整体控制完全缓解，在维持缓解的治疗期间应长期坚持治疗，进行个体化治疗，并观察患者用药的效果和反应。
现狼疮性肾炎的治疗已开展了多项临床实践研究，亦发现了很多治疗狼疮性肾炎的有效药物。
现就狼疮性肾炎的治疗提出合理的治疗方案，针对临床工作中患者的情况进行个体化治疗，是治疗狼疮性肾炎的势在必行的趋势。
【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】2页(P31-31,32)【关键词】狼疮性肾炎;治疗进展;免疫【作者】姜惠民【作者单位】山东省青岛市第三人民医院，山东青岛266000【正文语种】中文【中图分类】R593.24+2狼疮性肾炎（1upus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及肾脏所导致的免疫复合物介导性肾炎，是系统性红斑狼疮较为主要的并发症和致死因素之一，根据对肾脏进行病理检查并结合免疫以及电镜等检查，我们可以发现大多数系统性红斑狼疮患者均出现了不同程度的肾脏受损情况，有5%～20%的患者在10年内可进展为终末期肾脏病。
狼疮性肾炎的治疗决定着系统性红斑狼疮患者的预后，所以正确有效的治疗不仅可以提高患者的生存率，还可以改善患者的预后。
随着对免疫制剂的使用和细胞免疫学的加速发展，狼疮性肾炎的免疫治疗已经取得了一定进展。
现就狼疮性肾炎的治疗和进展作如下综述。
1.1 ELNT（the Euro-lupus nephritis trial）ELNT[1]是以欧洲人群为主要研究对象而开展的前瞻性研究，比较使用低剂量CTX 静脉用药与常规高剂量CTX治疗IV型弥漫增生性狼疮性肾炎的疗效和安全性。
结果表明，在41个月时两组患者的基本终点和治疗失败的累积可能性都没有显著性差异（20%∶16%）。
狼疮肾炎的诊断治疗进展
狼疮肾炎的诊断治疗进展
程永静;黄慈波
【期刊名称】《临床药物治疗杂志》
【年(卷),期】2010(008)001
【摘要】狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现,也可是多系统受累的一部分,主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变.近年来,随着对LN致病因素研究的深入,其治疗策略已取得了可观的新经验,LN的生存率较前已显著提高,新的生物制剂和干细胞等新的治疗手段给重症难治性LN患者带来了新的希望.本文介绍了2009年美国风湿病学会修订的狼疮性肾炎分类标准,并综述了其治疗方案及原则.【总页数】4页(P19-22)
【作者】程永静;黄慈波
【作者单位】卫生部北京医院风湿免疫科,北京,100730;卫生部北京医院风湿免疫科,北京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R593.242
【相关文献】
1.来氟米特在系统性红斑狼疮肾炎的治疗进展 [J], 王美玉;王佳
2.狼疮肾炎的药物治疗进展 [J], 李海端(综述);李建华(审校)
3.狼疮肾炎的免疫抑制剂治疗进展 [J], 王永清
4.狼疮肾炎的治疗进展 [J], 王汉禹;王丽萍;陈建
5.B细胞与狼疮肾炎治疗进展 [J], 张悦琪; 廖晓辉
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
狼疮性肾炎的诊治进展
狼疮性肾炎的诊治进展
于文洁
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2006(12)24
【摘要】狼疮性肾炎(LN)的临床表现多种多样.肾脏穿刺活检组织病理分型对评估预后和指导治疗有着积极意义.2003年WHO再次修订了狼疮性肾炎的分型.肾脏病理改变是LN个体化治疗方案制定的主要依据.LN的病理类型中,弥漫增殖性LN(Ⅳ型)与≥50%肾小球受累的局灶增殖性LN(Ⅲ型)预后最差.肾上腺皮质激素及细胞毒药物仍为治疗的首选药物.大剂量免疫球蛋白可作为过渡治疗.其他如同步血浆置换、免疫吸附、造血干细胞移植在LN治疗方面有一定的应用前景.
【总页数】3页(P1516-1518)
【作者】于文洁
【作者单位】天津市第三中心医院肾内科,天津,300170
【正文语种】中文
【中图分类】R593.242
【相关文献】
1.狼疮性肾炎的诊治进展 [J], 李荣芬
2.狼疮性肾炎的诊治进展 [J], 林燕
3.狼疮性肾炎的诊治进展 [J], 吕海琳;高延霞;高兆丽;李冰;卢鹏;胡昭
4.狼疮性肾炎诊治研究新进展 [J], 吴华香
5.狼疮性肾炎诊治进展 [J], 李明
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
狼疮性肾炎诊断及治疗的进展
狼疮性肾炎诊断及治疗的进展
黎磊石;刘志红
【期刊名称】《江苏医药》
【年(卷),期】1992(018)009
【摘要】系统性红斑狼疮(SLE)患者具有肾脏损伤临床表现者通常约占70～80%,一般称为狼疮性肾炎(LN)。
如果以组织学及免疫病理变化为依据,则几乎所有的SLE 病人都有肾脏损害。
本文对有关肾脏损害方面的问题进行讨论。
LN 是一种免疫复合物肾炎,Koffler 等曾在肾小球沉积物内检出DNA、ssDNA 等抗原,充分证明本病的自身免疫性质。
以往习惯于将LN 简单地列入肾小球病变,其实近年来许多学者都证实本病的小管间质性病变相当突出。
从肾活检组织的病理学观察。
【总页数】4页(P500-503)
【作者】黎磊石;刘志红
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R593.242
【相关文献】
1.狼疮性肾炎的诊断和治疗进展 [J], 叶任高;张金黎
2.狼疮性肾炎的诊断与治疗研究进展 [J], 张健皎
3.狼疮性肾炎的诊断和治疗进展 [J], 刘红;丁小强
4.狼疮性肾炎的诊断与治疗研究进展 [J], 张健皎
5.狼疮性肾炎诊断和治疗的研究进展 [J], 王晶晶;章海涛
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首都急诊医学高峰论坛 第一届内分泌与代谢会 全国介入心脏病学论坛 耳鼻咽喉头颈外科论坛 作者：程永静 黄慈波 作者单位：卫生部北京医院风湿免疫科
(北京 100730)
加入收藏夹 【摘要】
狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的新经验，LN的生存率较前已显著提高，新的生物制剂和干细胞等新的治疗手段给重症难治性LN患者带来了新的希望。本文介绍了2009年美国风湿病学会修订的狼疮性肾炎分类标准,并综述了其治疗方案及原则。
增生性肾炎常用诱导方案有大或超大剂量激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯胶囊。维持期小剂量硫唑嘌呤或环孢素或环磷酰胺或吗替麦考酚酯胶囊或雷公藤总苷。研究显示联合应用环磷酰胺(0.5～1.0g·m-2)和甲泼尼龙静脉冲击治疗是诱导IV型LN患者缓解的最佳方案，吗替麦考酚酯作为诱导治疗其有效性也已得到验证[4]。国外研究建议吗替麦考酚酯可以治疗肾功能相对较好，病理提示低风险(如：新月体<25%及无间质纤维化)，预后较好的中度或程度较轻的重症增生性LN[5]。欧洲抗风湿病联盟推荐应用吗替麦考酚酯作为诱导治疗药物时应密切观测病人病情变化;如果6个月内未达到显著效果(表现为血肌酐上升和尿蛋白减少至每天1g以下)应考虑强化治疗措施，此药在治疗重症LN中仍不能替代环磷酰胺+糖皮质激素[4]。糖皮质激素诱导后通常使用最低有效量的激素加用免疫抑制药进行口服维持治疗。此类免疫抑制药包括环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、雷公藤总苷等。
【关键词】 狼疮性肾炎;诊断标准;生物制剂;血液净化;干细胞移植
狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮(SLE)的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。系统性红斑狼疮患者25%～50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患者可达60%[1]。LN的严重程度不同，可表现为血尿，蛋白尿，肾脏损害后肌酐上升，部分患者可进展为终末期肾脏疾病(ESRD)。近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的进步，LN的生存率较前显著提高，现将目前LN病理分型及治疗的现状综述如下。
确诊条件：①肾脏病理证实为LN并伴有ANA或抗dsDNA抗体阳性;②以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合(其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标)。该标准敏感性为94%，特异性为92%。
2 病理分型
根据2003年肾脏病理学分类标准，狼疮肾炎(LN)可分为6型：微小系膜性LN(Ⅰ型)、系膜增生性LN(Ⅱ型)、局灶性LN(Ⅲ型)、弥漫性LN(Ⅳ型)、膜性LN(Ⅴ型)和晚期硬化性LN(Ⅵ型)[2]。其中Ⅰ型<1%，Ⅱ型26%，Ⅲ型18%，Ⅳ型38%，Ⅴ型16%，Ⅵ型只占2%。Ⅲ型与Ⅳ型基本病理损伤一致，均为增生性病变，但Ⅳ型较之损伤更为广泛，损伤程度也较为严重。Ⅴ型LN与原发性膜性肾病相类似。值得注意的是：任何LN的病理分型的指导意义均不能割裂于该系统性疾病之外。单就肾脏而言，蛋白尿、血肌酐、血压、补体、血清学等非病理学资料对于病情的评估、预后的判断和治疗方案的选择仍具有不可替代的价值。
需要强调的是，治疗LN还应包括并发症的治疗，如高血压、糖尿病、高脂血症等。膜性肾病患者治疗同时可加用血管紧张素可有效减少尿蛋白含量，保护肾功能。此外，当膜性病变与增生性病变同时存在时以治疗增生性病变为主。
4.4 终末期肾炎(ESRD)的治疗方法
严重进展性损害的患者应避免使用过多免疫抑制药以减低药物诱导的肾毒性损害。目前ESRD的治疗多为透析或肾移植，两个回顾性的研究显示肾移植的生存率要优于透析[9]。但有抗磷脂综合征的患者血栓栓塞事件的发生率高，进行移植后死亡率很高[10]。
过刊浏览 > 临床医学> 《临床药物治疗杂志》> 2010年2月8卷1期>专家评说> 文章详情 狼疮肾炎的诊断治疗进展首席医学网
2010年06月27日 13:17:57 Sunday 中华临床医师杂志征稿 中华普通外科学文献 药物治疗高峰论坛 期刊社的网站运营专家
医学类核心期刊征稿 第二届工业酶大会 中国神经眼科论坛 中华腔镜泌尿外科杂志 国际神经病学会议 北京安贞脑血管病论坛 神经超声研究学
肾脏病理活检有助于判断疾病活动性，推断预后，治疗后的二次活检可以判断治疗反应，有助于治疗方案的调整及评估病情预后。然而，病理活检为有风险性的有创损伤，并且价格相对昂贵，对于大多数中国患者来说并不实用。目前支持应用尿液成分分析(红细胞、白细胞、管形)、蛋白尿含量的改变、肌酐、抗dsDNA滴度及C3水平均有助于评判治疗，判断预后。
5 生物制剂的使用现状
SLE患者B细胞通过细胞表面的抗DNA抗体(DNA
Ig)捕捉循环体系中的DNA结合蛋白，抗原抗体复合物被内吞后水解为多肽，提呈给特异性辅助性T细胞，在协同刺激的分子配合下，B细胞被激活。另外，T细胞分泌多种细胞因子(IL2，IL10，IFNα等)，INFα等细胞因子可促进循环中单核细胞成熟，树突状细胞提呈被自身抗原所封闭的凋亡介质，将它提呈给辅助性T细胞，巨噬细胞通过清除凋亡小体使SLE患者损伤加重[11]。结合以上发生机制，阻断B、T细胞活化以及细胞因子的作用，可治疗SLE。常用制剂包括：抗CD20单抗(美罗华)、LJP394、CTLA4Ig、抗CD40L、抗CD22单抗、Blys相关生物制剂、抗Il10单抗等。
继教动态学分信息资格考试专家推荐考研动态医院新知妇产名词妇产习题
医学资讯医学知识医学院校医学护理中医药医学会议医学教育医学文献
医学音像医学工具书期刊征订医学继教教材
共享区交流区学习区您所在位置： 首页 > 期刊 >
4.3 重症LN治疗
重症治疗分为诱导治疗和维持疗。诱导治疗是活动期SLE患者经过强化治疗达到有效的、持续的临床反应的治疗诱导治疗的时间一般应至少3个月，可延长至6个月甚至更长(取决于疾病严重程度)，6个月无效患者需考虑强化治疗。维持治疗是经过强化治疗达到部分/完全缓解后以抑制疾病活动的治疗[5]。
000·mm-3)。
免疫学标准：①ANA滴度高于实验室参照标准(LRR);②抗dsDNA抗体滴度高于LRR(除外ELISA法测：需2次高于LRR);③抗Sm抗体阳性;抗磷脂抗体：④狼疮抗凝物阳性/梅毒血清试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平的2倍以上或抗b2糖蛋白1中度以上滴度升高);⑤补体减低：C3/C4/CH50：⑥有溶血性贫血但Coombs试验阴性
狼疮肾炎的诊断治疗进展--《临床药物治疗杂志》--医学期刊频道--首席医学网 国家级医药综合性专业核心期刊征稿
惊恐障碍和社交焦虑症 投稿平台
第八届全国神经遗传病学学术研讨会首
页医学期刊医学会议医学教育医学专区医学书店医学论坛过刊浏览医学杂志投稿写作技巧期刊快讯帮助中心订 阅搜 索护理论文专题会议动态近期会议最新会议会议课件会议专题
4 治疗方案及原则
SLE目前还没有根治的办法，制定治疗方案一定要个体化、合理、有效、可行。恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解并改善预后。每个LN患者如无禁忌证都主张做肾活检，以供制定治疗方案，判定预后、疗效观察时参考。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。肾脏病理改变是LN个体化治疗方案制定的主要依据。激素和免疫抑制药联合可有效阻止终末期肾病进展。
3 LN的轻型和重型3.1 轻症LN
此型LN病人临床表现为单纯性无症状性蛋白尿和血尿，肾外狼疮表现也较轻。肾病理改变大多数可能为正常或轻微肾小球病变，或轻度系膜增生性肾小球肾炎，或局灶性增生性肾小球肾炎。
3.2 重症LN
包括肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎、肾病综合征。前者病理改变大多为在弥漫性增生性肾小球肾炎的基础上，发生广泛性新月体形成、弥漫性细胞增生、纤维素样坏死、血管栓塞、炎症细胞浸润等活动性病变，表现为急性进行性少尿，水肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合LN的Ⅳ型。后者肾病理改变多为弥漫性增生性肾小球肾炎或膜性肾小球肾炎，部分可能是局灶性增生性肾小球肾炎。
2009年ACR会议上系统性狼疮国际合作组(SLICC)对于ACRSLE分类标准提出修订。表1 美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准
临床标准：①急性或亚急性皮肤狼疮表现;②慢性皮肤狼疮表现;③口腔或鼻咽部溃疡;④非瘢痕性秃发;⑤炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵;⑥浆膜炎;⑦肾脏病变：24h尿蛋白>0.5g或出现红细胞管形;⑧神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎;⑨溶血性贫血;⑩白细胞减少(至少1次细胞计数<4000·mm-3)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数<1000·mm-3);或血小板减少症(至少1次细胞计数<100
1 诊断标准
目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类标准(见表1)。
SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早做出诊断和及早治疗。