经胸乳晕入路内镜甲状腺切除术 63 例

关键词 甲状腺切除术 内镜
传统的经颈部切口的甲状腺手术是一安全有效 的技术，然而不足之处是在颈部留有永久性瘢痕，影 响患者术后美容的要求。1996 年 GAGNER[1]第一个完 成了内镜下甲状旁腺手术并获得了较好的美容效 果。随着手术器械的不断完善和技术的提高，经胸部 乳晕入路内镜甲状腺切除术是最近几年发展的一种 新术式，这种方法可完全避免常规手术在颈部留有的 瘢痕，把手术切口微小化并隐藏起来，达到美观、微创 的效果并且具有术中出血少、解剖清晰、术后恢复快、 美容效果好等优点。自 2004 年 6 月至 2006 年 1 月，我 们实施开展了经胸部乳晕入路内镜甲状腺切除手术 63 例，取得了很好的临床效果，现报道如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 63 例病人，男 28 例，女 35 例， 平均年龄为 28. 7 岁 ( 20 ～ 57 岁 ) ，其中 6 例为单侧甲 状腺腺瘤，大小为 2. 7 cm ( 1. 5 ～ 4. 0 cm ) ，行内镜单侧 甲状腺肿瘤切除术；9 例为单侧甲状腺肿块，大小为 4. 2 cm ( 2. 5 ～ 5. 1 cm ) ，行内镜单侧甲状腺大部分切除 术；10 例单侧甲状腺和峡部均有肿块，大小为 4. 5 cm ( 2. 7 ～ 5. 4 cm ) ，行内镜单侧甲状腺大部分切除和峡部 切除术；38 例双侧甲状腺和峡部均有肿块，大小为 5. 5 cm ( 3. 7 ～ 6. 3 cm ) 。其中有 35 例行内镜双侧甲状 腺大部分切除和峡部切除术，其中 3 例因术中出血致 手术视野模糊而中转开放手术。术后病理分别为甲状 腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺高功能腺瘤继发性 甲亢等。所有病例术前均行甲状腺彩色 B 超、甲状腺 功能及同住素扫描等检查，并术中行冰冻切片检查以 确定性质。 1. 2 手术方法 气管内插管全麻后，患者取仰卧位，
实用医学杂志 2006 年第 22 卷第 16 期1911经胸乳入路内镜甲状腺切除术 63 例
李 俊 谭忆广 钟国英 伍联华 陈秋琴 廖荣容 池宇明 王存川
摘 要 目的：探讨经胸乳晕入路内镜甲状腺切除的可行性及方法。方法：对 63 例患者采用经胸乳晕入路内镜 甲状腺切除术。结果：63 例患者中行单侧甲状腺肿瘤切除 6 例，平均手术时间 66 min ( 49 ～ 91 min ) ，术中出血 15 mL ( 8 ～ 21 mL ) ；行单侧甲状腺大部分切除 9 例，平均手术时间 76 min ( 60 ～ 135 min ) ，术中出血 19 mL ( 10 ～ 26 mL ) ； 行单侧腺叶大部分切除和峡部切除 10 例，平均手术时间 96 min ( 71 ～ 150 min ) ，术中出血 25 mL ( 20 ～ 32 mL ) ；行双 侧腺叶大部分切除和峡部切除 38 例，平均手术时间 143 min ( 92 ～ 260 min ) ，术中出血 38 mL ( 30 ～ 52 mL ) 。其中 3 例 合并继发性甲状腺功能亢进，因出血中转开放手术。全部病例均无喉上神经、喉返神经及甲状旁腺损伤，无皮下气肿 发生；无术后颈部皮肤粘连，无感觉迟钝及感觉异常。结论：经胸乳晕入路内镜甲状腺切除术是一种安全可行的手术 方法，术后恢复快、美容效果好。
甲状腺肿瘤切除术，如果是甲状腺单个良性结 节，寻找到甲状腺结节后，用超声刀直接将结节切除。
单侧甲状腺大部分切除术，在甲状腺内下极钝性 分离，显露游离甲状腺下动静脉和喉返神经，尽量远 离喉返神经区域用超声刀凝固切断之。接着从下外侧 向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉， 注意勿损伤喉返神经及甲状旁腺。用无损伤抓钳将甲 状腺向上向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上动脉、喉 上神经。游离上极血管用超声刀凝固切断，注意勿损 伤喉上神经。随后离断 Berry 氏韧带及甲状腺峡部，用 超声刀切断甲状腺峡部及将甲状腺直接切开，切除甲 状腺前侧的大部分腺体约 95% ，保留靠近后侧的少量 正常的甲状腺组织约 5% 。将切除的标本放在标本袋 中从中间的切口取出。术中常规送冰冻切片。冲洗手 术野，无明显渗血后，缝合颈白线和舌骨下肌群，将
皮下气肿和高碳酸血症的预防：腔镜下甲状腺切 除术所需的手术操作空间是利用组织间的潜在间隙制
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造出的空腔，它不是密闭的，因此，如果 CO2 的注入压 力控制不当可造成广泛而严重的皮下气肿，甚至纵隔 气肿，进而影响患者的呼吸、循环功能 [ 4 ] 。一般来说，注 气压力控制在 6 ～ 8 mmHg，就不会发生这些并发症，对 患者生理功能影响也不大[5]。我们采用≤6 mmHg 压力 的 CO2 气体很少引起高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮下 气肿和空气栓塞。经乳晕入路的切口位于乳沟处及两 乳晕上缘，切口距甲状腺较远，对甲状腺下动脉及下静 脉的显露较清晰，也能清晰地显露喉返神经，对于处理 甲状腺下极的疾病较容易，特别是双侧的甲状腺腺瘤、 结节性甲状腺肿、甲亢等手术。
用的在皮下间隙内注射肾上腺素盐水的方法，大大缩 小了颈胸前间隙分离的时间，减少出血。其原因有以 下几个方面：( 1 ) 肾上腺素盐水使血管收缩，血管密度 降低，术中出血少；( 2 ) 短时间大量液体浸润在胸大肌 浅筋膜层，使该层组织肿胀，导致血管结构被压缩，局 部灌流少，分离时出血少；( 3 ) 大量盐水浸润扩大结构 紧密的组织间隙，组织变疏松，使用钝性的分离棒由 胸前向颈部分离皮下空间时的阻力减小，操作过程中 减少对周围组织的损伤，减少了盲目穿刺的并发症。 分离皮下空间时，需要掌握好分离层次，如果太浅，进 入皮下脂肪层，不但分离困难费时，且脂肪组织破坏 过多，术后容易发生脂肪液化，延长术后康复时间。 3. 2 手术适应证和禁忌证 适应证包括保守治疗效 果不佳的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性 增生、甲状腺腺瘤等良性疾病。Ⅱ 度肿大以内的原发 或者继发性甲状腺功能亢进。尽量选择结节 < 6 cm、 甲状腺功能检查基本正常、彩超证实为良性肿物的病 人。怀疑恶性时可行细针穿刺活检，甲亢病人应选择 病情已控制，且无明显症状者。另外还要考虑患者的 心、肝、肺、肾及一般情况能否耐受全麻。甲状腺恶性 肿瘤、肿块太大 ( 直径超过 6 cm ) 难以从小切口取出 者，应列为相对禁忌证。本组病例有 3 例合并继发性甲 状腺功能亢进，肿块直径超过 6 cm，因术中出血致手 术视野模糊而中转开放手术，可能与甲状腺肿块过 大、手术空间小有关。 3. 3 腔镜甲状腺手术的优点及可行性 传统的经颈 部切口的甲状腺手术治疗后，不管采取何种美容缝合 都将在颈部遗留瘢痕，影响术后美容效果，大部分患 者深感美中不足，尤其是年青女性更难接受。此外还 常有颈部皮肤粘连引起吞咽时的牵拉不适及颈部皮 肤的感觉迟钝和感觉异常。1996 年 GAGNER[1]第一个 完成了内镜下甲状旁腺手术并获得了较好的美容效 果。
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1 根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面 处，再将引流管从胸骨前切口引出。通过挤压尽量排 空 CO2 气体后，关闭切口。
双侧甲状腺次全切除术，方法基本同单侧甲状腺 大部分切除术，不同处在于需要切开双侧舌骨下肌肉 层，将一侧甲状腺切除后先取出，再切除对侧甲状腺， 然后再缝合颈白线和舌骨下肌群，放置引流管。
作者单位：514011 广东省梅州市梅县人民医院外科 ( 李 俊，谭忆 广，钟国英，伍联华，陈秋琴，廖荣容，池宇明 ) ；510630 广州市，暨南大 学附属第一医院腹腔镜外科 (王存川 )
两腿分开，肩背略垫高，使颈部轻度向后仰伸，主刀医 师站在病人的两腿之间，监视器放在患者的头部。在 体表标记肿物位置后消毒、铺巾，用生理盐水 500 mL 加肾上腺素 1 mL 后用注射器在预造空间区皮下注 射，以减少术中出血。采用三孔法，在患者胸骨前平双 乳头连线的正中作一约 10 mm 的切口，依次切开至深 筋膜层，用无损伤穿刺棒多次穿刺、分离皮下，建立置 管通道及部分空间。在此切口周缘行荷包缝合，置入 10 mm 套管及腔镜，收紧荷包线防止漏气。注入 CO2 气 体，压力为 6 mmHg。然后在左右乳晕上缘各切一约 5 mm 的切口。经皮下疏松结缔组织 ( 注意勿进入乳腺组 织 ) 分别置入 5 mm 的套管鞘，用于插入抓持器械及超 声刀。在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽 量靠近胸筋膜，以减少出血、避免术后胸前皮肤青紫。 沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。通过体外 触摸确定肿块位置后，用超声刀分离、切断病变侧舌 骨下肌群，纵行切开甲状腺外层被膜，即可见到甲状 腺及突出的肿块。
我们采用远离颈部的经胸乳晕入路内镜甲状腺 切除术，手术部位切口在愈合后非常隐蔽，消除了传 统手术在美容方面的不足。手术操作均采用超声刀来 进行分离，超声刀能使组织蛋白发生凝固，达到完全 止血 [3]，也能使脉管系统发生凝固，这样低灌注压的 CO2 气体不易从受损的脉管系统进入血液，消除了引 起高碳酸血症或空气栓塞的顾虑。手术过程中出血 少，再加上腔镜下图像的放大作用，术中容易辨认喉 返神经及甲状旁腺，减少损伤的机会。另外，颈阔肌下 的分离范围比较少，术后很少发生颈部皮肤的感觉迟 钝或感觉异常。由于手术的切口是远离颈部，病人对术 后的美容效果非常满意。病人术后恢复快，术后 24 h 都能正常活动。
术中均行病理冰冻切片检查，分别为甲状腺腺 瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺高功能腺瘤继发性甲亢 等，无癌变。 2 结果
经胸乳晕入路内镜甲状腺切除术 36 例中行单侧 甲状腺肿瘤切除 6 例，平均手术时间 66 min ( 49 ～ 91 min ) ，术中出血 15 mL ( 8 ～ 21 mL ) ；行单侧甲状腺大部 分切除 9 例，平均手术时间 76 min ( 60 ～ 135 min ) ，术 中出血 19 mL ( 10 ～ 26 mL ) ；行单侧腺叶大部分切除和 峡部切除 10 例，平均手术时间 96 min ( 71 ～ 150 min ) ， 术中出血 25 mL ( 20 ～ 32 mL ) ；行双侧腺叶大部分切除 和峡部切除 38 例，平均手术时间 143 min ( 92 ～ 260 min ) ，术中出血 38 mL ( 30 ～ 52 mL ) 。其中 3 例合并继 发性甲状腺功能亢进因出血致手术视野模糊而中转 开放手术。病例在整个手术过程中，在血流动力学方 面包括血压及心率都处于稳定状态。吸气末 CO2 压为 ( 32. 7 ± 5. 1 ) mmHg，动脉血 CO2 分压为 ( 36. 8 ± 8. 1 ) mmHg，维持在安全范围，没有采取过度通气等处理。 病理诊断为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺高 功能腺瘤继发性甲亢等，无癌变。全部经胸乳晕入路 内镜甲状腺切除术的患者术后未出现皮下气肿、血 肿、喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤等并发症，未 出现颈部皮肤粘连、感觉迟钝及感觉异常等并发症， 恢复良好，3 ～ 5 d 后出院，获得满意疗效，患者对术后 的美容效果非常满意。 3 讨论 3. 1 手术途径的选择和手术空间的建立 颈部器官 解剖精细、复杂，周围多临近一些重要的神经、血管， 且被筋膜紧紧包裹，手术空间小，腔镜下操作具有相 当难度，但腔镜下甲状腺手术使切口远离颈部，获得 美观、微创、安全有效的满意效果，很受大多数患者欢 迎。有关手术入路问题，大约有以下 4 种入路：( 1 ) 胸 骨切迹上径路；( 2 ) 锁骨下径路；( 3 ) 腋窝径路；( 4 ) 胸 骨前径路[2]。但以上第 ( 1 ) 、( 2 ) 种入路由于在颈部仍然 可见到小切口瘢痕，美容效果欠满意，后 2 种入路美 容效果更佳。但由于所作切口离病变较远，故需制造 的操作空间较大，分离到达患处所需要的时间也较 长，这是该手术耗时最多的程序。这不可避免发生因 延长 CO2 吸收时间而产生的相关并发症，如高碳酸血 症、颈静脉回流障碍、呼吸性酸中毒、广泛的皮下气 肿、室上性心动过速、所需麻醉时间延长等。我们所应