肝癌诊疗规范肝癌靶区勾画原则及放疗进展
放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
2020非小细胞肺癌靶区勾画原则、规范与争议(内容清晰)
原则——OAR命名
正常组织 Organs at Risk(OAR)： 单侧器官：Lung_L 成对器官：Lung_L + Lung_R 大血管：动脉（A）、静脉（V）
e.g. A_Pulmonary, V_Pulmonary Planning Organ at Risk Volumes (PRV)：
缺点：成像时间长、要求肺功能、分辨 率低、形变、体内有金属患者无法进行
序列：T1W、T2W、DWI、LAVA+C DWI鉴别良恶性病变原理：恶性肿瘤细
胞核大、核浆比增大，细胞密度大，导 致细胞外间隙减少，水分子扩散受限， 于DWI上呈高信号，ADC值降低，其 ADC值明显低于良性病变或正常组织*
二、CTV的勾画
原发灶的外扩 预防性淋巴结区域照射(ENI) vs.累及野照射（IFRT） 淋巴引流区的定义（第6版和第7版图谱差异）
GTV——CTV的外扩范围？
CTV
NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定
• 70例,354张切片 • 鳞癌：1.48mm(mean) • 腺癌：2.69mm(mean) • 95%覆盖:
模拟CT（增强）
GTV_P
杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7
GTV_P
如何区分肿瘤组织与肺不张——PET-CT
Radiother Oncol. 2015 July; 116(1):27-34.
GTV_P
如何区分肿瘤组织与等密度的正常组织——PET-CT
Radiother Oncol. 2015 July; 116(1):27-34.
GTV_P
MRI——有助于区分肿瘤与不胀的肺组织
Liu H, et al. Eur Radiol,2010
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
腹部肿瘤靶区勾画
Case2:HCC行TACE术后复发伴门脉癌栓形成
靶区勾画
A
D
B
C
前例患者复发灶放疗计划图：红色区域表示90％处方剂量覆盖的病 灶范围。A、B、C、D分别代表横断位、冠状位、矢状位及病灶体 表投影。
A
D
B
C
前例患者门脉癌栓放疗计划图：红色区域表示90％处方剂量覆盖的 病灶范围。A、B、C、D分别代表横断位、冠状位、矢状位及病灶 体表投影。
SBRT危及器官勾画—十二指肠
SBRT危及器官勾画—十二指肠
上界: 超过PTV 1 cm，不必到达幽门中点 下界: 超过PTV 1 cm 前后左右: 超过PTV 3 cm， 同时勾画肠壁及肠腔。
SBRT 治疗计划要求
50%剂量线覆盖100% PTV 60%剂量线覆盖90% 以上CTV 70%剂量线覆盖80% 以上GTV
化放疗(基于氟尿嘧啶类 或吉西他滨的方案)前后 进行吉西他滨或5-Fu/ 亚叶酸或连续输注5-Fu 全身治疗
如先前未放化疗可考虑 放化疗
镇痛治疗欠佳的重度疼 痛的患者, 可考虑放疗
outline
胰腺癌靶区勾画 胰腺癌SBRT治疗 肝癌靶区勾画
放疗剂量对胰腺癌疗效的影响
CCRT using GEM for patients with unresectable localized pancreatic cancer
SBRT 剂量分隔模式
胰头癌： PTV 45-51Gy CTV 55-60Gy GTV 60-70Gy 体尾部胰腺癌： PTV 40-50Gy CTV 50-55Gy GTV 60-70Gy
(3-4Gy/f, 15-17f)
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
1（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
肺癌靶区勾画问题详细讲解
肺癌靶区勾画问题详细讲解肺癌是一种最常见的恶性肿瘤，其早期发现和早期诊治对于患者的生存率和治疗效果具有重要意义。
因此，肺癌的精确诊断和治疗成为了当前研究的热点之一。
肺癌靶区勾画就是指确定肺癌的准确位置并勾画出治疗的靶区范围，是肺癌放疗中的关键步骤之一。
肺癌靶区勾画问题主要包括以下几个方面的内容：靶区的确定、融合图像的选择、勾画的方法和技术、勾画的原则和规范等。
下面将对这些问题进行详细讲解。
靶区的确定是肺癌靶区勾画的基础和前提，也是确保放疗的精确性和有效性的重要步骤。
靶区的确定应根据肺癌的类型、临床表现、肿瘤分期等因素来选择。
一般来讲，早期非小细胞肺癌的靶区包括肿瘤灶及其邻近的组织，如肺叶、肺段等；而晚期非小细胞肺癌的靶区则需要包括肺部的整个病灶以及淋巴结转移部位等。
肺癌靶区的确定需要结合肺部CT、MRI等影像学资料来进行，同时还需要考虑到患者的个体差异和放疗的实际情况。
融合图像的选择是肺癌靶区勾画问题中的一个重要环节。
融合图像是指将不同的影像学资料（如CT、PET和MRI等）进行整合，以获取更准确、更全面的病灶信息。
常用的融合图像包括CT-PET图像和CT-MRI图像。
CT-PET融合图像可以同时获得病灶的形态学和代谢学信息，有助于区分活动病灶和瘢痕组织以及指导肺癌放疗的规划。
而CT-MRI融合图像则可以提供更详细的解剖学信息和病灶的组织学特征，对于确定肺癌靶区的范围和勾画的精确性有重要意义。
勾画的方法和技术也是肺癌靶区勾画问题中的一个关键环节。
常用的勾画方法包括手工勾画和自动勾画。
手工勾画是指放射肿瘤科医生根据临床经验和专业知识，手动勾画出病灶的准确范围。
手工勾画的优点是能够根据患者的具体情况进行个性化的勾画，但其缺点是时间长、操作复杂、容易受到主观因素的影响。
而自动勾画是指利用计算机技术和图像处理算法，自动识别和勾画出病灶的范围。
自动勾画的优点是操作简单、速度快、准确性高，但其缺点是对图像的质量和解剖学结构要求较高。
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范(2019年完整版)
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范（2019年完整版）1、概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%。
因此，本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局于2017年6月主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2 筛查和诊断2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
002-第二章---肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画
第二章肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画----ICRT 83号报告解读随着放疗技术的发展，肿瘤放射治疗经历了二维普通放疗、三维适形放疗、四维自适应放疗的一个发展过程。
以普通模拟定位机为基础的二维放疗，因无法展现肿瘤靶区和危及器官三维形态、体积和位置，在放疗计划制定时对靶区和危及器官受量的评估存在很大不确定性。
因此不同学者制定的预测放射性损伤的剂量-体积参数标准存在很大差异。
医学影像技术和计算机硬件、软件及精确放疗设备的飞跃发展，促进了三维精确放疗技术（3D-CRT，IMRT，VMAT，Helical Therapy、HT）的应用，进而为肿瘤精度更高、速度更快的放射治疗提供了有力工具。
高精度放疗技术的应用一方面要求对放疗计划进行更细、更好的设计和优化，另一方面对靶区和危及器官受量的准确评估和累加提供了基础，同时对二者的准确定义和勾画提出了更严格的要求。
实践证明，对二者的深入了解不仅有利于提升临床工作质量，对开展科研、教学工作亦具有非常重要的意义。
目前国内外对肿瘤靶区和危及器官的勾画标准大部分均以ICRU 83报告为准。
本部分章节以2010年ICRU 83号报告制定的肿瘤放射治疗相关区域的定义和勾画方法进行叙述。
第一节总述以往国际辐射学单位委员会(international commission radiological units，ICRU) 50号（1993年）、62号（1999年）、71号（2004年）、78号（2007年）对放射治疗中计划设计和记录程序中涉及肿瘤和正常组织的相关区域进行了定义。
这些区域的定义对治疗计划的制定意义重大。
如果没有肿瘤靶区和正常组织区域的准确界定，吸收剂量将无法进行规范的制定、记录。
目前ICRU 83号（2010年）报告中定义的肿瘤放疗的相关区域主要包含，如图2-1所示：①大体肿瘤区（Gross tumor volume，GTV）②临床靶区（Clinical target volume，CTV）③计划靶区（Planning target volume，PTV）④危及器官（Organ at risk，OAR）⑤计划危及器官（Planning organ-at-risk volume，PRV）⑥内靶区（Internal target volume，ITV）⑦治疗区（Treated volume，TV）⑧剩余危及区域（Remaining volume at risk，RVR）图2-1肿瘤放射治疗各相关区域定义示意图GTV、CTV和OAR概念分别代表着已知肿瘤区域、怀疑有肿瘤浸润的区域和可能接受照射而影响治疗处方剂量制定的正常组织。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。
（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
肝细胞肝癌规范化诊治指南(2020版)
肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。
肝细胞肝癌规范化诊治指南【共26张PPT】
细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩 张的末梢胆管。
▪ 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质 实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别
鉴别诊断
肝良性肿瘤：
▪ （a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不 易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密 度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。
▪ （c) 肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，
呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。
▪ （d）其他：如肝脓肿，肝包虫病等。
治疗原则与方案
治疗原则 ▪ 肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治
疗。根据病人的机体状况，肿瘤的部位、 侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合 理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度 地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病 人的生活质量
肝细胞肝癌规范化诊治指南
（优选）肝细胞肝癌规范化诊 治指南
诊治流程
发现肝脏占位
AFP≥200ng/mla
AFP＜200ng/ml
<1CM
1-2CM
>2CM
间隔3月复查超声 及AFP b
2种动态显像检查c
任何1种动态显像检查
肿物保持稳 定 18 － 24 个 月
肿物 增大
均为肿瘤典 型表现
恢复每6个 根据大小进入
M0
IIIA期
T3
N0
M0
IIIB
T4
N0
M0
IIIC
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准1.头颈部肿瘤靶区勾画标准IA区芜湖市第二人民医院放疗科王银华上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线水平下界：舌骨体切线水平前界：颏联合或颈阔肌后界：舌骨体内侧界：与对侧IA区相连外侧界：二腹肌前腹内缘IB区上界：下颌舌骨肌和下颌下腺上缘下界：舌骨体中平面前界：下颌骨前缘后界：下颌下腺后缘内侧界：二腹肌前腹外侧缘外侧界：下颌骨下缘或内缘II区上界：寰椎侧突的下缘下界：舌骨体下缘前界：下颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌外侧界：胸锁乳突肌内缘采用颈内静脉后缘为界，前为IIA区，后为IIB区III区上界：舌骨体下缘下界：环状软骨下缘前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘IV区上界：环状软骨下缘下界：胸锁关节上2cm前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘V区上界：舌骨体上缘下界：包含颈横血管的CT层面前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前侧缘内侧界：棘旁肌（肩胛提肌和头夹肌）外侧界：颈阔肌和皮肤以环状软骨为界，上为VA区，下位VB区VI区（颈前间隙）上界：甲状软骨体下缘下界：胸骨颈静脉切迹前界：颈阔肌和皮肤后界：气管和食管分界处内侧界：与对侧的VI区相连外侧界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘咽后淋巴结上界：颅底下界：舌骨体上缘前界：腭帆提肌后界：头长肌和颈长肌内侧界：体中线外侧界：颈内动脉内缘上纵隔淋巴结上界：胸骨上窝下界：主动脉弓水平两侧界：颈总动脉茎突后间隙上界：颅底/颈静脉孔下界：II区上界前界：咽旁间隙后界：椎体/颅底内侧界： RPN外界外侧界：腮腺间隙锁骨上窝上界：IV区/ V区下界下界：胸锁关节前界：胸乳肌/皮肤/锁骨后界：后斜角肌前缘内侧界：甲状腺/气管外侧界：后斜角肌外缘2.乳腺癌相关靶区勾画标准：芜湖市第二人民医院放疗科王银华锁骨上野锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）上界：环甲切迹下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线外侧：与肱骨头相切腋窝淋巴结Ⅰ组上界：背阔肌肌腱下界：胸大肌游离缘、肩胛下肌前界：皮肤后界：背侧腋静脉、肩胛下肌、前锯肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸小肌和乳腺外肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌腋窝淋巴结Ⅱ组上界：腋血管下界：胸小肌游离缘前界：胸小肌背面后界：腋静脉后界、肋骨、前锯肌内界：胸小肌内界外界：胸小肌外界腋窝淋巴结Ⅲ组上界：喙突下界：腋静脉前界：胸大肌背面后界：锁骨下肌腹界、锁骨下静脉背界、腋静脉、肋骨内界：胸小肌内界外界：锁骨、肋骨、颈锁联合外界腋后野上界：平锁骨下缘内界：位于肋缘内1.5cm下界：同腋-锁骨联合野的下界外界：与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头胸壁野勾画;上界: 胸锁关节水平或上街锁骨上野下界下界：乳房皱褶下2cm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线或腋后线核实手术疤痕在射野覆盖范围内内乳靶区勾画上界：胸廓入口平面下界：第4前肋上缘前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm内界：内乳静脉内5mm外界：内乳动脉外侧5mm3.胸部放疗相关靶区勾画标准Ⅰ区：最高位纵隔气管前淋巴结Ⅱ区：左、右上气管旁淋巴结Ⅰ-Ⅱ区:上界：胸骨颈静脉切迹下界：主动脉弓左右界：为纵隔胸膜前界：左头臂动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉等大血管.后界：气管的后壁注: 在Mountain的淋巴结分区里,1R的下界定义为无名静脉横跨气管前,使得2区位于其下至主动脉弓的上缘的距离非常的短,故将Ⅰ区-Ⅱ区合并为Ⅰ-Ⅱ区Ⅲ区：3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3A）淋巴结3A 为气管前胸骨后淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界：左：与Ⅵ区相连右：上腔静脉前缘两侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨，锁骨头和肋骨后界： 1~2区前缘除外左锁骨下动脉左颈总动脉，头臂(动脉)干3P：气管后淋巴结：气管后隆突上淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界: 气管隆突前界：气管后壁后界: 椎体的前壁及外侧壁Ⅳ区：左右下气管旁淋巴结4R:上界：主动脉弓上缘层面下界：右上叶支气管开口后界：气管后壁前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘4L:上界：主动脉弓上缘层面下界：左上叶支气管开口前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘外界:主肺动脉窗层面以上位于主动脉内侧主肺动脉窗层面位于动脉韧带内侧(左肺动脉干以上于升主动脉和降主动脉圆心连线内侧左肺动脉干以下在左肺动脉干和左肺动脉内侧Ⅴ区: 主动脉下淋巴结(又叫主肺动脉窗淋巴结)上界: 主动脉弓最大横截面以下下界：右肺动脉横跨纵隔的最大横截面内侧: 左主支气管开口层面以上与4L组淋巴结交界外界: 纵隔胸膜内前界:出现右肺动脉前位于: 升主动脉冠状面中平面延长线后出现右肺动脉后局限于: 肺动脉前缘后界:出现肺动脉前位于降主动脉冠状面中平面延长线前出现肺动脉后则位于降主动脉前和肺动脉前出现右上肺静脉层面后界延续到右上肺静脉前缘Ⅵ区主动脉旁淋巴结上界: 主动脉弓上缘层面下界:与5区淋巴结同一水平前界和侧界: 主动脉和主动脉弓外25cm后界:在主动脉弓和升主动脉前1 /2肺动脉干前缘Ⅶ区隆突下淋巴结上界 :在隆突下层面下界 :到隆突下约3 cm前界:到左右主支气管前壁水平线或右肺动脉后缘后界:椎体前缘左外界:在奇静脉外缘右外界:在右主支气管和右中间段支气管内侧Ⅷ区食管旁淋巴结上界:同7区,是3P向下的延续下界:沿食管至膈肌食管裂孔Ⅸ区下肺韧带淋巴结未提Ⅹ区、Ⅺ区统称肺门淋巴结上界：上叶支气管开口层面下界：下叶段支气管开口以上4.盆腔放疗相关靶区勾画标准髂总淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm外侧界：在血管外侧7mm，直到腰大肌髂外淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉下缘水平下界：股骨头上缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌髂内淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉水平下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界：上份后界：以骶骨翼为准中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧闭孔淋巴引流区边界：解剖结构上界：骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界：闭孔上缘前界：上、中部分：连接到髂外下部分：耻骨后缘后界：上、中部分：连接到髂内下部分：闭孔内肌后缘内侧界：膀胱、子宫或肠外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨骶前淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉处下1.5-50cm （大概位于髂总分叉水平）前界：骶骨前10mm后界： L5—骶骨前内侧界：没有内侧界（左右相连）外侧界：连接髂内或髂外区域下界：梨状肌上端。
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗标准2021原发性肝癌主要包含肝细胞癌〔hepatocellular carcinoma，HCC〕、肝内胆管癌〔intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC〕及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本标准中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部医治的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞〔TACE〕后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采纳平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
〔“快进快出〞是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
〕④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部医治或急性肝癌破裂出血医治等。
⑤正电子发射计算机断层成像〔PET/CT〕：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可精确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、精确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺少典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排解慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
肺癌靶区勾画(二)
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。
2、骨转移姑息放疗靶区勾画
（1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第十一页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第十二页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第十三页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第十四页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第十五页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第三十二页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第三十三页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第三十四页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第三十五页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第三十六页，共106页。
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
第五十八页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第五十九页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六பைடு நூலகம்页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六十一页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六十二页，共106页。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
第六十三页，共106页。
【放疗 靶区 勾画 课件】放射肿瘤学进展和靶区勾画重要性
70 Gy
全盆
NA
80 Gy 全盆+3DCRT
*P<0.05, #为生化失败率
照射剂量增加对生存率的影响
PROG 95-09: 5年bNED
Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233, 2005
减少正常组织急性和长期毒副作用
改善生活质量 提高长期生存率 大分割照射
Cancer Hospital CAMS/PUMC
放疗在肿瘤治疗中的地位
50-70%的肿瘤病人在病 程中需要做放射治疗
50%的病人做根治性放疗 50%的病人做非根治性放疗
放疗需求(中国)
2011年新发癌症病人: 282万 > 50% 的癌症病人需要接受放疗 估计有141 万新病人需要接受放疗 实际治疗病人5放疗病人15年缺血性心脏病死亡率
—SEER Data-Base
27283例病人，中位随诊111个月
治疗时间 1973-1979 1980-1984 1985-1989
Right 10.2% 8.7% 5.2%
Left 13.1% 9.4% 5.8%
升高 2.9% 0.7% 0.6%
Giordano, JNCI, 97:419-424, 2005
466 52.5Gy/20f/33d 2.625 Gy
60
85.2
USA
2010
Arcangeli
T1-2 N0M0
≤100 85
80 Gy/40f/8w
83 62 Gy/20f/5w
3D-CRT
2.0 Gy 3.1 Gy
79 (3) 87 (3) P=0.035
Darby SC, et al. NEJM, 368:11, 2013
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背景资料
2012年，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶 性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。
世 界 卫 生 组 织 (WHO) 在 2014 年 2 月 3 日发表了《全球癌 症报告 2014》，研究称 2012 年 全球癌症患者和死亡病例都在令 人不安地增加，新增癌症病例有 近一半出现在亚洲，其中大部分 在中国。
中国肝癌患者的临床特征
确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期（80%）
78%的HCC患者伴有肝脏疾病（以乙肝为主）
A期 15.3%
B期 27.1% C期 53.9% D期 2.6%
我国肝癌患者的BCLC 分期情况
我国肝癌患者的肝病背景
*数据来源于2008-2009中国肝癌特征和治疗分析调研
因为肝癌的复杂性，众多治疗指南没有一个能符合我国国情，所以 不能被我国完全接受 。为规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步 提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后，卫生部组织专家经过认真的研 究和讨论，2011年9月制定并颁布了《原发性肝癌诊Байду номын сангаас规范（2011年版） 》。
肝癌病因和发病机理：
肝炎病毒感染和肝硬化 霉菌及其毒素
转移途径 肝脏肿瘤向外播撒
1．血行转移 肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、脑等 2．淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上 3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔
肺 47%
腹腔脏器 19%
腹膜 17%
淋巴结 30% 骨 11% 脑 2%
诊 断
标准仍以病理学诊断为诊断金标准，国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有 HCC可采用临床诊断标准。 同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3 三项时，可确立HCC。 1．具有肝硬化以及HBV（或）HCV感染的证据。 2．典型HCC影像学特征：CT和（或）MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不 均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 (1) 如果肝脏占位直径≥2 cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏 占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC； (2)如果肝脏占位直径为1-2 cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC。 3．血清AFP≥400ug/L持续1个月或≥200ug/L持续2个月，并排除其他原因引 起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌 等。 尽管制定了HCC临床诊断标准，但由于疾病的多样性和不确定性，临床上具体 病例仍需仔细鉴别、严密追踪或建议做选择性肝动脉造影或进行肝穿刺活检
Surg Oncol. 2007, 141(5): 589587. Shimada K,[J] Ann Surg Oncol. 2007, 14(8), 2337-
复发率
《原发性肝癌诊疗规范（2011年版） 》
《美国国家综合癌症网（NCCN）肝癌临床实践指南》 《美国肝病研究协会（AASLD）肝癌临床治疗指南》 《欧洲（EASL-EORTC）肝癌临床实践指南》 《巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略》 《亚太肝病学会（APASL）肝癌治疗指南》 《日本肝脏病学会（JSH）共识肝癌治疗策略》
肝炎病毒是促癌因素之一
§ 肝硬化
肝癌患者合并肝硬化占50~90%； 肝癌合并乙肝后肝硬化的类型－大结节性肝硬化 肝硬化发展为肝癌－10-20％左右 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌
§黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 －动物实验 §化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 §寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主
2014 全球癌症报告
2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡。其中，中 国新增307万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9% 和26.8%。
2014 全球癌症报告
我国肝癌发病现状
我国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率 肝癌位于第4位
我国肝癌死亡现状
我国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡率 肝癌位于第2位
亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类
遗传因素
§ 病毒性肝炎：
肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达 HCV与肝癌发病密切相关
肝癌治疗现状
目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段，但 手术切除只占有20%左右，根治性切除可是5年生存率达到50%， 但这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%，5年转移 及复发率在60%-70%左右。肝癌5年生存率发达国家为6%，发展中 国家为5%。
100 80 60 40 20 0 三年复发率 五年复发率
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和 肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感 染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进 行一次检查。
2010版AASLD指南不将AFP作为筛查指标，欧美学者认为AFP的敏感性和 特异性不高。但我国HCC与HBV感染有关，与西方国家多为HCV、酒精和代谢 性因素不同。仍将AFP作为常规监测筛查的指标。
肾上腺 13%
肝癌脑转移
肝癌脑转移率虽然非常低，国外1916例尸检报告肝癌脑转移率为2%， 文献统计肝癌脑转移率为0.6%。
其它部位肿瘤肝转移
胃 13.5%~30% 肺 43% 鼻咽 乳腺 5%~15% 食 管 23 % 结、直 肠 36.5%
妇科 21%
原发性肝癌的筛查监测及诊断
我国肝癌发病病因复杂，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期诊断对于有效 治疗和长期生存至关重要,因此, 肝癌的早期筛查和早期监测尤为重要。
病 大体形态分类
理
小癌型 直径<3cm不超过2个瘤结节，界限清楚 结节型 直径<5cm直径大小不等呈多个散在的圆形、椭圆型结节 巨块型 直径>5cm单块、多块或融合的巨大实体肿块 弥漫型 癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布
病 细胞分型
理
肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态