第七版妇产科--第九章异位妊娠
中医妇科学：第九章之三四节 异位妊娠
（1）气血亏脱证
❖ 【主症】停经，不规则阴道出血，突发下腹 剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，甚 或昏厥，血压下降。阴道后穹窿穿刺或腹腔 穿刺或B超提示有腹腔内出血 。
❖ 【舌象】舌质淡，苔白。 ❖ 【脉象】脉芤或细微。
❖ 【治法】止血固脱。
❖ 【方药】生脉散合宫外孕Ⅰ号方
❖ 丹参 赤芍 桃仁 人参 麦冬 五味子
兼有虚象，食欲 不振，脉虚弱者
酌加党参、黄芪补气
宫外孕Ⅱ号 加速包块吸收
消癥散外敷下腹部 复方毛冬青灌肠液保留灌肠
其他治疗
❖ 中成药：
大黄廑虫胶囊，口服，每次4粒，一日3次，适用 于宫外孕包块型。
散结镇痛胶囊，4粒，口服，一日3次。
❖ 外治法：
中药外敷 中药灌肠
临证思路（1）
❖ 异位妊娠因其妊娠部位不同，预后不一。 ❖ 输卵管妊娠须早期及时诊断（症状、动态血HCG水
预防及调护（2）
❖ 3．不稳定型异位妊娠的病人应：
卧床休息，避免过早起床活动，尽量减少体 位变动及增加腹压因素。
严格控制饮食，避免不必要的妇科检查。 保持大便通畅，防止便秘。 同时作好外阴护理。
结 语（1）
❖ 异位妊娠俗称宫外孕，是妇产科急腹症之一， 临床以停经、腹痛、阴道出血三大症状为主。
❖ 中西医结合非手术治疗，为宫外孕患者保存输 卵管，恢复生育能力开创了一条新路 。
❖ 宫外孕病机是血瘀少腹实证，治疗以活血化瘀 为主。
结 语（2）
❖ 宫外孕保守治疗的关键在于：
一是早期诊断，为保守治疗赢得时间； 二是杀胚，在治疗过程中必须动态观察β-HCG
的变化和B超监测，以判断胚胎是否存活。 三是若保守治疗无效，包块继续长大并有破裂
的趋势时，要及早改行手术治疗。
异位妊娠
异位妊娠正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。
受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。
异位妊娠和宫外孕的含义稍有区别。
异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。
宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内、在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理、可危及生命。
输卵管妊娠因其发生部位不同又可分为间质部、侠部、壶腹部和伞部妊娠。
以壶腹部妊娠多见，占78%，其次为峡部，伞部，间质部妊娠少见。
病因：1.输卵管炎症：包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，这是引起输卵管妊娠的主要原因。
慢性炎症可以使输卵管官腔黏膜粘连，官腔变窄；或纤毛损伤；或输卵管与周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，输卵管壁平滑肌蠕动减弱等。
这些因素均妨碍了受精卵的输卵通过和运行。
2.输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长、饥层发育差、黏膜纤毛缺乏等发育不良，均可成为输卵管妊娠的原因。
3.受精卵游走：卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。
4.辅助生殖技术：近年由于辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
5.其他;内分泌失调、神经精神功能紊乱、输卵管手术以及子宫内膜异为妊娠。
当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：1.输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8--12周。
由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完正，发育中的囊胚常向管腔内突出生长，最终突破包膜而出生，导致囊胚与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排入腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。
2.输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多见在妊娠6周左右。
当囊胚生长时绒毛侵蚀管壁的饥层及浆膜，以致穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。
第九章 异位妊娠
第九章异位妊娠正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。
当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。
异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。
异位妊娠包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（board ligament pregnancy）及宫颈妊娠（cervical pregnancy）等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。
此外，子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）由于其临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。
异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。
国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升至1989年的1∶5l；国内由1∶167～322上升至l∶56～9扎，其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。
第一节输卵管妊娠输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。
[病因]1．输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。
输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。
输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。
淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。
结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1／3为输卵管妊娠。
结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。
异位妊娠
异位妊娠的的治疗
非手术治疗 指征:1、生命体征平稳，无内出血；2、附件包
块大<3cm， β-HCG<2000U/L;3 、B超未见胚胎 原始心管搏动；4、肝、肾功能和血常规在正常 范围内。5、无MTX禁忌症 方法：MTX（甲氨蝶呤）为首选。 单次给药：50mg/m2,肌注一次，成功率：87%; 分次给药：0.4mg/kg，肌注，1/日χ5天
侧隐痛。 妇科检查：子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间
不符，一侧附件可触及薄壁之囊性肿块，压痛明显。 辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见
妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见 胎心搏动。
异位妊娠的诊断——已破损型（一）
病史：同未破损型。 临床表现：
（1）腹痛：患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续时 间或反复发作。
异位妊娠的的治疗
用药后随访：动态监测血β-HCG和B超 （隔三日一次）
有效：血β-HCG呈下降趋势并三次阴性， 症状缓解或消失；
再次用药指征：第七日血β-HCG下降 >15%~<=25%；
手术治疗：第七日血β-HCG下降<15%， 症状不缓解或反而HCG至正常。
妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇举痛明显，子宫 稍大而软，但比停经天数小；出血多时子宫有飘浮感，子宫 一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显，后穹隆饱胀。 陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开
辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠 囊，于一侧附件区可见混合性包块，甚至于包块中可见胎心 搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出 不凝血。
异位妊娠
异位妊娠的定义
定义：孕卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊 娠”，俗称“宫外孕”。发病率为2~4%。
异位妊娠
【手术治疗 】
手术治疗分为保守治疗和根治手术。保守治疗为保留患者输卵管，根治手术为切除 患侧输卵管。 1.保守治疗：实用于生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或 有明显病变者。 2.根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠，内出血并发休克的急症 患者。
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谢
谢
资料：A-S反应
腹痛
停经
其它： 1.晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈疼痛 ，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。 2.腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形 成的血肿时间较久，由于血液凝固并与周围组织 或器官发生粘连形成包块。
阴道流血
占60-80%，胚胎 胚胎死亡后，常有不规 则阴道出血，色黯红， 量少，一般不超过月经 量。少数患者阴道流血 量较多，类似月经，阴 道流血可伴有蜕膜碎片 排出。
症状
异位妊娠 临床表现
体征
【临床表现】—症状
停经
95%是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%，
由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧 下腹部隐痛或酸胀痛，当发生输卵管妊娠流产 或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶 心、呕吐。
腹
痛
停经
70-80%
除输卵管间质部妊娠停经 时间较长外，多有6～8周停经 。有20%～30%患者无明显停经 史，或月经仅过期两三日。
输卵管炎症 病因 病理 表现 诊断 诊疗
可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输 卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺 损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常 累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。
输卵管 妊娠流产 输卵管 妊娠破裂
异位妊娠异位妊娠保守治疗中医诊疗常规
异位妊娠（异位妊娠）（保守治疗）中医诊疗常规异位妊娠,中医学古籍中无此病名”但在〃妊娠腹痛“、〃胎动不安〃、“癥寢’等病证中有类似症状的描述。
《中医妇科学》第七版教材中医诊断已采用此病名。
凡孕卵在子宫腔以外着床发育,称为〃异位妊娠〃。
异位妊娠中最常见的为输卵管妊娠,约占95%,＞诊断标准（-）中医症候诊断标准（优化）凡患者出现停经、腹痛、阴道出血、有原发性或继发性不孕史,或盆腔炎史,见面色苍白，烦躁不宁,晕厥、四肢厥冷, 或冷汗多,表情淡漠，脉微欲绝”出现休克,其严重程度无法用外出血加以解释者,均应怀疑异位妊娠的可能。
此治疗方案根据《中医妇科学》第二版分证型为未破损期、已破损期的不稳走型、已破损期的包块型。
详细证型诊断如下:1、未破损期：患者可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有压痛。
尿妊娠试验多为阳性。
脉弦滑。
2、已破损期的不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不够稳定,有再次发生内出血可能者。
脉细缓。
3、已破损期的包块型：指输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
脉细涩。
治疗方法（一）中医辩证治疗（优化）1、未破损期：症状：患者可有早孕反应，或下腹T则有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛。
尿妊娠试验多为阳性。
脉弦滑。
治法：活血化瘀,消癥杀胚选方：①宫外孕保守方（科硏项目）方义：选用失笑散活血祛瘀、散结止痛,白及、槐米止血,鸡血藤活血通络,螟蚣散结通络。
配合米非司酮治疗时z出现白细胞降低等情况,加用黄罠。
②宫外孕2号方（山西医学院附属第一医院方）加减2、已破损期的不稳定型：症状：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不够稳走，有再次发生内出血可能者。
脉细缓。
治法：活血祛瘀、佐以益气选方：宫夕卜孕1号方（山西医学院附属第一医院方）加减3、已破损期的包块型症状：指输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
脉细涩。
治法：破瘀消癥选方:宫外孕2号方（山西医学院附属第一医院方）加减（二）中医特色治疗（优化）1・中药封包外敷：方法:以白色棉布缝制成大小适中的布袋，装入药物首次以温水浸湿后,隔水蒸40〜60分钟,乘热敷下腹部或腰砥部30分钟（封包下垫毛巾4〜6张，上罩塑料袋,随着温度下降逐渐拆除），每日］次，治疗后药包夏日放入冰箱,冬日放在干燥通风处。
培训资料-妇产科学之异位妊娠
异位妊娠的预防措施
预防异位妊娠的方法包括健康的生活方式、避免盆腔感染以及及时治疗宫颈疾病等。提高对异位妊娠的 认识也是重要的预防手段。
结论和建议
通过加强对异位妊娠的了解，早期诊断和治疗，可以保护女性的健康和生育 能力。医生和患者应密切合作，共同应对异位妊娠。
异位妊娠的诊断方法
诊断异位妊娠的方法包括超声检查、血液检测和宫腔镜等，这些方法可以帮 助医生判断妊娠的部位和情况。
异位妊娠的治疗选项
针对异位妊娠的治疗选项包括手术治疗、药物治疗和观察等，医生将根据患 者情况选择最合适的方法。
常见并发症及风险
异位妊娠可能导致输卵管破裂、大出血等严重并发症，并对女性的生育能力 造成威胁。早期发现和治疗是至关重要的。
培训资料-妇产科学之异 位妊娠
欢迎参加本次培训！我们将探讨异位妊娠的定义、症状、诊断方法、治疗选 项、常见并发症、预防措施，并提出结论和建议。
异位妊娠的定义
异位妊娠是指受精卵在子宫以外的部位着床发育，最常见的是输卵管内着床。 其他部位包括卵巢、宫颈源自及腹腔等。异位妊娠的症状和原因
异位妊娠常表现为腹痛、阴道流血和恶心等症状，其原因包括输卵管通而不 畅、子宫内膜异位等。
异位妊娠
概述
正常妊娠时，受精卵着窗于子宫体腔内膜。当 受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习 称宫外孕。发病率近年上升趋势明显，约为 1/100。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一， 若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。其中 输卵管妊娠最常见。异位妊娠和宫外孕的含义 稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊 娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠。宫外 孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在 内。
治疗
确诊后剖腹取胎，胎盘处理应慎重。应 根据附着部位胎儿存活及死亡时间久暂 来决定。术前做好输血准备，术后注意 抗感染胎盘留于腹腔者定期复查超声及 B–HCG了解胎盘退化程度。
宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内，主要症 状是无痛性阴道流血或血性分泌物，出 血由少到多，也可间歇性大出血。检查 宫颈膨大呈桶状，变软变蓝，外口扩张 边薄，内口紧闭宫体大小及硬度正常。 诊断标准⑴妇科检查发现膨大的宫颈上 方为正常大小的子宫⑵妊娠产物完全在 经管内⑶分段刮宫宫腔内未见任何妊娠 产物。
治疗
全身用药，常用甲氨蝶呤抑制滋养细胞增生， 破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落，吸收而免于 手术。常用方法：常用剂量为0﹒4mg/kg· d,肌 注，五天一疗程，若单次肌注常用1mg/kg或 50mg/m2计算 治疗第4至7日测血清B–HCG下降 小于15%，应重复剂量治疗，直至B–HCG降至 5U/L，一般需3–4周。治疗期间注意复查超声 和B–HCG，观察病情变化和药物毒副反应。若 治疗14日B–HCG下降并连续三次阴性症状缓解 或消失，为显效。病情无改善者改手术治疗。 局部用药，超声或腔镜引导下穿刺注药于妊娠 囊内。
治疗
原则是迅速止血，补充血容量，维持有 效动脉血压，保持微循环灌注，保护心、 肺、脑、肾等重要脏器功能。
产科-异位妊娠
1.输卵管妊娠流产； 2.输卵管妊娠破裂； 3.陈旧性异位妊娠； 4.继发性腹腔妊娠； 5.持续性异位妊娠；
发病多在8-12W，持续反复出血， 血液凝聚在子宫直肠凹陷，可引 起休克。
1.停经，
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症
2.腹痛（呈撕裂样痛），主要就诊原因
3.阴道出血
4Байду номын сангаас晕厥与休克
5.腹部包块
1.阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝血为阳性，抽出血液颜色较红，10min内凝 固，则表明误入血管。出血少或子宫直肠凹陷有黏连时，可能抽不出血液， 穿刺阴性不能排除输卵管妊娠的存在。
2.盆腔检查 宫颈抬举痛或摇摆痛 3.腹部检查 明显压痛、反跳痛 4.妊娠试验 HCG阳性，但HCG阴性仍不能完全排除异位妊娠 5.超声检查
急救流程
1 病人平卧、吸氧、保暖 2 监测生命征并做好记录（10-15min测量血压） 3 迅速建立静脉通路 4 遵医嘱行交叉配血试验，做好输血准备 5 遵医嘱及时给药观察并记录尿量 6 必要时刻做好术前准备工作
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时 称为异位妊娠。习称宫外孕。
异位妊娠
宫外孕
输卵管妊娠（最常见） 仅指子宫以外的妊娠，
卵巢妊娠
宫颈妊娠不包括在内
腹腔妊娠
异 位 妊 娠
宫外孕
宫颈妊娠
子宫残角妊娠
1.慢性输卵管炎 2.输卵管发育或功能异常 3.宫内节育器放置后 4.输卵管绝育术后再通 5.盆腔子宫内膜异位症 6.孕卵游走
异位妊娠(课件)
异位妊娠，又称宫外孕，是指受精卵在子宫体腔外着床发育的一种妊娠现象。
相较于正常妊娠，异位妊娠的发病率较低，但因其潜在的危险性，一直是妇产科领域关注的重点。
本文将对异位妊娠的概念、病因、临床表现、诊断、治疗及预防进行详细阐述。
一、概念异位妊娠是指受精卵在子宫体腔外着床发育，以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%。
其他部位如卵巢、腹腔、宫颈等也可发生异位妊娠，但发病率较低。
异位妊娠一旦发生，受精卵在非生理环境下发育，往往导致胚胎死亡、流产或破裂，引发严重内出血，甚至危及患者生命。
二、病因1.输卵管病变：输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良等，均可导致输卵管功能异常，影响受精卵的正常运行。
2.避孕失败：宫内节育器、避孕药等避孕方法失败，可能导致意外妊娠，增加异位妊娠的风险。
3.盆腔炎性疾病：盆腔炎性疾病可导致输卵管粘连、狭窄，影响受精卵通过输卵管。
4.慢性输卵管炎：慢性输卵管炎可导致输卵管黏膜上皮细胞受损，影响受精卵的着床和发育。
5.内分泌失调：内分泌紊乱可能导致排卵障碍，影响受精卵的正常运行。
6.其他因素：如吸烟、酗酒、精神压力等，也可能增加异位妊娠的风险。
三、临床表现1.停经：异位妊娠患者可有停经史，但部分患者无明显停经，表现为月经不规则。
2.腹痛：异位妊娠破裂时，患者可出现突发性腹痛，疼痛程度与内出血量有关。
腹痛可为持续性或阵发性，严重者可伴有恶心、呕吐等症状。
3.阴道流血：异位妊娠患者可有少量阴道流血，色暗红或深褐，呈点滴状或淋漓不尽。
4.肛门坠胀感：内出血刺激直肠，患者可出现肛门坠胀感。
5.晕厥与休克：异位妊娠破裂导致大量内出血时，患者可出现晕厥、休克等严重症状。
6.附件区包块：部分患者可触及附件区包块，质地软或中等，边界不清。
四、诊断1.妊娠试验：尿妊娠试验阳性，提示妊娠存在。
2.超声检查：超声检查是诊断异位妊娠的重要方法，可明确妊娠部位、大小、形态等。
3.血清β-hCG测定：血清β-hCG水平可用于评估妊娠活性，异位妊娠时β-hCG水平通常低于正常妊娠。
异位妊娠-PPT(精)
演讲人
目录
01
异位妊娠-PPT（精）
02
分类:
03
输卵管妊娠
04
卵巢妊娠
05
腹腔妊娠
06
发病情况
异位妊娠-PPT（精）
定义: 异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育，是妇产科常见的急 腹症之一。 异位妊娠俗称宫外孕。但严格来讲，二者是有区别的。宫外孕仅指子宫 以外的妊娠，不包括宫颈妊娠、宫角妊娠、间质部妊娠等位于子宫的妊 娠。异位妊娠含义较广，包括宫外孕、宫角妊娠、宫颈妊娠、间质部妊 娠等。
分类:
根据妊娠发生部位，可将异位妊娠分为以下6类。
输卵管妊娠
指受精卵在输卵管的某一部分种植并发育，是最常见的异位妊娠，占异位妊娠的90％～95％。 输卵管妊娠又可分为间质部的妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠、伞部妊娠。其中最常见的是壶腹部妊娠，占 输卵管妊娠的75％～80％。 子宫腔外的子宫有关部位妊娠 指受精卵在子宫腔外的子宫有关部位种植并发育。 包括宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠、残角子宫妊娠、双角子宫的一角妊娠。 阔韧带内妊娠 很少见，发生率约为异位妊娠的0.4％。
卵巢妊娠
指受精卵在卵巢着床和发育。 发病率为异位妊娠的0.3％～3.6％。
腹腔妊娠
01
指妊娠位于输卵管、卵巢及阔 韧带以外的腹腔内。
02
少见但最严重，发生率大约为 1∶15000次分娩。
0 3 其他罕见的异位妊娠。
0 4 腹膜后妊娠。
0 5 异位妊娠与宫内妊娠同时存在。
发病情况
01
异位妊娠在早期妊娠女性中的患病率为2％～3％。
02
近年来，异位妊娠的患病率有所提高，但发生异位 妊娠女性的存活率和生育保留能力也明显提高。
妇产科(9)异位妊娠
(3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴遭流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后．方能停止。
(4)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出
3．阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时．可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误人静脉．则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
【诊断l输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者l临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时．应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。
妇产科学：异位妊娠
异位妊娠的发病率和危险因素
发病率
异位妊娠在所有妊娠中的发病率约为 1-2%，其中输卵管妊娠最为常见，占 异位妊娠的95%以上。
危险因素
既往异位妊娠史、盆腔手术史、输卵 管炎症、子宫内膜异位症、辅助生殖 技术等都是异位妊娠的高危因素。
异位妊娠的后果
01
02
03
破裂出血
异位妊娠破裂出血是异位 妊娠最严重的后果之一， 可能导致失血性休克甚至 死亡。
阴道出血
部分异位妊娠的孕妇可能会出 现阴道出血的症状，通常少于
正常月经量。
晕厥与休克
严重异位妊娠可能导致晕厥与 休克，需紧急处理。
鉴别诊断
正常宫内妊娠
需要与正常宫内妊娠进行鉴别，通过 超声检查和血液hCG测定可以区分。
卵巢囊肿蒂扭转
急性盆腔炎
急性盆腔炎也可能出现腹痛和阴道出 血等症状，但通常伴随发热和白细胞 计数升高，需要通过妇科检查和实验 室检查进行鉴别。
早期并发症
腹腔内出血
由于胚胎着床在子宫外，随着胚 胎发育，可能导致输卵管破裂，
引发大量内出血。
晕厥与休克
由于内出血导致的低血容量和血液 循环障碍，患者可能出现晕厥和休 克。
疼痛
早期可能出现一侧下腹疼痛，通常 由输卵管膨胀和出血引起。
中期并发症
胚胎发育异常
由于异位妊娠的胚胎无法获得足 够的营养和氧气，可能导致胚胎
否正常发育。
腹腔镜检查
对于一些难以确诊的病 例，可以通过腹腔镜检 查直接观察子宫和输卵
管的情况。
手术探查
在必要情况下，可以通 过手术探查来确诊异位
妊娠。
诊断标准
01
பைடு நூலகம்02
03
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(2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著．但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
一108—假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混淆；③输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像．对诊断异位妊娠有价值。
诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误。若能结合l临床表现及pHcG测定等，对诊断的帮助很大。
1．HcG测定由于开展肛HcG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。临床上常用酶联免疫试纸法测定尿pHcc，方法简便、快速。适用于急诊患者，但该法系定性试验，灵敏度不高。由于异位妊娠时，患者体内H∞水平较宫内妊娠为低，因此需要采用灵敏度高的放射免疫法或酶联免痤吸附试验定量测定血8-Hcc。对急诊患者，可采用全自动免疫分析仪进行酶联免疫发光技术定量测定血B一}*。G，该法灵敏度高、快速。虽然这些定量测定灵敏度高，异位妊娠的阳性率一般可达80％一100~~，，但pHcG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。
I病理】
1．输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小．管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：
(1)输卵管妊娠流产(洲abortion)：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8—12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若
输卵管妊娠流产或破裂．有时内出血停止，病情稳定，时间久．胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性富外孕。
(3)继发性腹腔妊娠；不论输卵管妊娠流产或破裂，一般羹胚从输卵管排出到一106—腹腔内或阕韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存话者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。
一105—整个囊胚剥离落人管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁．形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁．导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄．收缩力差．不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流人腹腔(图9．2)。
【诊断l输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者l临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时．应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。
(3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴遭流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后．方能停止。
(4)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出
3．放置宫内节育器(intraut~耐ne deviee，lI】D)1uD与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着【UD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用Il】D后的输卵管炎所致。但最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究．及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究，表明luD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。
2．子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的H0c维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。因此．月经停止来潮。子宫增大变软．子宫内膜出现蜕膜反应。图94输卵管间质部妊娠
若胚胎死亡．滋养细胞活力消失，蜕膜白宫壁剥离而发生朋道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛．组织学检查无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias．Slella(A—s)反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团．突人腺腔，细胞极性消失．细胞核肥大、深染．胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵营妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。
4输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常．干扰受精卵的运送。
【临床裹现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
1．症状
(1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外。多有6—8周停经。约有20％一30％患者无明显停经史，可能因未仔细询问病史，或将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几日。不认为是停经。
图90输卵管妊娠破裂
输卵管问质部妊娠虽少见．但后果严重。其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通人子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血(图9-4)。
第九章异位妊娠
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠(ectopic pm~aan,cy)，习称宫外孕(自ctrautenne pregnancy)。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与官外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠(tub缸1pmglnancy)、卵巢妊娠(mrari~glpre~mo(?y)、腹腔妊娠(abdoi~lluRll pregnancy)、阔韧带妊娠(bIoad liFnen‘pregnancy)及宫颈妊娠(o哪ical pre~lm)ey)等(图9—1)；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠(pI删叫in md_men呻’noiTl)由于其I临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。
一107—现失血性休克。出血量越多越快．症状出现也越迅速越严重．但与阴道流血量不成正比。
(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。
2体征
5受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进人对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
6．其他输卵管园周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
2超声诊断B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：①子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区．该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；②B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心管搏动，而在停经5，6周时宫内妊娠显示的妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时在宫内出现的
(3)盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。辅卵管妊娠未发生流产或破裂者，豫子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满．有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一．是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管问质部妊娠时，子宫太小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
图*1异位妊娠的发生部位
1精自管壹腹部妊娠2输卵管峡都“艇
3袖舜管伞部妊振4辅卵管间质部《娠
5腹女妊娠6阐韧带Ⅱ辗7卵巢妊娠8宫颈妊娠
异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至198q年的1：5l：国内由1：167，．322上升至l：56～9扎其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95％左右。
结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。
2输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为t0％～20％。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻台术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。
3．阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时．可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误人静脉．则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。