病史采集
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
病史采集
掌握问诊的提纲
4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补
现病史采集内容
现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。
这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。
头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。
是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。
有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。
最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。
以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。
病史采集与医患沟通
4 满意度，准确的病史采 集和良好的医患沟通可 以提高患者的治疗效果 和满意度，从而提高医 疗质量和患者满意度。
提高病史采集与医患沟通的效果
1
建立良好的医患关系：尊重患 者，倾听患者的需求，建立信
任关系
2
提高病史采集的技巧：采用开 放式问题，引导患者提供更多
病史采集与医患沟通的相互作用
病史采集是医患沟通的
1 基础，准确的病史采集 有助于医生了解患者的 病情，为患者提供更好 的治疗方案。
病史采集与医患沟通相 互促进，准确的病史采
3 集可以提高医患沟通的 效率，而良好的医患沟 通可以促进病史采集的 顺利进行。
医患沟通是病史采集的 关键，良好的医患沟通
2 可以消除患者的疑虑和 担忧，提高患者的依从 性，从而提高病史采集 的质量。
12
34
✓ 医生通过有效的沟通技巧，
✓ 医生在病史采集过程中，及
引导患者正确认识自己的病
时发现患者的心理问题，提
情，帮助患者调整心态，积
供心理支持和疏导，提高患
极配合治疗。
者的治疗效果和生活质量。
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谢谢
制定治疗方案：病史采集可 以提供患者的病史、生活习 惯、家族史等信息，帮助医 生制定更合适的治疗方案。
提高医疗质量：病史采集 可以减少误诊、漏诊，提 高医疗质量和患者满意度。
病史采集的方法
询问病史：询问患者关于病情、症 状、病程等方面的信息
观察病情：观察患者的身体状况、 行为举止等，以获取更多信息
5
保持耐心：对待患者要 有耐心，不要急于下结 论或给出建议
6
保持尊重：尊重患者的 隐私和自主权，避免侵 犯他们的权益
病史采集
（一）现病史1.发热本身（1）起病诱因：如受凉、不洁饮食等。
（2）起病缓急、病程长短：①急性发热：起病急，病程<两周，主要由感染引起；②长期发热：两周以上体温>38℃的高热，仍以感染为主；③慢性低热：体温<38℃的非生理性发热，持续1个月以上，可能是器质性低热或功能性低热。
（3）发热的特点：确定热型，对发热的诊断和鉴别有帮助。
2.伴随症状与临床意义（1）寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再有寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。
（2）出血：见于重症感染及某些传染病，如肾综合征出血热、钩体病等，某些血液病，DIC等。
（3）头痛：见于颅内感染、颅内出血等。
（4）咳嗽、咳痰、胸痛：见于呼吸系统疾病，如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。
也可见于心包炎、急性心肌梗死等。
（5）恶心、呕吐、腹痛：见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。
（6）明显的肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。
（7）皮疹：见于①发疹性传染病，如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
②非传染性疾病，如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。
3.诊疗经过患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。
（二）相关既往及其他病史1.既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。
2.流行病学情况3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。
4.有无相关遗传家族史、性病和冶游史.临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
病史采集
问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人， 提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就 带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生 的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而 发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩 牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答， 并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有 些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况， 病人就不会讲述了。
（五）系统回顾（review
of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系 统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这 是一份预先设计的由很长的一系列直接提问 组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的 方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内 扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症 状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是 否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及 的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须 对各系统常见症状和体征所提示的病理意义 有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）
3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这 种没有任何限制的提问，便于病人主动说 出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医 生应顺此线索进行“探索性提问”。例如， 病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主 诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病 人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受 教育的情况，从事的工作和工作环境，个 人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健 康情况。
7．病程中的一般情况
在现病史的最后应询问病人患病后的一般 情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变 化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断 和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、 预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
病史采集和病历书写规范
（二）主诉
1. 定义：主要痛苦+时间，即促使病人就诊的主要原因（包 括症状及体征）及其所经历的时间
2. 主诉是病史资料的精髓
（三）现病史
1. 促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程, 现病史是病史资料的主题
2. 疾病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、 诊疗经过、病后一般状况的改变
（六）个人史
1. 社会经历，包括出生地、居留地、受教育情况、业余爱 好等
2. 职业、工作条件、习惯与嗜好、冶游史
（七）婚姻史
1. 婚姻状况 2. 配偶健康状况 3. 夫妻关系 4. 性生活情况 5. 生育情况（男性病人）
（八）月经史和生育史
1. 初潮年龄 2. 月经周期与经期 3. 末次月经时间或闭经日期 4. 月经血量 5. 痛经与白带 6. 孕产次数与分娩情况
1. 抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3. 病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4. 医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小
时内完成; 6. 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7. 24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
1. 门诊患者 2. 急诊患者 3. 住院患者 4. 手术患者 5. 传染病患者
五． 病历书写
专业、简练、严密、重点突出、思路清楚
（一）病历的种类
1. 住院期间病历：包括完整病历、入院记录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录等。
2. 门诊病历：包括初诊、复诊和急诊记录等。
1. 主诉+现病史 2. 重要的既往史、个人史、过敏史等 3. 体格检查，重点突出 4. 重要辅助检查 5. 入院诊断 6. 拟诊讨论或鉴别诊断 7. 诊疗规划
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
病史采集的内容(最新版)
病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。
下面将详细介绍病史采集的内容。
一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。
二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。
现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。
医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。
三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。
四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。
医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。
五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。
这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。
六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。
医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。
七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。
实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。
这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。
总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。
医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。
病史采集
输血及血制品史
预防接种史
17
既往史
对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应 注明药名和使用情况 ,
,
记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意：
过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如 肾病综合征、风心病，高血压 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺 炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些 疾病是否传染病不清楚
▪ 生育史 ▪ 家族史
4
问诊
定义：向患者及相关人员获取病史资料， 经过综合分析作出判断的一种方法，是病 史采集的主要手段
问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段 问诊是了解病情的主要方法 问诊可为进一步检查提供线索
5
问诊
优质问诊五基本要素(AEIOU) 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Uderstanding）
25
问诊注意事项
对危重患者，在作扼要的询问和重点的检 查之后，应立即进行抢救
详细的病史与检查可在病情好转后再作补充， 以免延误治疗
对已采取的病史应随时予以补充或更正
问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给 病人留有足够的思考、回忆时间，不要使 用医学术语等 要注意病史的可靠性
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现病史采集示例
简要病史 患儿男性,20岁,咳嗽、发热5天 要求
配偶是否近亲婚配等 ,
兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有 关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与 年龄。 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直 系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等
23
问诊注意事项
在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合， 归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主 次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理， 按规范格式写成病史
病史采集
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问
什
么？
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚 姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其 持续的时间。 （三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全 过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过 去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切 关系的疾病。
病史采集及常见症状
病例二
患者李某，女，32岁，因 反复发热、乏力、盗汗就 诊，经检查诊断为肺结核。
病例三
患者王某，男，68岁，因 突发胸痛、呼吸困难就诊， 经检查诊断为急性心肌梗 死。
病例分析
01
病例一分析
患者长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐加重，肺功能检查显
示阻塞性通气功能障碍，影像学检查显示肺部纹理增粗、紊乱，符合慢
病史采集及常见症状
contents
目录
• 病史采集的重要性 • 病史采集方法 • 常见症状及分析 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01 病史采集的重要性
诊断依据
1 2
了解患者疾病发生、发展过程
通过询问患者疾病发生的时间、症状、病情变化 等，医生可以初步判断疾病的类型和严重程度。
发现潜在病因
通过了解患者的家族史、生活习惯、工作环境等， 医生可以发现潜在的病因，为治疗提供依据。
详细描述
恶心呕吐是指患者感到胃部不适，出现恶心、呕吐等症状。恶心呕吐可能由多种 原因引起，包括胃炎、肝炎、胰腺炎等消化系统疾病，以及颅内压增高、药物不 良反应等其他原因。恶心呕吐的症状对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。
04 病例分享与讨论
典型病例介绍
01
02
03
病例一
患者张某，男，45岁，因 长期咳嗽、咳痰、气喘就 诊，经检查诊断为慢性阻 塞性肺疾病。
通过收集和分析大量的病史数 据，有助于医学研究和药物研
发。
常见症状的识别与处理
发热
发热是常见的症状之一，处理 方法包括物理降温和药物降温
，同时需查明发热原因。
咳嗽
咳嗽可能是呼吸道感染、过敏 等原因引起的，治疗时应根据 病因选择合适的药物。
病史采集技巧
病史采集技巧
1. 嘿，你知道吗，病史采集就像是侦探破案！比如说，病人说他头疼，那可不能就这么简单放过，得像侦探一样追问细节呀！什么时候开始疼的？疼起来是什么感觉？是刺痛还是胀痛？这就好比警察在案发现场寻找蛛丝马迹呀，只有这样才能找出真正的病因。
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比如病人一直皱着眉，那可能病情真的很让他难受呢！可别
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病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
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头痛:a起病时间、急缓病程、部位与范围性质、程 度、频度(间歇性、持续性)激发或缓解因素.b有无 失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、 晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、 精神异常、意识障碍等相关症状.c有无感染、高血 压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫 病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史.d职 业特点、毒物接触史.e治疗经过效果等. (课堂重点:询问头痛的部位、出现时间及持续时 间、程度与性质及影响因素)
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、咳嗽 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及胸膜
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。
③仅供参考，不可照搬原诊断。
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长
下肢浮肿
全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
4、既往史： 平素健康状况： 良好 过敏史 外伤史 无 有 传染病史 预防接种史
手术史
注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 病人对某些疾病是否传染病不清楚。 5、系统回顾（Systems review）： ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
②过去
患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。 尖锐湿疣。
冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感痰:a发病性别与年龄b咳嗽的程度与音色c咳 嗽的伴随症状. 课堂重点：(1) 咳嗽的性质(干性咳嗽或湿性咳 嗽)、咳嗽的时间、节律、咳嗽的音色;(2)痰的性质(颜 色)、痰量、性状及气味. 咯血:a确定是否咯血:首先须鉴别是咯血还是呕血. 注意询问出血有无明显病因及前驱症状,出血的颜色 及其血中有无混合物.b发病年龄及咯血性状c伴随症 状d个人史:须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业 性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等.如肺寄生虫 病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断. 课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血 块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
病史采集
南阳医专二附院
内二科 李玉敏
病史采集步骤
采集病史的要点是现病史。现病史的采集分两部分： (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别(重中之重,必须记住) 这部分的询问有5个内容: (1)发病诱因 (2)主要症状 (3)次要症状 (4)伴随症状 (5)一般情况:食欲、二便、睡眠及体重情况。 以(2)(3)(4)最重要,必须询问清楚。
病史采集举例
简要病史:男性,22岁,发热伴鼻塞3天。 首先要仔细分析这一病史,从中找到病人的主症,所 谓主症,就是病人感觉最严重最痛苦的促使他来就 医的主要因素。在一个简短的病史中,主症可能在 前,也可能在后。显然此病人主症是发热。确定主 症之后,第二步要找辅症。所谓辅症,即是仅次于主 症的促使他就医的因素。此处辅症就是鼻塞。在 一个简短的病史之中,除主症、辅症之外,必定还有 附加条件,在此病史中显示的附加条件是:男性,22岁。 经综合分析后,可得出以下结论:
(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问(根据主诉展开询问) (1)发病诱因:受凉、劳累。 (2)主要症状:体温多少度?是否为持续发热?有无伴寒战? 测试体温,了解发热的程度、时间、有无规律,并确定热型。 (3)次要症状:鼻塞的性质,鼻分泌物情况。 (4)伴随症状:是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛。 (5)一般情况:食欲、二便、睡眠及体重情况。 发病以来精神、饮食、睡眠、大便和小便及体重变化,以了解 患者全身一般情况。 2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何? (二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思 维混乱,东一句西一句乱问。
腹痛:a腹痛与年龄、性别、职业的关系b腹痛起病情况:有无饮食、 外科手术等诱因,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别诊断, 因其涉及内、外科处理的方向,应仔细询问、寻找诊断线索.缓慢 起病者涉及功能性与器质性,良性与恶性疾病的区别,除注意病因、 诱因外,应特别注意缓解因素.c腹痛的部位:多代表疾病部位,对牵 涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质.熟悉神经分布与腹部 脏器关系对疾病的定位诊断有利.d腹痛的性质和严重度:腹痛的性 质与病变性质密切相关.烧灼样痛多与化学性刺激有关,如胃酸的 刺激;绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起,临床常见者有肠 绞痛、胆绞痛、肾绞痛;持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺 激所致;剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致;隐痛或胀 痛反映病变轻微,可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致.e腹痛的 时间:特别是与进食、活动、体位的关系.f腹痛的伴随症状:见本科 教材第六版诊断学.g既往病史:如有消化性溃疡病史考虑溃疡穿孔; 育龄妇女有停经史要考虑宫外孕;有酗酒史要考虑胰腺炎、急性胃 炎;有心血管意外史要考虑血管栓塞.询问相关病史对于腹痛的诊 断颇有帮助. 课堂重点:询问腹痛的部位、发作时间及持续时间、影响因 素(与体位的关系)、性质和程度.
主诉分析结果
主症:发热3天 辅症:鼻塞 附加条件:男性,22岁。 依据分析结果,再用自己所掌握的临床医学知识粗 略地推测一下，这个病可能归属于什么系统? 疾病归类推测 呼吸道疾病(急性上呼吸道感染) 如此,在采集病史时就不会出现大的偏颇。
（3）主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。
包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
（2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出穿孔血
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查. 课堂重点:询问恶心与呕吐的时间、特点(喷射性)、 节律. 询问呕吐物的性状、量、颜色、气味.
呼吸困难:a呼吸困难发生的诱因:包括有无引起呼吸困难的基 础病因和直接诱因,如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史 和有无药物、读物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。 B呼吸困难发生的快与慢：询问起病是突然发生、缓慢发生、 还是渐进发生或者有明显的时间性。C呼吸困难与活动、体 位的关系：如左心衰竭引起的呼吸困难。D伴随症状：如发 热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影 响因素. 劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘 心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史. 课堂重点:询问心悸发作时间及持续时间、节律、影响 因素.
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况, 效果如何?) (二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单, 基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作 适当的调整/询问的内容)
关节痛:a关节疼痛出现的时间b关节疼痛的诱因：风湿性 关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌 呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过 多时诱发疼痛。C疼痛部位：化脓性关节炎多为大关节和 单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关 节痛多见于类风湿性关节炎;增生性关节炎常以膝关节多见; 拇趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风.d疼痛出现的缓急 程度及性质e加重与缓解因素f伴随症状g职业及居住环境h 慢性病史及用药史:注意询问有无慢性病,特别是引起关节 痛的疾病,并了解用药情况,如是否长期服用镇痛药和糖皮 质激素等. 课堂重点:关节痛部位、出现时间、程度及性质、影 响因素.有无游走性、关节畸形、晨僵现象及是否为对称性. 风湿免疫性疾病累及关节、皮肤、肌肉及肌腱.