手术部位感染监测标准操作规程
院感监测标准操作规程(SOP)
文件编号YHBE/SOP-WSW-45 编制人钟剑版本号第二版审核人王再岭颁布日期2018年1月1日批准人张延亮院感监测标准操作规程1.目的正确进行院感微生物监测。
2.使用范围2.1医院感染监控重点科室，每月常规监测。
2.2发生医院感染暴发流行时。
3.职责医院感染管理专职人员或兼职人员应遵守本程序。
4 检测方法一．消毒剂监测法：◇用无菌试管吸0.5ml(混匀消毒液)+4.5ml含有相应中和剂的稀释液,中和10分钟混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。
取1ml倾注平皿,35℃＋1℃培养48h后，观察结果,看细菌.另取1ml倾注平皿,25℃培养7天观察结果,看霉菌. 必须采样后一小时内送检在无菌条件下.计算方法:cfu/ml=二种温度平皿细菌菌落数x稀释倍数/1(ml数) x 2(平皿数) 二．医疗用品监测:◇1.小样物品-缝合针,针头,刀片,线等,直接置5ml生理盐水(无菌)内. 以cfu/件计算.2. 用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采面积﹤100c㎡,取全部表面，被采面积﹥100c㎡,取100c㎡.振荡80次,取1ml倾注平皿(培养基45c—48c,用量15ml—18ml) 37℃培养48小时,应无菌生长.3．多孔物表:纺织品,皮毛,纸张,无菌取2克,将其剪碎,+20ml生理盐水,振荡80次,取1ml倾注平皿,37℃48小时观察结果.计算方法:cfu/g=平皿上cfu X稀释倍数/样品克数三.物表:◇桌面 1.采样时间:消毒后4小时内处理.2.面积:被采面积≥100cm2取100cm2,＜100cm2取全部.3.采样方法:用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内侧横竖往返各涂5次,转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子置于10ml生理盐水内,振荡80次.物表计算方法:稀释倍数X菌落数/100=cfu/cm2手: 1.采样时间:接触病人,从事医疗活动前进行采样.2.面积:被检人五指并拢，将浸有无菌棉拭子从指根到指尖,来回涂擦2次,转动拭子，剪去手接触部分，将棉拭子置于10ml生理盐水内,振荡80次.每只手面积大约为30 cm2，二只手面积为60 cm2.计算方法:cfu/cm2=菌落数X稀释倍数/60(双手)或30(单手)◇四.血透液监测:1．样品采集:采取点—透析液进口,出口,每月一次,有感染或病人上升时,可增加原水口,软化水出口,反渗水出口,透析液配液口采样,但不属常规要求.2．采样方法:用无菌注射器采样抽取进出口液各5ml送检.取待检液1ml倾注平板,培养24小时,直接计数并鉴定细菌。
外科手术部位感染预防与控制技术指南
(试行)外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。
手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或者腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。
患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。
手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。
医疗机构和医务人员应当针对危（wei）险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
一、外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。
(一)清洁切口。
手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿繁殖道及口咽部位。
(二)清洁-污染切口。
手术进入呼吸道、消化道、泌尿繁殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
(三)污染切口。
手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染(如开胸心脏按压)。
(四)感染切口。
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或者脏器穿孔的手术。
二、外科手术部位感染的定义外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
(一) 切口浅部组织感染。
手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1、切口浅部组织有化脓性液体。
2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：1、针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。
2、外阴切开术或者包皮环切术部位或者肛门周围手术部位感染。
3、感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。
(二)切口深部组织感染。
手术部位感染预防和控制制度
手术部位感染预防和控制制度一、目的预防和控制手术部位感染，保证医疗安全二、适用范围全院手术科室三、依据[1] 卫生部：《医疗技术消毒技术规范》.2012[2] 卫医政：《外科手术部位感染预防与控制技术指南》.2010[3] 国家卫生健康委办公厅关于进一加强医疗机构感染预防与控制工作的通知——国卫办医函（2019）480号四、内容（一）手术前1、尽量缩短患者术前住院时间（应少于3天）。
择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再手术。
2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。
3、正确准备手术部位皮肤，术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
4、手术部位皮肤消毒前先清洁，再使用碘伏棉球或其他替代品局部擦拭2遍，消毒范围应在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭，作用≥2分钟。
5、预防使用抗菌药物时，在皮肤切开前30分钟--2小时内或麻醉诱导期。
6、医务人员有明显皮肤感染或呼吸道感染疾病时，不应参加手术。
7、手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
8、纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症等，提高术前患者抵抗力。
（二）手术中1、手术过程中保证手术间的门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动及不必地交谈。
2、保证使用的手术器械、器具、物品等达到灭菌水平。
3、医务人员严格遵循无菌技术操作原则和手卫生规范。
4、手术时间超过3小时，成失血量大于1500毫升，应追加合理剂量的抗菌药物。
5、手术人员应努力提高手术技巧。
尽量轻柔地接触组织，有效止血，减少组织损伤，彻底去除坏死组织，避免形成死腔等，减少手术部位感染机会。
6、术中保持体温正常，防止低体温，注意保暖。
7、冲洗手术部位时，应使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
8、使用密闭负压引流，引流管放置适当，确保引流充分。
（三）手术后1、换药应严格遵守操作规程及换药流程，换药顺序：清洁伤口--感染伤口--隔离伤口。
医院手术部(室)医院感染控制规范
医院感染
清洁手术
清洁-污染手术
污染手术
具备麻醉、手术和患者 复苏等功能的专用房间 。
住院患者在医院内获得 的感染，包括在住院期 间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感 染。但不包括入院前已 开始或者入院时已处于 潜伏期的感染。
指手术野无污染，不需 要进行抗生素预防用药 的手术，例如甲状腺大 部切除术、全子宫切除 术等。
《医院手术部(室)医院感染控制规 范》
xx年xx月xx日
contents
目录
• 范围与定义 • 医院感染控制规范 • 医院感染预防与控制 • 消毒剂与卫生用品管理 • 检查与监督 • 相关文件与记录
01
范围与定义
范围
• 本规范适用于各级各类医院手术部（室）的医院感染控制工 作。
定义
手术部（室）
监督与处罚
监督机构
由医院感染管理部门负责监督检查，确保手术部(室)医院感染控制工作符合规范 要求。
处罚措施
对于未按照规范要求开展医院感染控制工作的手术部(室)，将视情节轻重，采取 责令整改、通报批评、取消评优评先等处罚措施。同时，对于因医院感染控制工 作不力导致医疗事故的，将依法追究相关人员的责任。
指手术部位存在污染或 潜在污染，需要进行抗 生素预防用药的手术， 例如胃大部切除术、胆 囊切除术等。
指手术部位已经污染， 需要进行抗生素预防和/ 或治疗性用药的手术， 例如肠梗阻坏死肠管切 除手术、消化道穿孔修 补手术等。
02
医院感染控制规范
组织与人员
1 2
建立医院感染管理委员会
委员会应由多学科组成，包括医疗、护理、微 生物学、感染防控部门等，负责制定和监督实 施医院感染控制政策。
设立感染防控小组
手术部位感染预防与控制标准操作规程
手术部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）手术部位感染是外科患者最常见的医院感染，包括切口浅部感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。
其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。
应引起医务人员的广泛关注。
为有效预防与控制手术部位感染，特制定如下预防措施：一、手术前患者的准备(一)积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力。
(二)缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天。
(三)若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
(四)避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。
必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。
如使用常规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。
脱毛须在手术当天或手术室的术前准备间进行。
(五)实施围手术期合理用药，抗菌药物的应用是关键。
抗菌药物的应用要以伤口的清洁度来选用，清洁伤口不要求预防性使用抗生素，但如有假体植入、高龄、营养不良、并存多种疾病等危险因素存在时，亦应预防性用药；清洁．污染伤口最好用抗生素预防，特别如消化道、胆道、呼吸道和泌尿生殖道等易于感染的手术；污染性伤口应了解病情、预测污染，术前应接受抗生素治疗。
以术前30分钟至2小时内静脉用药最适宜：抗菌药物的应用必须符合卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定。
(六)需要肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
二、手术工作人员的准备(一)进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油。
(二)正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手。
(三)有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不宜参加手术。
三、手术中的预防控制措施(一)保证手术间门关闭，尽量保持手术间正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
(二)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
(三)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
医院感染管理标准操作规程(SOP)
VS
详细描述
医务人员在接触患者前后、进行无菌技术 操作前、接触患者体液及处理污物后，均 应洗手或使用手消毒剂进行手消毒。洗手 时应使用流动水，按照正确的洗手方法彻 底洗净双手，洗手时间不得少于15秒。
消毒与灭菌
总结词
医院应采取有效的消毒与灭菌方法，对医疗器械、物品、环境等进行消毒和灭菌处理，以降低医院感 染的风险。
感染率
统计医院感染病例数，计算感染率， 评估医院感染控制效果。
微生物学监测
定期对医院环境、医疗器械等进行微 生物学监测，了解病原菌分布和耐药 情况。
患者满意度调查
通过问卷调查等方式了解患者对医院 感染管理工作的满意度，作为改进工 作的依据。
质量管理体系认证
通过质量管理体系认证，确保医院感 染管理工作符合国际标准。
详细描述
根据患者的病情和医院感染的风险，对患者采取相应的隔离措施，如呼吸道隔 离、接触隔离、消化道隔离等。医务人员在接触患者时，应佩戴必要的防护用 品，如口罩、手套、护目镜等，以降低感染传播的风险。
抗菌药物合理使用
总结词
抗菌药物的合理使用是医院感染预防与控制的重要环节，医务人员应遵循抗菌药物使用 原则，避免滥用和过度使用。
标准操作规程(SOP)
指为确保某一操作或活动的规范性和准确性而制定的标准流 程和指南。在医院感染管理中，SOP涉及从患者入院到出院 的各个环节，包括手卫生、消毒隔离、抗菌药物使用等。
02
医院感染预防与控制
手卫生规范
总结词
洗手是预防医院感染最基本、最重要的 措施之一，医务人员应严格遵守手卫生 规范。
医院感染管理标准操作规程(SOP)
目录
• 引言 • 医院感染预防与控制 • 医院感染监测与报告 • 医院感染暴发应对与处置 • 培训与宣传 • 监督与评估
手术部位感染预防与控制标准操作规程
术前和(或)术中
围术期氧疗
1.全身麻醉且肺功能良好的成年患者,应在术中给予吸氧，氧浓度80%。
2.如果可行，术后立即给予2~6小时氧疗。
维持正常体温
1.使用保温设备主动保温。
2.冲洗液、输血、输液宜加温(37℃)。
1.针对术中可能的污染菌选择药物类别。
2.术前30~60分钟给药,并考虑药物半衰期。
详细内容参照“127.I类切口围术期预防性使用抗菌药物标准操作规程”“128.Ⅱ类切口围术期预防性使用抗菌药物标准操作规程”。
不应常规清除术区毛发,除非毛发影响手术
1.如确需去毛.应使用剪刀剪毛，不应使用刀片刮毛。
2.在临近手术时去毛。
使用抗菌缝线
如有条件,可选择三氯生涂层缝线
术后
尽早拔除切口引流。
换药或接触引流管等操作时,严格执行手卫生及无菌操作规程。
不推荐或
不常规推
荐的措施
洁净手术室
1.不推荐所有类型手术常规选择洁净手术室。
2.使用洁净手术室时,应注意洁净通风系统的维护。
术后延长预防性使用抗菌药物的时间
不建议因留置引流管而延长用药时间
科联合制订。
3.控制血糖过程中,应意
防止低血糖。
保持术中空气洁净
1.减少术中手术门开关频次。
2.限制参观人数。
严格遵循无菌操作
1,使用最大无菌屏障。
2.严格无菌操作,动作轻, 缝合不留死腔。
1.一次性无菌无纺布铺单和可复用无菌棉布铺单手术衣均可。
2.如有条件,推荐无纺布铺
单和手术衣。
术前和(或)术中
使用含乙醇的消毒液进行术区皮肤消毒
艾滋病手术医院感染预防与控制标准操作规程
血源性传播疾病手术标准操作规程一、填写通知单已知具有感染的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染类别名称.二、手术安排手术应安排在专用感染手术间内实施手术,谢绝参观。
三、患者转送1、合并有空气或飞沫传播疾病的患者应戴医用防护口罩。
2、患者应更换清洁病号服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留.3、平车使用防水的一次性床单和被套,严禁与其他患者共用.四、隔离措施医务人员应在遵循标准预防的基础上，采取接触传播（或血源性传播）的隔离与预防,如合并有空气或飞沫传播疾病时采取相应的隔离与预防措施。
（一）术前1、物品准备：（1）手术间开启循环风紫外线空气消毒机.（2）将手术间内本次手术不需要的物品移到手术间外.（3)准备一次性铺单、手术衣及医用耗材用品等，手术中均使用一次性医疗用品.(4）患者转运床上粘贴隔离标识,手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌,如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
(5）医疗废物桶大小要合适，套双层黄色医疗废物袋。
(6）手术间内各种设施、设备专用。
（7）器械护士备齐术中所用物品、术中常规的器械包、中心吸引等手术设备。
（8）手术间备含氯消毒剂。
2、医护人员准备:（1）手术人员进行外科洗手和手消毒。
(2）手术人员皮肤完整无破损。
手术人员戴帽子；戴外科口罩,若为空气传播疾病的患者应戴医用防护口罩；戴防护面罩；在日常手术着装外加穿专用一次性防水防护服,长短要合适；穿防护胶鞋和高筒鞋套；戴双层乳胶手套。
（3）巡回护士和麻醉医生戴防护面罩、双层乳胶手套。
（4）遵守无菌操作技术和消毒隔离制度。
（5)手术间外应配备1名巡回护士,以便传递短缺物品，防止交叉感染.(6）巡回护士核对病人，使用安全封闭留置针建立静脉通路。
（7）协助麻醉医生进行麻醉，遵守无菌技术原则，利器直接放入利器盒内。
(8)配合手术医生安置好合适的手术体位。
（二）术中1、应始终保持手术间房门关闭，不要随意走动，手术间保持安静，禁止接打电话。
医院手术室院感操作作业标准书
3、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次。
4、医疗器械灭菌合格率必须达到100%。
1.发现问题及时指正
2.记录在《消毒液浓度监测记录》
3.记录在《半限制区消毒登记》
1、布局
1、 根据功能和消毒隔离要求区域划分（非限制区，半限制区，限制区）。
2、标志醒目、天花板、墙壁，地面无裂痕，无霉斑，表面光滑
1.记录在卫生学检测《限制区消毒登记》检测报告记录。
2.记录在卫生学检测《半限制区消毒登记》检测报告记录。
3.记录在卫生学检测（熏箱）检测报告记录。
4.记录在卫生学检测（物体表面）检测报告记录。
5.记录在卫生学检测（消毒液）检测报告记录。
6.记录在半限制区消毒登记。
7.记录在限制区消毒登记。
8.记录在熏箱物品更换登记。
责任人：
负责检查质控本科室医、护技人员的各项无菌技术操作，消毒隔离、医疗垃圾的分类、收集及各项制度的执行情况，带领医护人员自觉遵守医院感染管理制度，有效预防和控制医院感染，杜绝医院感染的发生。
手术室
一：消毒灭菌监测：
1、使用中的消毒剂：每季度检测一次，细菌含量＜100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
4、医疗废物Biblioteka 一回收处理依照(手术室医疗废物处理SOP)执行
6、特殊感染手术处置
1、气性坏疽，脘毒体及其他突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术
2手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套，离开时应将隔离衣，手套等脱放在手术间内。
3手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间，尽量使用一次性敷料
4手术结束后，地面，墙壁，仪器设备等物表用含氯消毒剂擦拭（每升水放1000mg)
院感监测SOP
院感监测操作规程一、目的：为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，需定期对院内感染相关的各项目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。
二、内容：根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养，无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。
三、操作规程1、层流手术室定义不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同1）.百级层流手术室的标准：每立方尺空气中三0.5um的尘粒数W100颗（或每升空气中W3.5颗）。
可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。
（本院无）2）.千级层流手术室的标准：每立方尺空气中三0.5um的尘粒数W1000颗（或每升空气中W35颗）。
本院有1间手术室，作为I类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。
3）.万级层流手术室的标准：每立方尺空气中三0.5um的尘粒数W10000颗（或每升空气中W350颗）。
本院有7间手术室，作为H类切口，如单睑、鞍鼻等手术。
4）.十万级层流手术室的标准：每立方尺空气中三0.5um的尘粒数W100000颗（或每升空气中<3500颗）。
本院有5间手术室，作为m类切口手术。
5）.洁净辅助用房：本院为万级和10万级。
2、洁净手术室、洁净辅助用房要求表1.洁净手术室的等级标准等级 沉降法细菌最大平均浓度物体表面最大染菌密度（个/cm 2） 空气洁净度级别I局部：0.2个/30min •①90皿（5个/m 3） 其他区域：0.4j /30min •①90皿（10个/m 3）5个/m s局部：100级其他区域：1000级II 2j /30min •①90皿（50个/m 3） 5个/m s 10000级 m4j /30min •①90皿（150个/m 3） 5个/m s 100000级 W5j /30min •①90皿（175个/m 3）5个/m s300000级2、层流手术室静态空气净化效果的监测：1）设备材料：90mm 培养皿，普通培养基，37℃温箱.2）采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。
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手术部位感染监测标准操作规程
一、入选标准
住院时间超过24h的患者接受手术并有在手术室缝合的切口。
二、排除标准
1、门诊手术。
2、内窥镜手术及无手术切口的手术。
三、感染控制小组的职责
1、每周至少2次到病房随访手术患者情况。
2、查看患者病史及手术记录登记相关危险因素（见附表）。
3、查看护理记录和医生记录，根据体温，切口外观改变、发红、有分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物，提前拆线引流，流出的切口分泌物等确定是否存在切口感染。
必要时到患者床旁查看。
4、切口出现感染迹象时，应采集切口标本进行微生物图片和培养。
5、患者出院后，无植入物术后30日左右（有植入物术后1年左右）与患者电话联系以确定出院后是否发生感染。
6、每3个月计算特殊手术部位感染率并根据手术编码通知个别医生。
7、分析手术部位感染的特殊原因及共同原因以便进行改进。
8、监测预防性使用抗菌药物的种类、时间和疗程。
9、监测手术相关感染：肺炎、泌尿道感染、导管相关性感染等。
四、临床监控护士的职责
1、每日记录切口情况，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。
2、在发生感染或疑似感染时，应与主管医生沟通采集切口标本进行微生物学涂片和培养。
3、有感染或疑似感染时通知医院感染管理部门。
4、患者出院时，给予出院指导，告知患者一旦切口出现异常，应及时与主管医生联系。
五、切口调查数据表（见附表）。