19 表郁轻证、太阳蓄水证(1)

第 19讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）大家好，我们上课。

我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用《麻黄汤》而禁用《桂枝汤》。

那么似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然是截然不同的了，《桂枝汤》和《麻黄汤》之间是不能混用的。

可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用《桂枝汤》不能够宣散体表的寒邪，用《麻黄汤》又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的《桂枝麻黄合半汤》和《桂枝二麻黄一汤》。

我们打开讲义，看原文的23条，“太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢？“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，那么这里得如疟状是“寒热交错如疟状”还是“阵发发作如疟状”呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看，是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见，发热比较明显而恶寒比较轻。

他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？隔过“其人不呕，清便欲自可”，下面有一日二三度发，一天发作两三次。

因此我们就知道这个证候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”，一天发作两三次。

那么这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表现？他下面说了两段话，“其人不呕，清便欲自可”。

“其人不呕”说明邪没有入少阳。

我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，那么邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在，来提示少阳病的存在和不存在。

所以我们前面讲第四条的时候，那么说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。

颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳。

我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状。

那么底下一句话“清便欲自可”，这个“清”字是什么意思？《说文解字》说：厕，清也，厕所在古代叫做清。

那么段玉裁注《说文解字》说：厕，清也，厕所叫做清。

清代的写《说文解字》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什么意思呢？就是说这个“清”字可以当作厕所来讲。

“清”字当厕所讲的时候，后来就写作有方口框的这个圊，因为厕所是要加围墙的。

那么为什么可以把厕所叫做圊，西汉刘熙《释名》说的很有意思，他说“言至秽之处，宜常修治，使洁清也。

”就是说最脏的地方，或者说容易受到污染的地方，应该经常打扫它，使它干净，因此就把厕所叫做圊。

所以直到后来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思。

所以这个“清”在这里就是厕所。

名词厕所“清便欲自可”的这个“清”是名词活用为动词，当什么来讲呢？当便、排、拉。

“清便”就是排的大便，拉的大便。

在《伤寒论》中有“清脓血”，还有“清血”，还有“清谷”，你比方说“下利清谷”，清脓血就是便脓血，厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血。

“下利清谷”，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，“下利清谷”就是两个并列的动宾词组，它的意思是说拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用为动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。

有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释“清血”，有一个学生，怎么解释呢？说，清血，疑为血清之物，他以为出题出错了，应该是血清，那么他怀疑是血清之物。

血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。

欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，那么现在这个欲字当什么讲？欲通续，为什么说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假。

但是必须有一个前提，你要有书证，首先在《脉经》里，王叔和写的脉经，他引用了《伤寒论》中的内容，他引用了《伤寒论》中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个《伤寒论》的条文，是引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说清便欲自可，他写的是清便续自可，另外就《伤寒论》本身，还有一个“不可发汗病脉证并治篇”，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，那么这两种情况在文字训诂上叫什么呢？《脉经》欲做续，这叫“别本以见例”，其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那就是欲通续，这叫别本以见例，就是同一本书，张仲景的《伤寒论》，在“辨太阳病脉证病治”上，他作“清便欲自可”，在“辨不可发汗脉证病治篇”，他作“清便续自可”，这叫同本以互证。

所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证，那么这两个例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的，说明什么呢？这是个鉴别诊断，说明邪气没有穿阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳。

那么这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，为欲愈也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗？由浮紧慢慢的变成微微的缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了寒邪退，“小则平”嘛，提示了寒邪退，所以为欲愈也。

还有一种情况，脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，那么脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，温煦失司，所以仲景接着说“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，这里的阴阳不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，因为是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法。

这是太阳病表邪闭郁日久以后的第二种情况，第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面色反有热色者，未欲解也，什么是热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，“以其不能得小汗出”，因为他没有能得到出汗，“身必痒”，所以身痒也是这个方证的症状。

这样的话我们把它归纳起来，这个证候临床表现，有发热恶寒，热多寒少，一天发作两三次，这是一个症状，第二个症状是面赤，第三个症状是身痒，寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收隐，使肌肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒，它没有达到痛的程度，它仍然是闭郁于表，但是闭郁得不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一个身痒的状态，这个时候用《桂枝汤》不合适，因为它毕竟是没有汗，以其不能得小汗出，它没有汗。

用《麻黄汤》，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用《桂枝麻黄各半汤》。

那么所谓《桂枝麻黄各半汤》，如果我们严格按照它的剂量来看，是《桂枝汤》和《麻黄汤》各取三分之一量，合起来为一剂，煮了以后呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治疗量，仅仅是《麻黄汤》原方量的九分之一，和《桂枝汤》原方量的九分之一相和。

我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制，确切地折合成今天得剂量，这个方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5克，芍药是8克，生姜是5克，甘草5克，麻黄5克，大枣一又三分之一枚，你看，一又三分之一枚，我们精确一点，就说他用了多少，你用一枚就行了吧，杏仁70个，哦，不是70个，杏仁24个，2克，因为他是分了三次吃，杏仁2克，你看这个方子药量是不是很小，所以一看经方药量以两来记认为都很大，它实际的一次治疗量，你看《桂麻各半汤》一次治疗量就是这么小，当时仲景就是用了这么小的剂量，来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用。

好，我们接着看25条，“服《桂枝汤》，大汗出，脉洪大者，与《桂枝汤》，如前法。

若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜《桂枝二麻黄一汤》”，这一条的前半段，它所讲的，是服《桂枝汤》以后的一种特别情况，那么，服《桂枝汤》，出了汗了，为什么还要再用《桂枝汤》，主要是出了汗了，邪气没有解除，因为，要求“汗出濈濈zhezhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，现在你的大汗出就是令如水流漓，正气先伤，所以，它病情没有解除，那么这个脉洪大，为什么不说它是里热呢？因为它没有伴见渴欲饮水，所以，以后我们在讲第26条的时候，就会提到，服《桂枝汤》大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，《白虎加人参汤》主之，如果只有脉洪大，而不见大烦渴的话，在解表发汗药的时候，鼓动了人体的气血，所以脉一时出现了洪大的现象，用发汗解表药，特别是辛温的解表药，吃完了之后，鼓动了人体的气血，脉一时出现了洪大，只要它不见口渴，那就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明特点，就是要见到洪脉。

所以，既然如此，邪气还没有解除，当然还用《桂枝汤》，象以前那样，喝热粥、盖被子、保温、发汗，这叫服《桂枝汤》如前法，所以这段话作为一个鉴别诊断的话，出现脉洪大，什么情况用《白虎加人参汤》，什么情况可以继续用《桂枝汤》，主要看它有没有口渴的这个症状。

后面这句话，服《桂枝汤》，大汗出以后，若形似疟，一日再发者，这个形似疟，它不是寒热交错形似疟，而是象前面那样，发热恶寒，热多寒少，一天阵发发作形似疟，那么这个是发作几次呢？一日再发，只是发作两次，那提示了再表的寒邪更轻一些。

这个证候和刚才我们讲的《桂枝麻黄各半汤》，也应该有面赤和身痒，症状是23条，和25条，症状是一样的，都有发热恶寒，热多寒少，都有面赤身痒，这三个症状完全一样，都是寒邪闭表，不同的是，第23条是一天发作两三次，而第25条只是一天发作两次，那么提示了邪气更轻微，所以在用方的时候就用《桂枝二麻黄一汤》，《麻黄汤》的剂量再小一些，《桂枝汤》的剂量稍稍大一些，那么实际上，我们分析它的这个方药组成，是用了《桂枝汤》原量的十二分之五，《麻黄汤》原量的九分之二，这样合起来的话，就是二比一的比例，这就叫《桂枝二麻黄一汤》，它发汗的力量就更弱一些。

那么这两张方子，我们今天在临床上，常常用于治疗，一些过敏性疾病，因为它的主证有身痒，莫名其妙地一天发作一两次，身热，身痒，过敏，这是经常用到的。

治疗感冒，治疗外感病，用的机会并是太不多。

在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤身痒，发热恶寒，热多寒少，所不同的就是，一天发作两三次的是《桂麻各半汤》证，一天只发作两次的是《桂二麻一汤》证，就是这样一个区别。