血管内导管相关感染诊疗指南
导管相关血流感染预防与控制技术指南
一、导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是 指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小 时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有 发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现， 除血管导管外没有其他明确的感染源。实验 室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌 或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出 相同种类、相同药敏结果的致病菌。
4.医务人员应当评估患者发生导管相 关血流感染的危险因素，实施预防和 控制导管相关血流感染的工作措施。 5.医疗机构应当逐步开展导管相关血 流感染的目标性监测，持续改进，有 效降低感染率。
（二）感染预防要点。 1.置管时 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应 当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位 应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽 子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认 真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺 点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立 即更换。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时 更换导尿管，并留取尿液进行微生物 病原学检测。 （10）每天评估留置导尿管的必要性， 不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩 短留置导尿管时间。 （11）对长期留置导尿管的患者，拔 除导尿管时，应当训练膀胱功能。 （12）医护人员在维护导尿管时，要 严格执行手卫生。
多重耐药菌医院感染预防与控制技 术指南 （试行）
• • • • • •
1季耐药菌情况
• 感染途径方面： • ——侵袭性操作不断增加； • ——进入人体的诊疗器械愈加复杂和精密； • ——临床使用药品/血液及血制品； • ——医务人员的操作，特别是手的卫生…… • 大多数可以避免的医院 • 感染起因于不恰当的医疗 • 护理操作。
中心静脉导管相关感染指南新版专家讲座
中心静脉导管相关感染指南新版
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病死率
• 4.病死率: 病原菌种类与病死率有一定相关 性 8.2,金%黄。色凝葡固萄酶球阴菌性20引葡09发萄.08C球R菌BS所I死致亡CR率B高SI达死 亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关 感染死亡率国内外尚无统计数据。
中心静脉导管相关感染指南新版
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CRBSI诊疗
• 临床表现
• CRBSI临床表现常包含发烧、寒颤或置管部位
红内肿膜、炎,硬骨结髓、炎或和有其脓2它液0迁0渗9徙.出0性8。感还染有症医状院。取因得为性其心缺
乏特异性和敏感性, 所以不能以此为依据建立诊疗。
• 有研究显示, 存在导管相关感染时, 局部炎症表现 却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI主要病 原菌, 该菌极少引发感染局部或全身征象。若置管 部位有显著炎症表现, 尤其是当患者同时伴有发烧 或严重全身性感染等临床表现时, 应考虑CRBSI系 由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引发。
/银化磺胺嘧啶涂层导20管09；.0（8 2）米诺环素/利福平
涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导 管等不一样特征导管。 • 年前多项研究显示抗生素涂层导管能够降低 CRBSI发生，降低血行感染所致死亡率，从疾病 预防层面看，节约了抗感染治疗费用。
中心静脉导管相关感染涂层导管
心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿).
《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》重点介绍各种心脏病和临床综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。
在特殊检查和治疗篇，简要地介绍了心电图、食管心房调搏、心导管检查、心脏病介入治疗、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压、经皮主动脉瓣置换术、基因诊断和分型应用等临床常用的检查、治疗技术和新方法。
《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》各章节均参考了国内外当前最新的诊断与治疗指南，并增加了线条图、疾病诊治流程图和表格，内容翔实、新颖，简便实用，编排规范，可作为心血管内科医师的工具书。
目录第一篇心血管病各论第一章先天性心血管病第一节总论第二节常见的先天性心脏病各论一、房间隔缺损二、室间隔缺损三、动脉导管未闭四、右心室流出道梗阻五、法洛四联症六、三尖瓣下移畸形七、完全性大血管转位八、肺静脉畸形引流九、主动脉缩窄十、乏氏窦瘤破裂十一、艾森门格综合征第二章急性风湿热第三章瓣膜性心脏病一、二尖瓣狭窄的诊断与治疗二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、三尖瓣狭窄六、三尖瓣关闭不全七、肺动脉瓣狭窄八、肺动脉瓣关闭不全九、多瓣膜病第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、心绞痛四、心肌梗死五、急性冠脉综合征六、缺血性心肌病七、冠心病猝死八、无症状性心肌缺血九、X综合征第五章高血压第一节高血压的诊断及治疗第二节继发性高血压的诊断和治疗一、原发性醛固酮增多症二、肾动脉狭窄三、嗜铬细胞瘤四、库欣综合征五、睡眠呼吸暂停六、先天性主动脉缩窄七、肾性高血压八、醛固酮相关高血压九、单基因遗传性高血压第三节高血压危象的诊断及治疗第六章心律失常一、窦性心律失常二、房性心律失常三、房室交界性心律失常四、室性心律失常五、心脏传导异常六、病态窦房结综合征七、预激综合征八、长QT间期综合征九、Brugada综合征十、宽QRS波心动过速的鉴别诊断及处理第七章感染性心内膜炎第八章心肌疾病第一节原发性心肌病一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病第二节特异性心肌病一、风湿性心肌炎二、围生期心肌病三、糖尿病性心肌病四、病毒性心肌炎第九章心包疾病一、急性心包炎二、心脏压塞三、缩窄性心包炎第十章肺血管疾病一、特发性肺动脉高压二、肺栓塞三、深静脉血栓形成第十一章心血管神经症第二篇临床综合征第十二章心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第十三章晕厥第十四章休克第十五章高脂血症第十六章心房颤动的诊疗进展一、心房颤动的诊断进展二、心房颤动的治疗进展第三篇特殊检查和治疗第十七章心电图一、常规心电图二、心电图运动负荷试验三、动态心电图四、心率变异性五、心室晚电位六、直立倾斜试验第十八章食管心房调搏第十九章超声心动图一、超声心动图基本图像二、心脏功能的超声评价三、主要心脏疾病的超声表现第二十章心导管检查一、心导管检查的基本设备二、右心导管检查三、左心导管术四、选择性冠状动脉造影五、心内膜心肌活检术第二十一章冠状动脉血管内检查进展一、血管内超声二、光学相干断层扫描技术三、冠状动脉血流储备分数检查第二十二章心内电生理检查第二十三章磁共振与心血管疾病诊断一、磁共振(MRI)在心血管病诊断中的优点与缺点二、MRI在心血管疾病检测中的应用第二十四章心血管疾病的介入治疗一、冠心病的介入治疗二、主动脉夹层的介入治疗三、腹主动脉瘤的介入治疗四、先天性心脏病的介入治疗五、经导管主动脉瓣置入术六、房间隔穿刺技术七、经皮二尖瓣球囊成形术八、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压九、梗阻性肥厚型心肌病的化学消融及起搏治疗第二十五章心律失常的射频消融治疗第一节室上性心动过速的射频消融第二节心房扑动的射频消融第三节心房颤动的射频消融治疗一、心房颤动导管消融的适应证二、心房颤动的导管消融策略和设备三、心房颤动的导管消融方法四、心房颤动的外科消融第四节室性期前收缩的射频消融第五节室性心动过速的射频消融第六节心室颤动的导管消融治疗第二十六章人工心脏起搏器与植入型心脏复律除颤器第一节人工心脏起搏器一、人工心脏起搏器的临床应用二、永久起搏器第二节植入型心脏复律除颤器第二十七章心力衰竭的介入治疗一、心脏再同步治疗二、功能性二尖瓣反流的介入治疗第二十八章血流动力学监测第二十九章主动脉内气囊反搏第三十章体外膜肺氧合第三十一章电击复律与除颤第三十二章基因诊断与分型在心血管疾病中的应用附录一病史采集一、完整病史二、心血管专科病史要点三、住院病史记录要点四、病例示范五、专科症状及体征附录二国际疾病分类标准编码[ICD-10]-循环系统疾病附录三心脏内科常规检查正常参考值一、血液学二、血液生化三、内分泌检查四、血流动力学检查正常参考值五、心电生理检查六、超声心动图主要测量值的正常范围。
中心静脉导管相关血流感染
有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管者引发血液感 染高出 20~ 30 倍
• 入院诊疗：肺癌全身多发转移。 • 入院后因病情加重，肺部感染，急性呼吸衰竭转入 icu后连续气
管切开，机械通气。
中心静脉导管相关血流感染
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中心静脉导管相关血流感染
11.04体温 升高原因： 病毒性？ 细菌性？ 癌性发烧？
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中心静脉导管相关血流感染
感染部位： 肺部？ 尿路？ 中心静脉？ 局部？ 全身？
中心静脉导管相关血流感染
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病例1
• 应＊＊，女，女性，80岁。因“发觉肺癌多发转移一月”应家眷要 求转来我院肿瘤内科治疗。体检：意识清楚，脉搏70次/分，呼吸 22次/分，血压135/78mmHg，言语流利切题，四肢活动无殊。心 肺听诊无殊，腹平软，右侧膝部、左侧后背部局部隆起，压痛显 著，表皮无殊。.3.24日我院CT、超声检验、ECT等提醒“肺癌全身 多发转移”。
中心静脉导管相关血流感染
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CRBSI危险原因
病原微生物特征
➢金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白表面 ➢凝固酶阴性葡萄球菌较其它病原微生物更易黏附到聚合物表面 ➢一些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主防卫机制和
保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM) ➢一些真菌可能在含糖液体存在时也产生类似Slime
中心静脉导管相关血流感染
2024中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
2024中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2024年，中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南发布，为广大医生提供了标准的指导。
以下是该指南的主要内容：一、简介该指南是中国心血管病学会脑动脉病专业委员会制定，旨在提供缺血性脑血管病患者的血管内介入治疗的相关指导。
二、概述缺血性脑血管病是指脑动脉病变导致大脑缺血的一类疾病，包括脑梗塞和缺血性脑卒中。
血管内介入是一种经导管技术将导管引入颈动脉、椎动脉或头皮直至脑动脉的方法，可以通过机械切割、碎石、吸引以及血栓溶解等技术来恢复脑供血。
三、适应症在指南中明确了血管内介入的适应症，主要包括急性脑梗死、高危动脉壁病变和动脉瘤的治疗等。
其中，急性脑梗死的选治时间窗口是6小时以内，必须经过影像学评估确定梗死范围和肉眼有转运可能，同时患者基本功能状态良好。
高危动脉壁病变主要是指对脑梗塞易形成、易复发的动脉壁病变，如颈内动脉致命性狭窄、斑块溃疡等。
动脉瘤指的是脑动脉瘤或颈内动脉壁纤维肌肉发育不良。
四、操作技术五、并发症与处理六、术后及追踪管理术后患者需要密切观察，及时发现并处理相关并发症。
指南中还介绍了术后神经影像学评价和药物治疗等管理措施。
七、结论该指南对于缺血性脑血管病的血管内介入治疗提供了具体的指导，可以帮助医生提高治疗效果，同时也提醒医生要注意操作中的风险和并发症。
在实际操作中，医生应根据患者的具体情况，合理选择适应症，并严格按照指南的操作要求进行处理，以提高治疗的成功率。
总之，2024年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南的发布标志着该领域的规范化和标准化进程，在提供患者最佳治疗效果的同时，也为医生提供了准确的操作指导。
血透导管抗生素封管操作流程
血透导管抗生素封管操作流程一、抗生素-肝素封管1、抗菌药的选择（血管内导管相关感染诊疗指南-IDSA-2009）甲氧西林敏感的葡萄球菌：头孢唑林甲氧西林耐药的葡萄球菌：万古霉素革兰氏阴性杆菌：头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星氨苄西林敏感肠球菌：氨苄西林氨苄西林耐药、万古霉素敏感肠球菌：万古霉素2、抗菌药-肝素推荐浓度肝素（1支=2ml=100mg=12500IU）；万古霉素，>5mg/ml ，5000 IU/ml；氨苄西林，10.0mg/ml，5000 IU/ml；头孢类，10-20mg/ml，10 mg/ml；中国血液透析用血管通路专家共识（2014）：庆大霉素，＜4mg/ml，10 mg/ml；注意：活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏、肝素诱导的血栓性血小板减少症患者，可采用4-46%枸橼酸钠封管。
二、操作步骤准备：注射器（5ml，10ml，20ml）；100ml生理盐水；抗生素；肝素1-2支；手套、碘伏、棉签、纱布、胶布、无菌肝素帽。
步骤一：配液（注：抽液前均需用碘伏消毒瓶盖）（1）万古霉素/头孢类/氨苄西林①10ml注射器内混合500mg 粉剂+10ml 生理盐水；（或20ml注射器内混合1g 粉剂+20ml 生理盐水，依次类推）；②5ml注射器抽取①液1ml+3ml肝素；③得到抗生素终浓度12.5mg/ml，肝素终浓度4687.5IU/ml。
（ 2）阿米卡星①5ml注射器内混合200mg 2ml庆大霉素+3ml生理盐水；②5ml注射器抽取①液1ml+3ml肝素；③得到抗生素终浓度10mg/ml，肝素终浓度4687.5IU/ml。
（3）庆大霉素浓度＞10mg/ml易产生沉淀，不推荐封管用，如需配置建议浓度＜4mg/ml①5ml注射器内混合80mg 2ml庆大霉素+3ml生理盐水；②5ml注射器抽取①液1ml+3ml肝素；③得到抗生素终浓度4mg/ml，肝素终浓度4687.5IU/ml。
导管相关的血流感染
CRBSI的诊断原则
短程导管(置管< 14 d) , 包括动脉导管
7. 短程导管尖端培养,推荐应用滚动平皿法作常规微生物分析。
8. 对可疑肺动脉导管感染的患者,应作导丝顶端养。 长程导管(置管> 14 d) 9. 导管插入部位和导管中央培养出相同细菌的半定量细菌培 养菌落计数< 15 CFU/平皿, 高度提示导管不是血流感染的
a. 具有中心静脉插管的病人
b. 临床表现为寒战、高热，白细胞总数升高或中 性粒细胞增高 c. 抗生素治疗效果不理想 d. 无其他明确的感染 e. 穿刺点出现红肿热痛，需拔管做细菌培养
诊断为CRBSI
肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI? 什么情况下怀疑CRBSI? 什么情况下拔管？ 拔管后是否不需使用抗生素？
3. 对于 CVC 应作导管尖端培养，而非皮下节段培养。
CRBSI的诊断原则
4. 对抗感染导管尖端的培养, 需使用含抑制剂的特殊培养基。
5. 导管尖端5 cm 节段半定量培养细菌计数>15 CFU,或导管
尖端肉汤定量培养细菌计数> 102CFU/平皿可排除定植。 6. 当怀疑导管相关感染,并且导管出口处有渗液者,应用拭子 擦拭渗出物作培养和革兰染色。
c. d. e.
中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管,并需明 确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别: B) 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除中心静 脉导管(推荐级别:D) 念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议拔除中心静脉导管 (推荐级别:A) 。
CVC引发CRBSI的防治措施
立即拔管是最有效的治疗措施。立即拔管就能使
(3)不具有其他明确的感染灶； (4)外周血细菌或真菌培养至少1次(+)；
关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知
关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小组的通知根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》、2021年版《血管导管相关感染预防与控制指南》及血液透析中心静脉导管应用的专家共识，医院结合XX省护理质量控制中心相关工作要求，以患者为中心，以目标为导向，细化落实举措，做好数据信息的收集、分析、反馈，重点改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染问题，同时关注血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率，提高医疗护理质量安全管理的科学化精细化水平，降低血管内导管相关血流感染发生率，特成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小组，具体如下：一、成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小组（一）成员组成组长：副组长：组员：专项改进小组办公室设在护理部，办公室主任，秘书。
负责执行专项改进小组会议议定事项，承担日常事务工作，定期向专项改进小组报告相关工作。
（二）专项改进小组工作制度及主要职责1.调查与确定血管内导管相关血流感染发生率控制基线,制定血管内导管相关血流感染发生率持续追踪检查标准。
2.制定血管内导管相关血流感染发生率管理制度及方案。
3.定期对院内护士进行血管内导管相关血流感染相关知识培训。
4.每季度组织对院内临床科室血管内导管相关血流感染发生率质量管理的专项检查及质量追踪。
5.收集住院血管内导管相关血流感染发生率管理过程中存在的问题等。
6.每季度对上述工作进行总结并根据问题进行整改及效果追踪。
二、实施方案（一）查找重点监控科室及薄弱环节,制定改进措施并组织实施。
（二）定期开展相关培训及考核，确保医护人员熟练掌握相关操作规程。
（三）建立多部门联合监测及评价机制，临床科室、护理质控组、院感科、检验科开展血管导管相关血流感染的主动监测，每季度收集数据并上报国家和省级数据平台。
（四）建立沟通机制。
建立院内血管内导管预防控制微信群，专项工作小组成员及临床科室静脉治疗小组成员及时沟通反馈。
血液透析抗生素肝素封管建议
抗生素-肝素封管1、抗菌药的选择（血管内导管相关感染诊疗指南-IDSA-2009）甲氧西林敏感的葡萄球菌：头孢唑林甲氧西林耐药的葡萄球菌：万古霉素革兰氏阴性杆菌：头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星氨苄西林敏感肠球菌：氨苄西林氨苄西林耐药、万古霉素敏感肠球菌：万古霉素阳性球菌、阴性杆菌混合感染：可考虑使用乙醇溶液2、抗菌药-肝素推荐浓度*活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏、肝素诱导的血栓性血小板减少症患者，可采用4-46%枸橼酸钠封管。
3、操作步骤（0）准备：注射器（5ml，10ml，20ml）；100ml生理盐水；抗生素；肝素1-2支；手套、碘伏、棉签、纱布、胶布、无菌肝素帽（1）配液（注：抽液前均需用碘伏消毒瓶盖。
）1）万古霉素/头孢类/氨苄西林①10ml注射器内混合500mg 粉剂+10ml 生理盐水（或20ml注射器内混合1g 粉剂+20ml 生理盐水，依次类推）②5ml注射器抽取①液1ml+3ml肝素③得到抗生素终浓度12.5mg/ml，肝素终浓度4687.5IU/ml2）阿米卡星①5ml注射器内混合200mg 2ml庆大霉素+3ml生理盐水②5ml注射器抽取①液1ml+3ml肝素③得到抗生素终浓度10mg/ml，肝素终浓度4687.5IU/ml3）庆大霉素浓度＞10mg/ml易产生沉淀，不推荐封管用，如需配置建议浓度＜4mg/ml①5ml注射器内混合80mg 2ml庆大霉素+3ml生理盐水②5ml注射器抽取①液1ml+3ml肝素③得到抗生素终浓度4mg/ml，肝素终浓度4687.5IU/ml（2）戴手套，消毒（3）5ml注射器抽取导管内封管液及残余血5ml弃去（双腔各2-2.5ml）（4）20ml生理盐水冲洗导管（双腔各10ml）（5）封管（双腔各注射封管液1.8-2.0ml）（6）更换无菌肝素帽、覆盖无菌纱布4、时间1-2天封管1次，至少封管2周。
中心静脉导管相关性血流感染汇总
中心静脉导管相关性血流感染汇总
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2.临床诊疗：具备下述任1项，提醒导管极有可能为感染起源: （1）含有严重感染临床表现，并导管头或导管节段定量或半 定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其它感染起源可寻， 并在拔除导管48 h内未用新抗生素治疗，症状好转； （2）菌 血症或真菌血症患者，有发烧、寒颤和/或低血压等临床表现 且最少两个血培养阳性（其中一个起源于外周血）其结果为同 一株皮肤共生菌（比如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶 阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性, 且没有其它可引发血行感染起源可寻。
中心静脉导管相关性血流感染汇总
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导管相关性感染诊疗
1.确诊：具备下述任1项，可证实导管为感染起源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为 同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定 量血培养，二者菌落计数比（导管血：外周血）≥5： 1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定 性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周 血培养阳性最少早2 h;（4）外周血和导管出口部位 脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
7. Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后纵隔炎
8. Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内取得外伤－骨折， 脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其它外源性影响
侵入性器械操作感染防控
侵入性器械操作感染防控一、侵入性器械、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度构成（一）侵入性器械的感染防控制度。
侵入性器械一般指血管内留置导管、呼吸机气管插管、留置导尿管和透析导管四种管道。
（二）手术及其他系统操作。
手术及其他系统操作是指外科手术以及其他侵入性操作；其他侵入性操作包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、超声引导下穿刺治疗等。
（三）制度要求建立名录、制定感染防控措施、开展相关感染监测。
二、医院如何执行侵入性器械操作相关感染防控制度（一）建立侵入性诊疗器械名录侵入性诊疗器械定义：根据2018版医疗器械分类目录。
侵入新诊疗器械包括：①介入手术（神经或心血管系统介入手术）中使用的器材；②一次性使用的无菌手术器械；③暂时或短期留在体内的器械。
不包括手术刀、卵圆钳等重复使用的手术器械。
暂时是24小时以内的；短期是连续使用时间在24小时以上到30天以内的；长期是植入物，连续使用大于30天；④血管内留置导管、留置导尿管、呼吸机气管插管和透析插管等。
侵入性诊疗器械重点关注项目：血管内导管、导尿管、呼吸机、透析相关管路、外科手术和其他的侵入性操作。
其他侵入性操作：包括介入诊疗操作，内镜诊疗操作和CT超声引导下操作。
形成总侵入性器械操作目录：按着病案编码，手术与操作属于同一性质。
病案科根据国际疾病分类修订版的第三卷编码分类规则（建议院感人员学习了解），找出下列手术、侵入性操作和编码，形成目录。
包括：介入诊疗包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、肌肉与骨骼系统以及泌尿与生殖系统、其他系统。
内镜包括：内镜检查、内镜检查加内镜下活检、内镜下切除术。
CT/超声引导下穿刺诊疗操作、其他影像导航下穿刺诊疗操作。
病案管理部门提供侵入性操作目录，医疗器械管理部门提供侵入性器械目录，医务管理部门提供医疗技术临床应用管理目录，感染管理部门整合形成总手术和侵入性器械操作目录。
形成院级和科级侵入性器械操作目录。
总院级操作目录发给临床筛选，院感进行终审，形成院级和科级手术、侵入性器械操作目录。
血管内导管相关感染诊疗指南
血管内导管相关感染诊疗指南TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-血管内导管相关感染诊疗指南I D S A摘要诊断:血管内导管的病原学培养一般原则1．如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该1在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。
2．不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。
3．对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。
4．如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。
5．对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。
对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。
6．如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。
短期留置的血管内导管，包括动脉导管Short-termcatheters,includingarterialcatheters7．对于短期留置的血管内导管，建议使用roll?plate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。
8．如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原学培养(A-II)。
长期留置的血管内导管Long-termcatheters9．如果穿刺点（insertionsite）和导管头（catheterhub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。
10．如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venousaccesssubcutaneousport）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。
血管内导管相关操作所致感染的抗生素治疗
第二节血管内导管相关操作所致感染的抗生素治疗血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析等。
此外，随着心导管技术的日趋成熟，各种类型的心血管疾病检查，例如经桡动脉、股动脉的冠状动脉造影检查、心室造影以及右心导管检查术，都是临床工作中不可或缺的重要手段（导管类型及分类详见表1）。
但是，随着导管技术及导管操作而引发的相关并噶正，如机械损伤、血管内导管相关血流感染（CRBSI）以及血栓形成也日益受到人们的关注。
表1 导管分类（引自：血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) ）一、感染的危险因素导管的类型、导管的留置时间以及导管的插入部位是血管内导管相关操作引发感染最常见的危险因素。
因导管过粗，带囊导管等易于引起穿刺部位损伤、出血及渗血，而留置时间过长，例如外周静脉置管时间>72h 与<72h 相比，感染机会高出数倍。
在广泛使用静脉置管的医院，特别是中心静脉置管留置时间过长，导管菌血症可占到全部医源性菌血症的75%左右。
引发CRBSI其他危险因素还包括身体其他部位感染、长时间全静脉营养、长期化疗病人，特别是老年人(>60岁)或1岁以下婴儿易于出现。
二、感染的来源细菌经导管人口处侵人是导管相关感染最主要的来源，对外周静脉导管和非隧道式中心静脉导管尤其如此。
静脉穿刺道的毛细管作用促使体表细菌向体内渗入，静电作用将细菌吸附于导管外壁。
表皮葡萄球菌能产生一种多糖，加强这种粘附。
细菌在管壁上定植后，即沿着周围的纤维蛋白鞘蔓延人血，引起感染。
长期(>30d)留置导管时，导管与输液器接口的污染以及输液装置本身的污染是感染的另一个重要来源。
血液透析专用导管是一种长期留置在血管内的特殊类型导管，每次透析均需要连接4个导管，从而增加接口和透析管腔污染的风险。
无临床感染症状的血透导管细菌定植发生率高达10%一55%。
而且一旦感染，容易并发细菌性心内膜炎、感染性肺动脉栓塞和感染性血栓形成。
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血管内导管相关感染诊疗指南IDSA摘要诊断:血管内导管得病原学培养一般原则1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染(CRBSI),应该1在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状与体征,无需对所有拔出得导管进行常规性病原学检查(A-II)。
2.不推荐对导管尖端进行定性得肉汤培养(A-II)。
3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不就是导管皮下潜行段(B-III)。
4.如果病人留置得就是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质得拮抗剂(A-II)。
5.对5cm导管尖端进行半定量培养(roll-plate法)时,如果菌落计数超过15cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植。
对导管尖端进行定量肉汤培养(sonication,超声提取)时,如果菌落计数超过102cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。
6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养与革兰染色(B-III)。
短期留置得血管内导管,包括动脉导管 Short-term catheters, including arterial catheters7.对于短期留置得血管内导管,建议使用roll plate法进行常规得临床病原学检查(A-II)。
8.如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器(换能器,introducer)尖端进行病原学培养(A-II)。
长期留置得血管内导管 Long-term catheters9.如果穿刺点(insertion site)与导管头(catheter hub)半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate,强烈建议血管内导管不就是血流感染得感染源(A-II)。
10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养得同时,导管皮下穿刺头(venous access subcutaneous port)存有得液体也应该进行定量培养(B-II)。
诊断:血培养11.在开始抗感染治疗之前取样送血培养(见图1)(A-I)。
12.如果条件允许,应该由专业得静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。
13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),消毒效果优于聚维酮碘。
为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤得接触时间与风干时间,可减少血培养污染得发生(A-I)。
14。
如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液(＞0、5%),应保证消毒剂得风干时间,可减少血培养污染得发生(A-I)。
15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单与培养瓶上标记上取血部位(A-II)。
16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔得端口抽取2份以上血标本(B-III)。
这种情况下,就是否应该从所有腔得端口抽血送检,目前尚无定论(C-III)。
17.CRBSI得确诊需要达到以下标准:1)至少一份外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I);2)外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差(DTP)达到CRBSI诊断标准(A-II)。
如果血标本从血管内导管不同得腔抽取,如果定量培养提示一份标本得致病微生物得菌落计数就是另一份标本得3倍以上,此时提示可能存在CRBSI(B-II),此时就是否可以利用血培养报阳性得时间差来解释血培养结果,目前尚无定论(C-III)。
18.定量血培养时,从血管内导管抽取得血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上,高度提示CRBSI(A-II)。
19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性得时间,从血管内导管抽取得血标本,报警阳性得时间如果较外周静脉标本提前2小时以上,高度提示CRBSI(A-II)。
20.定量血培养或者记录报警阳性时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同(A-II)。
21.针对CRBSI得抗感染药物治疗结束后,就是否应常规送检血培养,目前尚无定论(C-III)。
处理血管内导管相关感染得一般原则22.计算抗感染药物治疗得疗程时,从血培养转阴时得那天起开始计算(C-III)。
23.在耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染多见得医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到得MRSA菌株,对万古霉素得MIC常常＞2mg/L,应该选择其她药物进行经验治疗,如达福普隆(A-II)。
24.利奈唑烷不宜作为经验治疗得首选药物,例如病人只就是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。
25.对可能存在得革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院得细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。
26.如果怀疑发生CRBSI得病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况,为了覆盖多重耐药得革兰阴性菌(MDR),例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。
27.怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌与念珠菌属菌(A-II)。
28.如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关得念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置股静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。
29.对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。
以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。
30.如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。
此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌得导管给予全身抗菌药物(C-III)。
31.存在以下情况时,抗感染药物得疗程应该为4～6周:血管内导管拔除后仍然存在持续得菌血症或者真菌血症(例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性),金葡菌感染时建议等级为A-II,其她致病菌为C-III;病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生骨髓炎。
成人并发骨髓炎时疗程建议为6～8周。
(见图2、3)(A-II)。
32.长期留置得血管内导管,发生CRBSI后,存在以下情况时应该拔除导管:严重脓毒症;化脓性血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌与分枝杆菌(A-II)。
短期留置得血管内导管,致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌与分枝杆菌时,应该拔除导管(A-II)。
33.如果试图保留感染相关得血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该拔除导管:经72小时以上针对性抗感染治疗,血培养(普通病人在一天内取2套血培养,新生儿可取1套)仍为阳性(B-II)。
34.长期或者短期留置得血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除(例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等),如果多次血培养为阳性(至少一次血标本经外周静脉抽取),排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管(B-III)。
35.留置长期血管内导管得病人,血管内导管常常为病人生存所必需(例如血液透析、短肠综合征),可用穿刺点有限,如果发生CRBSI,就是否拔除导管存在很大矛盾。
如果CRBSI无并发症,致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管得前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管(B-II)。
36.治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南得执行(B-II)。
37.不推荐将尿激酶或者其她溶栓药物作为CRBSI得辅助治疗药物(B-I)。
38.留置血管内导管得病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染得导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人就是否存在血流感染、感染就是否与导管相关(A-II)。
以下感染得治疗将在正文中讨论:短期留置得外周静脉导管相关感染,非隧道式与长期留置得中心静脉导管相关感染,埋植式血管内导管相关感染(不包括透析用导管),小儿血管内导管相关感染,透析用导管相关感染。
正文内容还包括:抗感染药物封管方法,针对特定致病微生物得治疗方法,化脓性血栓性静脉炎得治疗,持续血流感染得治疗,对CRBSI得监测与爆发得处置等。
相关内容要点见表1。
表格与示意图目录表1 血管内导管相关血流感染(CRBSI)诊疗建议摘要表2 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议得分类与分级表3 血管内导管类型与用途表4 血管内导管相关感染得常用定义表5 针对CRBSI致病微生物得抗感染药物治疗(成人,静脉给药)表6 小儿给药剂量表7 血液透析病人CRBSI得特殊情况表8 血液透析病人抗感染药物给药剂量(多为静脉给药)表9 治疗CRBSI时,抗菌药物封管溶液中抗菌药物得浓度图1 留置短期中心静脉导管、动脉导管得病人出现急性发热时得,导管相关感染得诊断方法图2 留置短期中心静脉导管、动脉导管得病人发生导管相关血流感染时得处理步骤图3 留置长期血管内导管得病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时得处理步骤前言简略翻译2001年,IDSA编写了血管内导管相关感染得诊疗指南[1]。
2009年,随着新得临床研究成果不断发表,IDSA对指南进行了增补,主要讨论以下问题:Ⅰ、诊断:送检导管与血培养得时机与方法Ⅱ、处理导管相关感染得一般方法Ⅲ、短期留置得外周静脉导管相关感染得特有治疗措施Ⅳ、非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染得特有处理措施Ⅴ、长期留置得中心静脉导管或者埋置式导管(不包括血液透析用导管)相关感染得特有处理措施Ⅵ、小儿病人血管内导管相关感染得特有处理措施Ⅶ、留置透析用血管内导管得病人,拟诊或者确诊导管相关感染时特有得处理措施Ⅷ、抗感染药物封管得定义与在处理导管相关感染时得应用Ⅸ、具体致病微生物得针对性治疗Ⅹ、化脓性血栓性静脉炎得治疗方法Ⅺ、持续性血流感染、感染性心内膜炎得治疗方法Ⅻ、监测与处置CRBSI得暴发性流行得方法临床诊疗指南与增补指南得方法诊疗指南就是一系统编写得文书,可协助医务人员与患者在面对具体临床问题时作出适宜得决定[2,P。