儿童低血糖的诊断与治疗

临床对策
儿童低血糖的诊断与治疗
张俊梅 (中国医科大学第二临床学院儿科 ,沈阳 110004)
关键词 :儿童 低血糖 诊断 鉴别诊断 治疗 中图分类号 : R72 文献标识码 :A
低血糖是指不同原因引起的血中葡萄糖水平低于正常的 一种临床综合征 ,是小儿时期最常见的代谢紊乱之一 。目前认 为 , 足月新生儿血糖 < 1196 mmol/ L ( < 35 mg/ dL) 、未成熟儿 < 114 mmol/ L ( < 25 mg/ dL) , 较大婴儿和儿童空腹血糖 < 218 mmol/ L ( < 50 mg/ dL) 即为低血糖 。当出生婴儿血糖 < 2124 mmol/ L ( < 40 mg/ dL) 时就应开始积极治疗 。
2004 年第 11 卷第 1 期
ZHO NGGUO SHIYO NG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 43
临床对策
和 O 型最重 。Ⅰ型为葡萄糖 262磷酸酶缺乏 , O 型为糖原 合成酶的缺乏 。特点是 : Ⅰ 型低血糖的同时有高乳酸 血症 、高尿酸血症和血酮体 增高及酸中毒 、肝明显增 大 ; O 型特点为空腹时有低 血糖和酮血症 , 而餐后有高 血糖和尿糖 。治疗上主要采 用饮食疗法 : ①Ⅰ型 : 低蛋 白 (12 %) , 正常脂肪 (30 %) 及高糖类食物 , 分多次喂 食 。近年来 , 用玉米糊 715 g/ kg , 4 次/ d 在餐间及睡前 喂食 , 可减少低血糖发作并 使肝脏缩小 。②O 型用高蛋 白饮食分多次喂食 。 11317 糖异生的疾病 糖 异生过程中的酶类如丙酮 酸羧化酶以及磷酸烯醇式 丙酮酸羧化酶缺乏所致 。治 疗同 Ⅰ型糖原累积症 。 11318 其他 ①半乳糖血 症 : 病儿于食乳后发生低血 糖 。 ②果糖不耐受症 : 吃母 乳不出现症状 , 添加辅食后 出现低血糖 、肝大及黄疸等 表现 。治疗主要是避免食用 乳制品及含果糖类食品 。 2 治疗 211 对症治疗 低血糖发 作时 , 给予葡萄糖口服或静 脉推注 , 可使症状很快消 失 。如果给糖后引起胰岛素 释放增加而致血糖再次下 降 , 可给少量多餐碳水化合 物 , 直到病情稳定 。但要注 意避免用过高浓度的糖快 速静脉推注 , 当输糖浓度增 至 12 mg/ ( kg ·min) 时血糖 仍不稳定 , 可考虑加用氢化 可的松 5 mg/ kg , 每 12 小时 1 次静脉滴注 。 212 病因治疗 见鉴别诊 断。
治疗颈椎病 . 临床麻醉学杂志 ,2001 ,17(9) :516. 2 赵俊 ,宋文阁 . 疼痛诊断治疗学 . 郑州 :河南医
科大学出版社 ,1999. 363.
血糖的稳定是激素通过肝脏 、肌肉和脂肪等组织的酶来维 持的 。降低血糖的激素只有胰岛素一种 ,而升高血糖的激素有 胰高血糖素 、肾上腺素 、皮质醇和生长激素 。他们之间相互协 调 , 通过受体促进有关酶的合成与激活 , 从而使肝糖原和肌糖 原的合成与糖原的分解和糖异生之间相互平衡来共同维持血 糖的稳定 。因此 , 产生低血糖的原因有激素的过多或不足 、糖 异生的基质和酶的活性及肝糖原合成与分解的酶的活性等多 种。 1 诊断 111 临床表现 血糖的下降程度与症状严重程度之间并无 平行关系 。有些患儿因频繁发作或长期处于低血糖状态 ,可耐 受低血糖水平而不产生临床症状 ; 反之 , 血糖下降迅速者易出 现症状 。低血糖的临床表现有两大类 ,一类是自主神经系统兴 奋并释放肾上腺素引起的后果 , 常随着血糖的急剧下降而出 现 ,如多汗 、颤抖 、心动过速 、烦躁 、饥饿感 、恶心 、呕吐等 。另一 类是由于脑葡萄糖利用减少 ,常随血糖缓慢下降或低血糖时间 延长而发生 ,主要表现在较大儿童 ,如头痛 、乏力 、视力障碍 、意 识模糊 、性格行为改变 、嗜睡 ,甚至意识丧失而昏迷惊厥及永久 性神经损伤 ;新生儿和小婴儿的症状不典型 ,无特异性 ,可表现 为青紫发作 、呼吸困难 、呼吸暂停 、嗜睡 、惊厥及体温不正常 。 112 实验室检查 由于低血糖的病因复杂 , 诊断除依据临床 症状和体征外 , 主要靠实验室检查 。初步诊断为低血糖后 , 还 应同时检测血酮体 、胰岛素 、丙氨酸 、乳酸和血脂等 , 以便分析 结果 ,找出病因 ,进行正确的治疗 。 113 鉴别诊断 首先应将低血糖惊厥和低血钙 、癫痫等无热
葡萄糖是脑能量代谢的主要供能物质 , 对婴幼儿尤为重 要 。婴儿出生后第 1 年是生长发育最快的时期 ,对葡萄糖的利 用率也最大 。葡萄糖还是合成脑细胞的重要成分 。因此 ,当有 低血糖发生时 , 供给脑的能量减少 , 影响脑代谢 ; 同时 , 脑细胞 结构的基质碎裂 , 脑细胞膜功能完全破坏致永久性脑损伤 , 月 龄越小 ,此种改变越明显 。
中西医结合治疗腰椎骨质增生症 , 首先应 明确诊断 ,综合治疗 ,遵循安全有效的原则 。西 医采取硬膜外腔充填疗法 , 达到分离骨髓核 、 减少粘连 、组织水肿 、营养神经等原理 , 使药液 在硬膜外间隙可上 、下扩散到神经根周围 , 使 药液集中于炎症的神经根处 , 充分发挥抗生 素 、利多卡因和激素的抗炎 、消肿 、止痛 、肌肉 松弛的作用 。维生素 B12 、维生素 B1 、维生素 B6 有维持神经营养的正常功能 ; 复方丹参可活血 化淤 、行气止痛 。中药以增生汤加减 ,有活血补 血 、引气止痛 、通利关节 、补肾壮骨之功效 。本 法见效快 、疗效确切 、价廉且副作用少 , 仅几例 病人出现血压下降 、心慌等 , 给予麻黄碱或阿 托品针静脉滴注后 ,情况立即好转 。
我院自 1992 年～2002 年 ,共收治门诊和住 院腰椎骨质增生症病员 100 例 , 其中男性 71 性 、女性 29 例 ; 年龄最大 70 岁 、最小 30 岁 , 平 均年龄 50 岁 。均有不同程度的腰腿痛及下肢麻 木 、胀等症状 。根据其病情 , 行 X 线片及 CT检 查 , 确认为 1～5 腰椎 、第 1 骶椎椎体骨质增 生 。心 、肺及其他无异常所见 。 2 治疗方法 211 硬腰膜穿刺术 病员取侧卧位 , 局部常 规消毒 、铺巾 ,在局麻下 (2 %利多卡因) 用 16 号 或 18 号硬膜穿刺针穿刺 , 斜口向上 , 确认进入 硬膜外腔后置入硬膜外导管 115～215 cm 在硬 膜外腔内 (可请麻醉师协助完成) 。平卧取头 高 > 20°。采取硬膜外腔充填疗法 ,每周 1 次 ,缓 慢推注混合液 , 以每分钟 016～018 mL 的速度 , 先推试探量 3 mL , 观察 5 分钟后 , 无腰麻症状 后 ,缓慢推完总量 24 mL。在推注过程中密切观 察血压 、呼吸 、脉搏及药物的反应 。混合液为 : 利多卡因注射液 200 mL 、维生素 B12 注射液 1 mL 、维生素 B1 注射液 100 mg、丹参注射液 4 mL 、维生素 B6 注射液 100 mg、庆大霉素注射液 8 万 u、地塞米松注射液 10 mg。常规静脉滴注 5 %或 10 %葡萄糖水 500 mL 。药液推完后常规 消毒并拔出硬膜外导管 , 以创口贴封闭穿孔部 位 。此时病员需平卧位 40～60 分钟 , 待下肢功 能恢复正常 、生命体征 (体温 、脉搏 、呼吸 、血压) 无异常后 , 给以适当口服抗生素及维生素 K33～5 天 。 212 中药方剂 增生汤加减 : 当归 20 g、丹参 20 g、乳香 15 g、没药 15 g、全虫 10 g、红花 12 g、 牛膝 12 g、羌活 15 g、穿山甲 10 g、熟地 15 g、莱 菔子 12 g、桂枝 12 g、龙眼肉 10 g、淫羊藿 10 g , 加水 300 mL 煎服 , 取汁每次 100 mL , 3 次/ d , 1
其中 5 例出现的症状 (疼痛) 加重情况 , 经 给予局部理疗 (热敷按摩等) 后 , 情况好转 。注 射用药一般为 1～3 次 ,每周 1 次 。远期疗效好 , 目前随诊病例中无复发情况出现 。因此 , 作者 认为此法是保守治疗腰椎骨质增生症的行之 有效的疗法 。 4 参考文献 1 沈有丹 ,周本瑜 ,高瑞君 . 颈部硬膜外腔药物滴注
惊厥性疾病相鉴别 。常见小儿低血糖的病因和临床特点的鉴别 如下 : 11311 新生儿期生糖基质不足 早产儿和低出生体重儿低 血糖的发生率较高 ,特别是双胎小婴儿 、严重呼吸窘迫综合征 、 妊娠毒血症母亲的婴儿等 。除肝糖原储存减少外 ,脂肪储量亦 少 ,脂肪分解成游离脂肪酸和酮体均低 ,易于发生低血糖 。治疗 上应尽早喂食葡萄糖水和奶 , 不能进食的应静脉输入葡萄糖 液 ,按 5～10 mg/ (kg ·min) 的速度 ,直到能进食为止 。 11312 新生儿高胰岛素血症 见于糖尿病母亲所生婴儿 , 出 生后因高胰岛素血症以及交感神经兴奋 、肾上腺髓质中的肾 上腺素耗尽 , 胰高血糖素的分泌又无明显增多 。因此 , 由糖异 生和糖原分解产生的内生葡萄糖减低而发生低血糖 。治疗上 需静脉输葡萄糖液 , 维持血糖在4148～6172 mmol/ L (80～120 mg/ dL) 。 11313 婴儿及儿童的高胰岛素血症 当临床上出现低血糖 症状 ,就应在采血同时测血糖及胰岛素 。如在低血糖的同时血 中胰岛素 2 次检测值均增高 ( > 10μu/ mL) ,即可诊断高胰岛素 血症 。诊断后尽力查找原因 ,腹部 CT有时可发现腺瘤 ,必要时 要剖腹检查 。治疗 :对 3 个月内的小婴儿 ,应尽早剖腹检查 ,未 发现腺瘤时切除 85 %～90 %的胰腺组织 ; 3～6 个月以上的婴 儿可口吸降压嗪 , 5～15 mg/ d , 分 2～3 次口服 , 同时每日喂食 多次 , 3 小时左右 1 次 , 维持治疗 2～4 周 , 若有效则继续治疗 , 若无效 ,应剖腹检查 ,早日手术切除 。 11314 亮氨酸敏感性低血糖 特点是食用蛋白质食物及亮 氨酸后诱发低血糖 ,现在认为该种病人可能是胰岛细胞成熟障 碍综合征的一种变异 。治疗是给予低亮氨酸食物或试用降压 嗪 ,或加用皮质醇类药物 。 11315 酮症性低血糖 是儿童低血糖最常见的原因 , 属于代 谢基质受限引起的低血糖 ,常于 18 个月～5 岁起病 ,至 8～9 岁 自然缓解 。病史有晚餐进食过少或未进餐而于次日晨难以唤醒 或发生惊厥 ; 低血糖的同时有酮血症及酮尿症 ; 8～9 岁可能由 于肌肉发育数量增多 ,肌蛋白代谢增多而自然缓解 。治疗上给 予高蛋白 、高糖饮食 。在低血糖不发作期间应常测尿酮体 ,如果 尿酮体阳性 , 预示数小时后将有低血糖发生 , 及时给予含糖饮 料及静脉注射葡萄糖后可缓解 。 11316 糖原累积病 是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖 原代谢障碍疾病 ,其 Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ及 O 型均可发生低血糖 ,以 Ⅰ型