妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书

妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行：

医师告诉我本次放疗潜在风险有：

医师告知我如下放射治疗期间可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何放射治疗都存在风险。

2．我理解实施近距离放射治疗，存在以下风险：

1)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻；

2)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血；

3)感染：宫腔感染、盆腔感染、阴道感染；

4)胃肠损害：放射性直肠炎，直肠溃疡、出血，直肠穿孔，直肠狭窄，肠梗阻，肠粘连；

5)泌尿系统损害：放射性膀胱炎，膀胱出血、穿孔、挛缩，膀胱坏死，放射性尿道炎，

尿道狭窄、梗阻，放射性输尿管炎，输尿管梗阻；

6)生殖器官损害：放射性外阴炎，放射性阴道炎、阴道狭窄，阴道直肠瘘，宫腔积液、

积脓；

7)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；

8)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成

窦道，经久不愈，纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、

水肿、蜂窝组织炎、坏死，肌肉萎缩、肌痉挛，软组织纤维变，活动受限；

9)机械性损伤：子宫穿孔、阴道裂伤、出血；

10)内分泌功能损伤：卵巢功能低下，卵巢功能消失，性欲减退，丧失生殖能力；

11)继发恶性肿瘤：子宫体恶性肿瘤、直肠癌、膀胱癌、外阴癌、肉瘤、卵巢癌等；

12)其他目前尚无法预计的并发症。

3．我理解近距离放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。

4．我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。

5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6．我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。

7．我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道放疗是创伤性治疗手段，我可以放弃放疗或选择其他治疗手段，也知道由此可能

带来的不良后果及风险。

3.我的主管医师已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和

风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次放疗的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次放疗治疗。

4.我理解我的放疗需要多位医师共同进行，放疗前我并未得到放疗百分之百成功的许诺，

如有意外，我授权医师在放疗中可以根据我的病情对预定的放疗方式做出调整。

5.如果出现放疗并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权

医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

6.我授权医师对放疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检

查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日医师陈述：

我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。

医师签名签名日期年月日