妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书

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放射治疗知情同意书

放射治疗知情同意书日期：[填写日期]患者姓名：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]参考医生：[填写参考医生姓名]医疗机构：[填写医疗机构名称]尊敬的患者：欢迎您光临我们的医疗机构，您选择接受放射治疗是一个重要的决定。

在您接受治疗之前，我们希望您能详细了解相关的治疗信息和可能的风险，并根据您对这些信息的理解和了解，做出知情同意。

为了确保您的知情同意，我们将向您提供以下信息：1. 放射治疗的目的：放射治疗是一种使用高能辐射的特殊治疗方法，旨在通过杀灭癌细胞，控制或延长癌症的生存时间，减轻癌症的症状和缓解疼痛等方面治疗癌症。

2. 治疗过程：放射治疗通常需要多个疗程，每个疗程包括多次辐射。

治疗期间，您将被引导到放射治疗区域，接受辐射治疗。

每次治疗通常只需要几分钟到几十分钟不等，但整个过程可能需要几周到几个月的时间。

3. 治疗过程中的风险：尽管放射治疗在治疗癌症方面是有效的，但它也可能会带来一些风险和可能的副作用。

这可能包括：- 皮肤反应：治疗部位可能出现疼痛、红肿、瘙痒、湿疹和水泡等皮肤反应。

- 疲劳：治疗过程中可能出现疲劳和体力下降。

- 食欲减退：放射治疗可能导致食欲减退和体重减轻。

- 对身体的影响：有时放射治疗可能对器官造成短期或长期的影响。

- 其他风险：放射治疗可能还存在其他风险，我们的医生将在接下来的讨论中向您详细介绍。

4. 替代治疗选项：在考虑放射治疗之前，您也可以考虑其他可行的替代治疗选项。

我们的医生会提供关于其他治疗方法的信息以帮助您做出决策。

5. 自愿参与：您的参与是自愿的，您有权在决定过程中提出问题并要求更多的信息。

您可以随时拒绝或撤销您对放射治疗的同意。

6. 后续治疗和关注：放射治疗结束后，您可能需要进行一些后续治疗或接受定期的随访。

我们的医生会在您的治疗计划中为您安排这些后续治疗和随访。

7. 同意声明：我已经详细了解了放射治疗的目的、治疗过程、风险和替代治疗选项，并且我已经提出了我所有的问题，并且我满意并决定自愿参与放射治疗。

【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

妇科肿瘤近距离放疗填塞方法的改进

理工作拓宽了思路，真正体现新的护理模式的内涵。
在查房过程中，充分发挥护士的主观能动性，分挖充高、患者受益的最终目的【。８１
参考文献
掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，以达到护理质量提
２１治疗设备以及用物． Байду номын сангаас
Ｉ东新华后装治疗机一套，ＩＪ
捷，无遗留现象发生。该方法可用于妇科肿瘤患者行近距离放疗的填塞，得推广。值
４讨论
铱一９装源，１２后妇科治疗床，菌治疗包（扩阴器１无含个、用施源器一套、齿镊２把、盘２个、专无弯妇科专用棉球６个、自制手风琴式纱布条１、巾１）条洞条，
４２提高了护士专科护理能力护理业务查房充分．发挥了护士长、理组长、任护士的主观能动性，护责培养了护士的临床思维能力，到了学习和运用多学科达知识去发现问题、分析问题和解决问题的能力１护理。
风琴状填塞在施源器上下，象纱布块，不随意性很大，填进去后变成团块状，上下、右不均匀，致剂量分左导布不均匀。
小便，协助患者更换衣裤和拖鞋，扶患者上床，摆好体位，出无菌治疗区，次消毒外阴及阴道，铺依协助医师
业务查房广泛吸取护士长和护理骨干对专科护理问

放射术前知情同意书

放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。

1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。

2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。

尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。

辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。

尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。

- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。

这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。

过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。

这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。

益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。

- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。

3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。

- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。

- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。

您可以选择接受或拒绝放射术前。

如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。

4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。

- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。

请按照医生的指示进行准备。

5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。

我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。

【2023年整理】放射治疗知情同意书与模板

【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。

放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。

在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。

我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。

患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。

- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。

- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。

以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。

如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。

(完整版)最新版放射治疗知情同意书

(完整版)最新版放射治疗知情同意书最新版放射治疗知情同意书亲爱的患者（或家属）：您好！在您接受放射治疗之前，我们需要您了解并同意相关的治疗流程、风险及可能的副作用。

请您仔细阅读以下内容，对于任何不明确的地方，请随时向我们咨询。

1. 治疗目的和过程放射治疗是一种特殊的治疗方式，通过使用高能的射线来破坏肿瘤细胞的生长。

治疗的目标是减小或消除您的肿瘤，并希望提高您的生活质量。

在放射治疗期间，您将被放置在治疗机器中，该机器将向特定部位投射放射线。

您并不会感到疼痛或不适。

每次治疗过程大约需要几分钟，但整个治疗周期可能需要数周或数个月的时间。

2. 可能的风险与副作用放射治疗是一种有创性的治疗方法，因此存在一些风险和副作用。

2.1 疲劳感和不适放射治疗可能导致疲劳感和不适，这是因为放射线对身体的影响。

您可能会感到身体乏力、精神压力增加、食欲减退和睡眠问题等。

2.2 皮肤反应放射治疗可能导致皮肤反应，例如红肿、瘙痒、干燥、脱屑、疼痛等。

这些反应通常在治疗结束后几周内消失。

2.3 消化道不适如果您的治疗区域位于腹部或盆腔，放射治疗可能导致消化道不适，包括恶心、呕吐、腹泻等。

2.4 神经系统反应放射治疗可能对中枢神经系统产生一定的影响，导致头痛、失眠、记忆力下降等问题。

2.5 其他风险和副作用此外，放射治疗还可能引发其他风险和副作用，如感染、骨髓抑制、出血、肺炎等。

这些风险和副作用因患者个体差异而有所不同，您的医生将根据具体情况进行评估和管理。

3. 个体差异性每个人对放射治疗的反应可能会有所不同。

因此，是否完全消除或减小肿瘤、治疗期间的不适程度和持续时间、产生副作用的风险等因素都会因个体差异而有所差异。

4. 替代治疗选择除了放射治疗外，还有其他的治疗方式可供选择，例如手术切除、化疗等。

请您和医生一起讨论并选择最适合您病情的治疗方式。

5. 综合评估和监测在放射治疗之前和期间，我们将对您进行综合评估和监测，以确保治疗的安全性和有效性。

妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书

机械性损伤：子宫穿孔、阴道裂伤、出血。
内分泌功能损伤：卵巢功能低下，卵巢功能消失，性欲减退，丧失生殖能力。
放疗后继发恶性肿瘤：子宫体恶性肿瘤、直肠癌、膀胱癌、外阴癌、肉瘤、卵巢癌等。
3．我理解近距离放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4．我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6．我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。
7．我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
1．我理解任何放射治疗都存在风险。
2．我理解实施近距离放射治疗，存在以下风险：
全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻；
造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血；
感染：宫腔感染、盆腔感染、阴道感染；
胃肠损害：放射性直肠炎，直肠溃疡、出血，直肠穿孔，直肠狭窄，肠梗阻，肠粘连；
我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案作出调整。
我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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放射治疗知情同意书

放射治疗知情同意书
【示例】
医院
放射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病室：床位：住院号：诊断：
病友及家属：
根据您/您的亲人的病情，经过认真地分析研究后，我们建议您/您的亲人接受放射治疗。

您有权知道与此相关的一些情况，我们尊重您的选择。

放疗旱国内.外治疔肿瘤较成孰的二大治疗手段之一.由于放射
线对肿瘤细胞产生杀伤，同时对全身组织或器官也有不同程度的可逆或不可逆的损害，具体到您/您的亲人可能发生下列副反应或不良后果：
1.放射性致涎腺、淋巴管或血管损害，骨坏死、肠炎、膀胱炎、皮肤炎症纤维化等。

2.放射性脑坏死致神经精神障碍、颅高压等。

3.放射性视功能损害、视力障碍或失明。

4.放射性脊髓炎致外周神经感觉运动障碍。

5.儿童、少年可引起生长发育障碍。

6.其他。

上述不良反应并非所有患者都会出现，万一发生，我们会尽全力治疗抢救，如您对此表示理解，愿在本院接受治疗，请在指定处签名。

谢谢！患者或法定代理人意见：与患者关系：
患者或法定代理人签名：医师签名:
日期：年月日。

特殊妇科治疗知情同意书

特殊妇科治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：在您/您的女儿/妻子进行特殊妇科治疗之前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。

请您/您的女儿/妻子仔细阅读每一项内容，并在充分了解所有治疗风险、可能的副作用及术后恢复过程后，慎重填写本同意书。

1. 治疗目的本次治疗的主要目的是解决患者（请具体填写患者姓名）所患的（请具体填写疾病名称），通过（请具体填写治疗方法）的方式，以期达到（请具体填写治疗目标）。

2. 治疗风险特殊妇科治疗存在一定的风险，包括但不限于：- （请具体填写风险1）- （请具体填写风险2）- （请具体填写风险3）3. 可能副作用治疗过程中可能出现以下副作用，但并非所有人都会经历：- （请具体填写副作用1）- （请具体填写副作用2）- （请具体填写副作用3）4. 术后恢复术后恢复时间因个体差异而异，通常需要（请具体填写时间）的时间。

在此期间，患者可能需要进行（请具体填写恢复治疗），以促进术后恢复。

5. 替代方案除了本次建议的治疗方案外，还存在以下替代方案：- （请具体填写替代方案1）- （请具体填写替代方案2）- （请具体填写替代方案3）6. 授权同意在充分了解并同意上述治疗目的、风险、副作用、术后恢复过程及替代方案后，本人/本人代表患者（请具体填写患者姓名）自愿选择接受本次特殊妇科治疗。

本人同意医生根据患者病情变化调整治疗方案，并授权医生进行相关治疗操作。

患者/法定监护人签名：________________日期：________________注：本知情同意书一式两份，患者/法定监护人执一份，医院存档一份。

请根据以上模板，结合具体病例信息进行修改和完善。

如有需要，请随时与医生沟通，以确保治疗方案的准确性和安全性。

祝您/您的女儿/妻子治疗顺利，早日康复！。

病人放射治疗同意书

病人放射治疗同意书尊敬的患者：您好！在您接受放射治疗之前，为了确保您的知情权和自主权，我们将向您详细介绍有关放射治疗的相关信息，并要求您明确同意接受此项治疗。

请您阅读本文，确保充分了解治疗过程、风险和可能的副作用，并最终自愿作出决定。

一、治疗目的放射治疗是一种利用射线来杀灭或控制癌细胞生长的方法。

通过此项治疗，我们希望达到以下预期目标：1. 控制或减轻您目前的症状；2. 缩小或消除您体内肿瘤的体积；3. 阻止或减缓您癌症的进展。

二、治疗过程1. 之前检查：在进行放射治疗之前，我们将进行一系列检查，如CT扫描、核磁共振成像（MRI）等，以确定您的肿瘤所在位置和大小。

2. 定位标记：为了确保放射剂量的准确传送到肿瘤部位，我们可能会在治疗区域进行透明胶贴或针状标记。

这些标记会帮助我们确定正确的治疗位置。

3. 治疗计划：我们将根据您的具体情况制定个性化的治疗计划。

治疗计划会考虑您肿瘤的类型、位置、大小以及您的整体健康状况等因素。

4. 治疗方式：放射治疗可以通过外部放射源或内部放射源进行。

我们将根据您的具体情况，选择适合您的治疗方式。

三、可能的风险和副作用放射治疗的过程中可能会出现以下一些风险和副作用，并且这些风险和副作用可能因个体差异而有所不同：1. 皮肤反应：治疗区域的皮肤可能出现红肿、瘙痒、脱皮等不适反应。

这些症状通常在治疗结束后会逐渐消失。

2. 疲劳：放射治疗可能会引起身体疲倦和乏力感。

这种疲劳感可能会持续数周或数月。

3. 恶心和呕吐：部分病人在治疗过程中可能会出现恶心和呕吐的情况，但这种反应一般可以通过药物缓解。

4. 食欲和消化问题：放射治疗可能会导致病人食欲减退、胃肠道问题如腹泻、便秘等。

请注意，以上列举的只是一部分可能的风险和副作用，并且个人体验因人而异。

我们的医护人员会全程跟进您的治疗过程，并及时解答和处理可能出现的问题。

四、替代治疗和后续治疗放射治疗可能并非您唯一的治疗选择。

您可以与医生商讨其他替代治疗方法，如手术、化疗等。

放射治疗知情同意书

医院放射治疗知情同意书住院号：姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断：需要进行部位的放射治疗。

治疗潜在风险放射治疗期间可发生的一些风险，具体的放疗方案根据不同患者的情况有所不同。

放射期间及放疗后可能出现以下某些方面的并发症及后遗症：1．放射性脑水肿、脑疝、脑坏死、颅高压、记忆力减退、精神异常等。

2．放射性脊椎炎所致的偏瘫、截瘫、周围神经感觉及运动障碍。

3．唾液腺损伤所致的口干、口腔溃疡、龋齿、牙龈炎、张口困难、牙齿脱落、颌骨坏死等。

4．放射性皮炎（色素沉着或脱皮），皮肤及软组织纤维化或溃疡，甚至可致头颈及肢体的功能障碍。

5．颈部放射所致的甲状腺功能低下，喉部干燥，气管软化等。

6．放射性鼻黏膜充血、萎缩、粘连，鼻塞，鼻腔干燥等。

7．放射性泪囊炎、眼炎，晶体混浊，白内障，视力减退甚或失明。

8．放射性中耳炎所致的疼痛、溢液、溢脓，听力减退甚或丧失。

9．放射性肺炎、肺纤维化所致的咳嗽、呼吸困难及肺功能减退。

10．放射性食管炎、纵隔炎、心肌炎、心包炎等。

11．放射性肠炎所致的腹痛、腹泻、大便习惯改变、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。

12．放射性骨坏死、骨关节炎、关节腔积液、关节僵化等。

13．放射性盆腔炎、卵巢、睾丸放射后所致的炎症及功能的丧失。

14．放射性损伤淋巴管或血管所致的炎症及相应区域的水肿、坏死。

15．儿童、少年放疗所致的生长发育障碍和畸形。

16．妊娠期放疗所致的流产、畸胎、死胎及产后并发症。

17．老年患者放疗所致的骨折，诱发心脑血管疾病。

18．放射治疗所致的血细胞下降。

19．指（趾）甲炎及脱落。

20．放射治疗所致的第二原位癌。

21．腔内放疗后的放射性膀胱炎、直肠炎，严重者可致穿孔，以及放疗后的阴道狭窄，宫腔积液（脓）。

22其他：在放射治疗期间医师可以根据患者的病情对于放射治疗实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担因此而带来的各项风险。

门诊放射治疗知情同意书

门诊放射治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受门诊放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并在明确理解和同意后，在下方签字确认。

本同意书是为了确保您充分了解治疗的风险、效果及其他相关事项，并以明确的意愿决定是否接受治疗。

1. 治疗目的及方法：本门诊放射治疗是为了治疗您目前的疾病或症状。

医生将根据您的具体情况，采用适当的放射疗法进行治疗。

放射治疗的方式可能包括（但不限于）X射线、γ射线等。

2. 治疗风险和可能的副作用：放射治疗可能存在一定的风险和副作用。

常见的副作用可能包括（但不限于）恶心、呕吐、疲劳、皮肤反应等。

严重的副作用可能包括放射性皮肤损伤、免疫抑制等。

医生将会对您进行详细的风险评估，并在治疗过程中密切监测您的病情和反应。

3. 治疗效果和可能的局限性：放射治疗的效果因人而异，并不能保证完全治愈疾病。

在一些情况下，放射治疗可能只能缓解疾病的症状或控制疾病的进展。

医生会根据您的病情和预期效果，与您充分沟通。

4. 治疗后的注意事项：治疗结束后，您需要遵守医生的建议，并按时复诊。

如果在治疗过程中或治疗结束后出现任何异常情况，请及时与医生取得联系。

5. 保密和知情权：医院将严格保护您的个人隐私和治疗信息的机密性。

您有权获得与您治疗相关的信息，并有权拒绝或继续接受治疗。

如有任何问题或疑虑，您可以随时与医生沟通。

我已点击阅读并完全理解上述内容，并同意接受门诊放射治疗。

患者签字：________________日期：_________________医生签字：________________日期：_________________。

临床放射治疗知情同意书

临床放射治疗知情同意书受治疗者姓名：[受治疗者姓名]院号：[院号]日期：[日期]在进行临床放射治疗之前，请您仔细阅读以下内容，了解治疗的目的、风险和可能出现的副作用，并在明确理解后签署下面的同意书。

背景信息对于您的疾病，医生建议采取临床放射治疗。

放射治疗是一种通过使用放射线来杀死或控制体内异常细胞的方法。

在治疗过程中，放射线将针对疾病的特定部位进行照射，以抑制异常细胞的生长和扩散。

目的临床放射治疗的目的是减轻疾病症状、减少肿瘤体积，或在可能的情况下完全消除异常细胞。

治疗的具体效果会因个体差异和疾病类型而有所不同。

治疗过程1. 放射治疗通常需要多次会诊和疗程，并根据实际情况可能需要持续数周或数个月。

2. 您将需要在每次治疗前到院接受放射治疗团队的检查和评估。

3. 治疗期间，您需要躺在治疗床上，将被照射部位暴露于放射线源。

治疗过程中，您需要保持静止并配合医生和技术人员的指示。

4. 每次治疗的时间通常很短，一般在几分钟到半小时之间，具体时间将根据您的病情和治疗计划而定。

5. 治疗过程中，您可能会感到一些不适，如疲劳、恶心、皮肤反应等。

这些副作用大多数是暂时性的，并且会在治疗结束后逐渐消失。

请您注意，治疗的具体方式和计划将根据您的病情进行个性化制定，医生和放射治疗团队会为您提供详细的治疗信息和建议。

风险和副作用临床放射治疗可能会导致以下风险和副作用：1. 皮肤反应：在放射治疗区域，您的皮肤可能会出现红肿、脱屑、瘙痒等反应。

这些症状大多数是暂时性的，但在一些情况下，可能会持续数周或数月。

2. 疲劳：治疗过程中，您可能会感到疲乏和精力不济。

这是正常的治疗反应，但可能会持续一段时间。

3. 恶心和呕吐：在某些情况下，放射治疗可能会引起恶心和呕吐的症状。

如果出现这些症状，请及时告知医生，他们可以提供相应的帮助和缓解措施。

4. 对身体其他部位的影响：放射治疗可能会对身体其他部位造成一定的影响，如引起毛发脱落、食欲减退等。

2024年度华医网继续教育参考答案-妇科肿瘤的近距离治疗(市I类2.5学分)

妇科肿瘤的近距离治疗（市I类2.5学分）2024年度华医网继续教育参考答案目录宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识临床应用解读 (1)宫颈癌根治性放疗效果评价与放疗后随访 (2)宫颈癌的自适应放疗 (3)SYSUCCC自主研发的多通道施源器的应用 (3)近距离放疗的并发症及预防 (4)子宫颈癌的综合防控 (5)宫颈癌筛查组织管理 (6)如何正确解读宫颈癌筛查结果 (6)宫颈癌的分期诊治 (7)妇产科医生在宫颈癌筛查中的注意事项 (8)宫颈癌综合防控 (9)宫颈癌放疗的规范化 (9)子宫颈癌的手术治疗 (10)宫颈癌靶区勾画实践 (11)宫颈癌保留生育功能诊断和治疗 (12)宫颈癌图像引导三维近距离后装治疗中国专家共识临床应用解读1.在宫颈癌中，评价受累情况最准确的方法是（）参考答案：妇科检查2.对于宫颈癌的根治性放疗，最好在多少周内完成（）参考答案：7周3.三维近距离后装放疗的优点，不包含（）参考答案：分期越晚，治疗效果提高越不明显4.宫颈癌近距离放疗中的危机器官包含（）参考答案：以上均是5.宫旁加量，可以通过哪些方式（）参考答案：以上均是宫颈癌根治性放疗效果评价与放疗后随访1.在RECIST1.1评价标准中，部分缓解的定义为（）参考答案：最大经线之和减少≥30%，且维持4周2.在RECIST1.1评价标准中，可测量的淋巴结病灶的定义为（）参考答案：短径≥15mm3.宫颈癌放疗疗效评价中，目前临床价值最高的手段是（）参考答案：MRI4.在2018版FIGO分期系统中，存在盆腔淋巴结的转移，属于哪期（）参考答案：IIIC15.宫颈癌放疗的疗效评价手段，主要是（）参考答案：以上均是宫颈癌的自适应放疗1.宫颈癌的外照射治疗中，宫颈和宫体的CTV外扩边界一般为（）参考答案：15-20mm2.宫颈癌的外照射治疗中，淋巴引流区CTV外扩边界一般为（）参考答案：7-10mm3.宫颈癌IB3期，指南推荐的首选治疗方案是（）参考答案：盆腔外照射+内照射+同期化疗4.宫颈癌的外照射治疗中，第（）周，子宫的位置变化最明显参考答案：45.宫颈癌放疗中，哪些器官会出现移位进而影响治疗效果（）参考答案：以上均是SYSUCCC自主研发的多通道施源器的应用1.单通道柱状施源器的局限性是（）参考答案：只能提供圆柱状的辐射范围2.对于局部晚期宫颈癌，在三维近距离放疗中，HR-CTV一般要求大于（）参考答案：85Gy3.子宫发生穿孔和溃疡（TD5/5）的耐受剂量（）参考答案：10000cGy4.近距离放疗中，目前常用的放射源是（）参考答案：铱5.近距离放疗的特点（）参考答案：以上均是近距离放疗的并发症及预防1.近距离放疗时，给予纱布填塞止血时，一般不超过（）小时参考答案：242.ROTG\\EORTC的放射性损伤评价标准中，属于2级消化道损伤的是（）参考答案：中度腹泻、中度痉挛，每天大便≥5次，过多直肠渗液或间歇出血3.膀胱作为危机器官，其总的限制剂量不超过（）参考答案：90Gy4.以下哪些不是子宫穿孔的高危因素（）参考答案：病灶偏心生长5.对辐射最敏感的细胞周期时相是（）参考答案：G2和M期子宫颈癌的综合防控1.一项中国多中心、基于人群的研究显示，我国女性HPV感染的高峰年龄为（）参考答案：17-24岁2.2015年中国女性生殖系统恶性肿瘤发病与死亡人数调查显示，在中国女性生殖系统恶性肿瘤中发病率和死亡率均位居第一的是（）参考答案：宫颈癌3.2017年中国《子宫颈癌综合防控指南》指出，二级预防的策略为（）参考答案：对癌前病变进行筛查、诊断和治疗4.宫颈癌晚期症状的临床表现为（）参考答案：腰痛、尿频、尿急、肛门垂胀、下肢水肿等5.赵方辉教授团队研究显示，若筛查结合疫苗的优化策略，中国将在（）年初消除宫颈癌参考答案：2070宫颈癌筛查组织管理1.HPV疫苗接种的重点人群参考答案：9-14周岁女孩2.消除宫颈癌的目标是2100前宫颈癌发病率低于参考答案：4/10万3.女性应间隔多长时间做一次宫颈癌筛查参考答案：3-5年4.《中国妇女发展纲要（2021-2030）》中提出适龄妇女宫颈癌人群筛查率的目标是参考答案：0.75.下面那个是宫颈癌二级预防措施参考答案：定期宫颈癌筛查如何正确解读宫颈癌筛查结果1.关于宫颈癌，描述错误的是（）参考答案：对腺癌最好用放射治疗2.子宫颈癌的必要条件是（）参考答案：高危型HPV病毒持续感染3.CIN发展为原位癌的风险是正常的（）参考答案：20倍4.妊娠期伴HSIL，排除子宫颈浸润癌，每间隔（）复查细胞学及镜，产后6-8周复查参考答案：12周5.宫颈重度糜烂患者，行宫颈TCT为ASC-US，下一步处理是（）参考答案：取宫颈活体组织送检宫颈癌的分期诊治1.新辅助化疗主要用于肿瘤直径≥（）的局部晚期子宫颈癌术前化疗，一般2-3个疗程参考答案：4.0cm2.患者50岁，镜检宫颈取材病理所见为异型细胞达到上皮全层，最合适的治疗是（）参考答案：全子宫切除术3.宫颈原位癌最常用的治疗方法是（）参考答案：子宫全切除术4.宫颈癌的好发部位是（）参考答案：鳞、柱状上皮交界处5.NECC最常见的突变是（）参考答案：以上均是妇产科医生在宫颈癌筛查中的注意事项1.临床镜检查指征，描述错误的是（）参考答案：HPV16/18（-）2.临床取样的最佳时机是（）参考答案：月经周期后半周期3.子宫颈癌筛查的主要手段是（）参考答案：宫颈涂片细胞学检查4.有关子宫颈细胞学检查判读结果与处理原则的描述，错误的是（）参考答案：非典型腺细胞，意义不明确；建议3-6个月复查或做镜检查及活组织检查5.关于巴氏细胞学取材方法的描述，错误的是（）参考答案：玻片立即放置于固定液中（95%乙醇），固定15分钟以上宫颈癌综合防控1.HPV疫苗接种的重点人群参考答案：9-14周岁女孩2.宫颈癌发生的主要原因是参考答案：高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染3.《中国妇女发展纲要（2021-2030）》中提出适龄妇女宫颈癌人群筛查率的目标是参考答案：0.74.下面那个是宫颈癌二级预防措施参考答案：定期宫颈癌筛查5.下面哪些不是宫颈癌的高危因素参考答案：晚婚晚育宫颈癌放疗的规范化1.与子宫颈癌发生关系最密切的HPV病毒类型是（）参考答案：HPV16、182.ⅡB-ⅣA期宫颈癌患者治疗方案为（）参考答案：同步放化疗3.下列关于子宫颈癌的组织学分类说法有误的是（）参考答案：腺癌最常见4.宫颈癌临床表现包括（）参考答案：以上均是5.后装腔内放疗A点体外加腔疗总剂量不低于多少Gy（）参考答案：75Gy子宫颈癌的手术治疗1.宫颈癌的临床分期是根据（）划分参考答案：病灶侵犯范围2.子宫颈癌Ⅱa期的治疗效果描述，正确的是（）参考答案：手术治疗与放射疗效相近3.关于宫颈癌手术分型系统Q-M分型的描述，错误的是（）参考答案：手术分型与解剖结构有关4.能应用于各期宫颈癌而疗效较好者是（）参考答案：放疗5.宫颈癌保留生育功能的手术指证是（）参考答案：以上均是宫颈癌靶区勾画实践1.宫颈癌淋巴引流解剖说法正确的是（）参考答案：宫颈癌淋巴结转移大部分遵循逐级转移的规律2.宫颈癌盆腔CTV勾画说法错误的是（）参考答案：CTV应该突破盆膈3.HPV持续感染的因素不包括（）参考答案：性别4.宫颈癌盆腔CTV勾画需要注意的问题（）参考答案：早期宫旁侵犯CT表现宫颈外缘模糊，周围脂肪间隙呈磨砂玻璃样改变5.下列关于宫颈癌放疗原则说法错误的是（）参考答案：局部晚期宫颈癌（≥IB3期）推荐同步放化疗后的辅助化疗宫颈癌保留生育功能诊断和治疗1.早期宫颈癌5年生存率高达（）参考答案：93.7%2.宫颈癌发病率逐年上升，世界范围内每年新发病例（）参考答案：50万3.中国宫颈癌每年新发病例（）参考答案：13.15万4.宫颈癌保留生育的手术要点（）参考答案：以上都正确5.宫颈癌保育的重要性体现在不包括（）参考答案：发病率仍呈增长趋势。

妇产科各类手术同意书

妇科检查/治疗知情同意书金沙国济妇产医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》

《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。

具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。

9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。

10、其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。

㈡、签署知情同意书的方法1、统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。

2、外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷（骨外科、神经外科除外）。

3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书，比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科应统一谈话内容及其要求。

4、麻醉知情同意书，由麻醉科设计使用。

CON20放疗知情同意书

XX医院特殊操作知情同意书放射治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关放射治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的放射治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次放射治疗操作有关的任何疑问，决定是否同意进行放射治疗操作。

3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对放射治疗的结果作出任何的保证。

您有权知道放疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行放射治疗操作。

在放射治疗操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的放疗方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 放射治疗的性质、目的、预期的效果及大致的费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1)皮肤、粘膜反应有:充血、肿胀、糜烂、溃疡、纤维变、硬结、皮肤花斑样改变等；2)软组织、肌肉反应有:软组织肿胀、泛红、发热、疼痛、滞留性水肿、蜂窝组织炎、硬变、坏死、肌萎缩、肌痉挛、硬变、活动受限等；3)消化系统反应有:恶心、呕吐、食欲不良、排便不畅、泄稀便、放射性消化道炎、消化道溃疡、穿孔、出血、消化道狭窄、放射性肝功能损害、口乾、味觉减退、放射性龋齿等；4)呼吸系统反应有:鼻塞、鼻衄、鼻干或涕多、咽喉水肿、音哑、疼痛、呼吸困难、放射性气管或肺炎、放射性肺纤维变等；5)骨酪系统反应有:骨脱钙、骨髓炎、骨关节活动受限、骨坏死、骨折等；6)中枢神经系统反应有:头晕、头痛、呛咳、吞咽困难、记忆力减退、肢体麻木、放射性脑水肿、脑坏死、脑萎缩、放射性脑、脊髓炎等；7)泌尿系统反应有:放射性输尿管炎、膀胱炎、放射性肾功能损伤等；8)造血系统反应有:放射性白细胞减少、红细胞减少、血小板减少或全血象抑制等；9)内分泌系统反应有:垂体、甲状腺、肾上腺、性腺功能改变等；10)感觉器官反应有:痛触觉、嗅觉、听力、味觉、视力减退或丧失等；11)其它:5.3 针对上述情况将采取的防范措施：5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本放射治疗操作的医生：助手：7您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书

腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】保守治疗优点：无创伤缺点：无法去除病灶【拟行手术的目的】□切除病灶□明确诊断【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。

药物过敏反应，过敏性休克危及生命；□心脑血管意外，如心肌梗塞、心衰、脑血栓、脑梗塞、脑出血等；□术中或术后出血、必要时输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书），必要时再次手术止血。

肿瘤手术范围大，淋巴清扫时可能损伤大血管，发生严重出血，危及生命，需外科协助手术；□术时可能损伤邻近脏器，如血管、神经、膀胱、肠管、输尿管等，术后出现肠梗阻、肠（粪）瘘、尿痿及相应器官功能障碍如尿潴留、便秘、淋巴囊肿等。

必要时需再次手术或加用其他治疗。

□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行II期手术。

切口疝可能。

□术后肠粘连、肠梗阻，必要时需再次手术治疗。

术后盆腔包裹性积液形成。

□术后脑、心、肺并发症：如脑血管意外，心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停，肺栓塞及多脏器功能衰竭危及生命。

诱发或加重潜在疾病。

□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、栓塞等，严重者危及患者生命。

□精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。

□必要时使用贵重药品、器械或仪器。

□术中使用二氧化碳（C0,）形成气腹：中可致高碳酸血症、气体栓塞形成，严重者危及患者生命。

术后上腹、肩背部疼痛等。

□腹腔镜探查术在腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和/或腹膜外气肿或血肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术，甚至危及患者生命。

□腹腔镜探查出现下述情况时需改开腹手术：①盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难：②病情变化需更改手术方案：③术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症：④其他。

放射科常用医疗知情同意书

5、我理解如果出现MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解MRI增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
1）CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、
□血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术
□经皮血管内异物取出术
□动脉瘤带膜支架腔内隔绝术
□动脉瘤载瘤动脉及动脉瘤栓塞术
□经导管溶栓、取栓术
□下腔静脉滤器植入术
□血管畸形腔内硬化治疗
□其他：手术。
（1）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
其他：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术及麻醉都存在风险。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。