经彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断

经彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断

目的：探讨彩色多普勒超声诊断胎盘植入的声像图特点。方法：对22例经临床确诊为胎盘植入的产前或产后彩色多普勒超声检查资料进行回顾性分析。结果：22例胎盘植入产前超声诊断3例，产后超声诊断19例。结论：应用彩色多普勒超声可对胎盘植入进行诊断，对孕妇产时、产后处理起着重要作用。应用超声观察产前、产后胎盘植入情况，方便，无创伤，无痛苦，准确可靠，可反复直接进行观察，可为临床提供可靠的诊断依据。

胎盘植入是指胎盘附着异常，表现为胎盘绒毛异常植入到子宫肌层，是一种严重的产科并发症，常可导致严重的产前产后出血、子宫破裂和继发感染，严重威胁孕妇及胎儿的生命安全。超声正确诊断胎盘植入对临床治疗及预后评估有重要意义[1-4]。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫次数及盆腔炎症的增加、人工流产术等宫腔操作，检查仪器及水平的提高，尤其使用高分辨率彩色多普勒超声诊断仪，多种探查方式的联合应用，胎盘植入发现率随之提高[5]。本文报告22例经彩色多普勒超声检查诊断胎盘植入的结果及声像图特征并探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组22例为本院2009年1月-2013年6月产科门诊和住院患者，年龄19～41岁，平均30岁。产前超声诊断中央性前置胎盘并胎盘植入3例，均采用剖宫产方式分娩，超声初次诊断孕周分别在24周、26周及37周，3例均为瘢痕子宫，其中2例有二次剖宫产史，产前均提示中央性前置胎盘并胎盘植入。产后超声诊断胎盘植入19例，其中足月顺产后11例，中孕引产后7例，超声诊断18例，1例误诊为胎盘残留。均有多次孕产史或宫腔操作史。

1.2 仪器与方法应用日立彩超EUB-6000，EUB-6500、HI VISION Preirus （二郎神）、HI VISION Avius。经腹部探头频率3.5 MHz，经阴道探头频率7.5 MHz，经高频探头频率13.5 MHz。

产前患者取仰卧位，经腹部超声检查常规检查胎儿及其附属物，重点注意胎盘附着位置、胎盘与子宫肌层的界限、胎盘附着部位子宫肌壁的厚度、胎盘后间隙、子宫浆膜面的光滑及完整度、胎盘内部有无异常回声存在[6-8]；疑有胎盘位置异常时，适度充盈膀胱，前壁胎盘可疑植入时，可加采用高频探头检查；产后采用经腹部超声检查及经阴道超声检查的联合应用可提高胎盘植入图像的清晰度和血流敏感度，注意观察子宫大小，形态，宫腔内容，特别是胎盘附着部位与子宫肌壁界线，测量各部位子宫肌壁厚度。CDFI观察胎盘内部及胎盘与宫壁间的血流情况[9-10]。

2 结果

3例产前超声提示胎盘植入者均附着于子宫前壁下段并完全覆盖宫内口，胎盘明显增厚失去扁圆形盘状形态，面积增大，胎盘内血池异常丰富呈蜂窝状，表

现为多个大小不等、形态各异的无回声区，内见流动的云雾样回声。胎盘后间隙消失或不显示，胎盘后方子宫肌层低回声带（正常厚为1.0～2.0 cm）消失或明显变薄≤2.0 mm。严重者胎盘附着处出现子宫局部向外生长包块。（图1）其中1例胎盘绒毛组织侵及膀胱壁，经腹超声显示子宫肌层低回声带及与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带完全消失，表现为局部外突结节状增厚的膀胱壁包块（图3）。经高频超声示子宫前壁下段胎盘后方的子宫肌层低回声带消失，胎盘与膀胱间仅见薄膜状回声（图7～8）。

CDFI显示胎盘周围与子宫浆膜层交界处血管分布明显增多、粗大而不规则，。胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层。见图2、图4～6）。

产后胎盘植入声像图表现为产后子宫，宫腔内充填胎盘样团状高回声，胎盘附着宫壁部位与子宫肌壁界限不清，该处胎盘样组织延伸至子宫肌层内，肌壁变薄（图9～10），其他部位子宫肌壁较厚。经阴道超声检查对产后胎盘植入的显示更为清晰，尤其是对子宫内口处的胎盘植入更加有效。经阴道超声可见宫腔内混合性包块，以实性为主，内间杂不规则暗区，内膜线不清晰（见图11～12）。

3 讨论

正常子宫胎盘植入的发生率为1/22 154，但瘢痕子宫胎盘植入的发生率上升到93/1000[11-13]。高危因素包括剖宫产史、前置胎盘、多次孕产史或宫腔操作史、孕妇高龄等，如果患者有3～4次剖宫产史，胎盘前置和胎盘植入的发生率则升高到67%[14]。瘢痕子宫与胎盘植入两者伴随发生，则可使孕产妇在产中、产后发生出血、感染问题，甚至危及母婴生命[15]。胎盘植入的主要并发症是分娩时、胎儿分娩后或剖宫产术中发现胎盘难以剥离，引起严重产后出血，甚至需行子宫切除才能止血。部分瘢痕子宫合并前置胎盘并胎盘植入较深者可出现孕中晚期的出血，甚至子宫破裂等。在没有超声诊断胎盘植入以前，文献报道胎盘植入患者的婴儿病死率达25%，母体病死率达10%。

应用超声在产前或出现临床症状前诊断本病，可为临床医生及时处理提供主动性，制定周密的产前计划指导分娩，减少出血量，减少子宫切除的风险，可明显减低母婴发病率和病死率，也可让患者有充分的思想准备，规范检查及配合临床处理。但产前对胎盘植入诊断率不高，主要原因包括超声医生对胎盘植入警惕性不足、对胎盘植入的超声特征性表现认识不足、孕晚期后壁胎盘受胎体遮挡等，致使胎盘后间隙显示不理想。

要提高超声对胎盘植入的产前诊断率，关键是超声医生要提高警惕，尤其是对有多次妊娠史、剖宫产史、高龄孕妇、前置或低置胎盘等高危因素者，要特别注意胎盘位置、胎盘后间隙、子宫肌层情况、胎盘内部回声及彩色多普勒血流情况，减少漏诊误诊，协助临床及早正确施治。高频超声线阵探头因频率高，图像分辨率明显增高，可清晰显示子宫肌层、胎盘后间隙，蜕膜的强回声线，胎盘内部回声以及血流分布情况等，较低频超声有明显优势[16]。

产后胎盘植入是产科严重并发症之一，临床特点是持续阴道流血及继发感

染，因其声像图特征典型，超声诊断率较高，诊断要点在于观察产后子宫肌层的改变，残留胎盘组织与肌层间界限，尤其产前诊断胎盘前置者，更要提高警惕。因产后腹壁较厚等条件影像，经腹探查显示欠佳者，可配合经阴道彩色多普勒超声检查，可增加图像的清晰度，对残留物与宫腔及肌层关系显示更佳，尤其是对子宫内口附近的胎盘植入效果更好。本组1例此次检查时误诊为胎盘残留，为一中孕引产后病例，因对本病诊断经验不足所致，临床治疗后复查诊断明确。

彩色多普勒超声对胎盘植入的正确诊断，可为临床提供有效的治疗依据。随着剖宫产率、多次孕产史、人工流产率等的上升，胎盘植入的发生率呈上升趋势，提高对胎盘植入的认识和警惕，熟悉其声像特点，在产前或孕中晚期诊断胎盘植入是有着重要临床意义的；而产后的胎盘植入，因胎盘未娩出，临床医生及超声医生均较重视，且无胎儿遮挡，彩色多普勒超声能及时明确诊断，避免盲目钳刮所致严重后果，对指导临床制定治疗方案及治疗过程中的监测有重要意义，因而具有重要的临床价值。

参考文献

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