实施细则(最终发文版本)

长沙县城乡居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》（长政办发〔2011〕9号）相关规定，结合本县实际，制定本细则。

第二条城乡居民基本医疗保险遵循“保障水平与经济发展水平相适应、保基本、广覆盖、可持续”的原则。

第三条符合以下条件人员可以纳入居民医保参保范围：（一）具有本县户籍，未参加职工医疗保险（含在外地参保）的人口；（二）未在户籍所在地参加医保或者新农合，在长沙县稳定居住一年以上的外来务工人员及其直系亲属；（三）未在户籍所在地参加医保或者新农合，在长沙县购买房产并居住一年以上的外地户籍人员；（四）按照规定已经参加城乡居民医保的家庭所新增的家庭成员，含因婚嫁迁入、退伍、刑满释放、新生儿等新入籍的人员。

第四条符合条件的参保人员在本县范围内必须以家庭为单位参保。

第五条参保人员的权利和义务（一）参保人员享有以下权利：1、公平的享受医疗保险服务和费用报销权利；2、监督城乡居民医疗保险基金的管理和使用；3、监督各定点服务机构执行各项医保政策和各项相关政策法规。

（二）参保人员应当履行以下义务：1、如实申报家庭和个人身份信息，按时足额缴纳居民医疗保险费的个人缴费部分；2、在定点医疗机构就诊住院，并在办理入院手续时提供有效参保凭证；3、遵守城乡居民医疗保险的各项法律和政策规定；4、配合经办机构和有关执法部门进行调查，如实提供情况。

第六条城乡居民基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡，县财政在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第七条探索建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度和大病医疗互助制度，着力提高我县城乡居民的医疗保障水平和医疗保险基金使用效率。

第二章组织机构与职责第八条县人力资源和社会保障局是本县城乡居民基本医疗保险的行政部门，负责组织实施本县城乡居民基本医疗保险工作。

县人力资源和社会保障局下属的社会保险经办机构负责本县城乡居民基本医疗保险具体经办工作。

第九条县城乡居民基本医疗保险行政部门的主要职责：（一）依法制定本县城乡居民基本医疗保险的有关实施细则和配套文件；（二）会同有关部门审核城乡居民基本医疗保险基金预决算，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督；（三）负责统筹地区内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格审核和年审；（四）对执行城乡居民基本医疗保险规章制度及其实施细则的情况进行监督、检查。

第十条县城乡居民基本医疗保险经办机构的主要职责：（一）负责本县城乡居民基本医疗保险费用的筹集、管理和支付；（二）编制本县城乡居民基本医疗保险基金预决算，上报城乡居民基本医疗保险各类财务、统计报表；（三）负责与城乡居民基本医疗保险定点医疗机构签订城乡居民基本医疗保险服务协议并对定点医疗机构的服务质量进行监督、检查；（四）负责本县城乡居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报等工作。

（五）负责本县城乡居民医保政策宣传，解释工作。

第十一条乡（镇）人民政府、街道办事处负责组织实施本辖区内城乡居民基本医疗保险的政策宣传、参保征缴工作，并协助县人力资源和社会保障部门及县医疗保险经办机构完成医疗保险相关事务。

乡（镇）人民政府、街道办事处应当根据工作需要，配备城乡居民医保的工作人员并保持相对稳定，为居民医保工作提供必要的办公设备和工作场所，保障本辖区内城乡居民基本医疗保险工作的正常开展。

乡（镇）、街道城乡居民基本医疗保险的具体职责如下：（一）负责本辖区内城乡居民基本医疗保险政策宣传、解释、意见收集等工作；（二）负责本辖区内城乡居民基本医疗保险费集中征缴、参保登记、基础信息的录入、变更、汇总上报等工作；（三）负责本辖区内城乡居民基本医疗保险相关原始资料的整理、归档及统计上报等工作；（四）完成县医疗保险经办机构交办的其他工作。

第十二条发改部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入社会发展规划。

第十三条财政部门负责财政补助资金的预算安排，及时将补助资金拨付到位。

城乡居民基本医疗保险工作经费按基金征缴总额的3%列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十四条纪检、监察、卫生、民政、公安、审计、物价、药品监督、残疾人联合会等部门按照各自工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

第三章参保缴费第十五条城乡居民基本医疗保险集中参保及缴费时间（以下简称征缴时间）为每年的第四季度（即每年10月1日至12月31日），本年度征缴下一年度城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分。

新参保人员须凭户口本、身份证、居住证、外地未参保（参合）证明等办理参保手续。

已参保家庭符合计划生育政策的下一年度新生儿居民医保个人缴费部分可以在每年的集中缴费期进行参保登记和缴费手续，参保姓名统一登记为“母亲姓名+婴儿”，待正式取得户籍登记后，到乡镇经办机构更改姓名和身份证号码。

第十六条参保人员在年度征缴截止日期前年满18周岁的，按成年人参保；在年度征缴截止日期前未满18周岁的，按未成年人参保。

第十七条城乡居民基本医疗保险待遇保障年度为每年1月1日起至12月31日止。

第十八条符合参保条件的参保人员原则上须在规定的时间内缴纳下一年度的基本医疗保险费。

本年度正常缴费的参保人员下一年度内享受城乡居民基本医疗保险待遇。

基本医疗保险费不退费，不转移。

第十九条符合本县城乡居民基本医疗保险参保条件的人员，按以下要求参保缴费：（一）乡（镇）人民政府、街道办事处在每年度集中征缴时间内组织辖区内符合本县城乡居民基本医疗保险参保条件的人员以家庭为单位进行参保登记和续保，按照标准征缴并归集辖区内居民的基本医疗保险费个人缴费部分，征缴的基本医疗保险费在规定时间内按时足额存入指定的银行财政专户。

（二）本细则第三条第四款所规定的符合政策规定的下一年度新增户籍人口，可以预缴下一年度的基本医疗保险费用，在集中缴费期参保的，只需要缴纳个人缴费部分。

已经预缴的居民医保费用，不论实际是否在新年度落户，均不退还。

（三）参保对象已经按照政策及时足额缴纳个人缴费部分，由于乡镇（街道办事处）或村（社区）工作疏忽，造成参保人员缴费信息未及时录入，或者参保人员身份信息录入错误，导致参保人员发生的医疗费用不能报销的，符合城乡居民医保政策应当由基金支付的部分由相应责任单位承担。

第二十条除下列人员外，其他符合参保条件的人员原则上不允许中途参保：（一）本细则第三条第（四）款所规定的新增户籍人口。

（二）户籍在我县的原职工医疗保险参保人员，因故解除劳动合同的。

（三）已参保人员未在集中缴费期间续保，中断缴费的。

中途参保的，必须按城乡居民基本医疗保险费筹资标准全额缴费。

第四章基金的筹集和管理第二十一条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。

城乡居民基本医疗保险费按每人每年240元的标准筹集，其中个人缴费40元（其中县财政再补助10元），财政补助200元。

城乡“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人）和城乡低保人员、优抚人员的个人缴费部分由民政代缴；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人的个人缴费部分由财政代缴。

第二十二条根据社会经济发展水平，逐步提高城乡居民基本医疗保险筹资水平和保障水平，探索建立分档缴费机制。

第二十三条提倡和鼓励社会各界捐助，支持城乡居民基本医疗保险事业。

第二十四条城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）由以下四部分组成：（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；（二）财政补助资金；（三）基金利息收入；（四）其他渠道筹集资金。

第二十五条城乡居民医保经办机构各支出户基金存入银行取得的利息收入应当转入财政专户。

第二十六条城乡居民基本医疗保险建立风险储备金制度。

基金风险储备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法，由社会保险行政部门会同财政部门依法制定。

第二十七条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

第五章基本医疗保险待遇第二十八条参保人员发生疾病或者合法生育的，基本医疗保险基金为参保人员按政策支付下列范围的医疗费用：（一）住院医疗费用（含普通住院，单病种包干住院）；（二）符合政策规定的部分门诊费用，含特殊病门诊、未成年人意外伤害的门诊治疗、纳入门诊统筹的医疗费用（三）生育补助。

第二十九条基本医疗保险基金最高支付限额是指一个结算年度内，参保人员发生的纳入政策报销范围医疗费用的最大额度。

一个结算年度内，累计最高支付限额：未成年人10万元，成年人6万元。

第三十条符合本细则第二十条规定的中途参保人员从缴费的下月起的第3个月起享受城乡居民基本医疗保险待遇；新生儿在集中缴费期办理了参保缴费手续的，从出生之日开始享受城乡居民医保待遇；未在集中缴费期参保的新生儿，在出生一个月内办理参保缴费手续的，从缴费之日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

我县职工医疗保险参保人员停保后一个月以内参加城乡居民基本医疗保险的，不设医疗等待期。

城乡居民医保参保人员中途参加职工医疗保险的，从参保的下月起享受职工医保待遇，在职工医保参保有效期内，不再享受城乡居民医保待遇。

第三十一条已参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠费的下月起停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用由本人承担。

3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从补足欠费的下月起恢复享受城乡居民基本医疗保险待遇；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受城乡居民基本医疗保险待遇，本结算年度内的个人自负比例提高10%。

第三十二条参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：（一）按照规定应当由其它社会保险基金支付的，或者已经享受其它社会保障待遇的，如工伤、已经参加职工生育保险的男职工配偶生育费用、已经在外地医保（农合）产生报销的医疗费用；（二）参保人员主观意愿或者自身违法行为导致的治疗费用，违反计划生育发生的医疗费用等情况；（三）应当由公共卫生负担的；（四）依法应当由第三方责任人承担的医疗费用，如交通、医疗事故、被他人违法伤害等情形；（五）在境外就医的。

如医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人无支付能力或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第六章就诊规定第三十三条参保人员发生疾病应当在医疗保险定点医疗机构就医并出示有效参保证件，就诊所发生的医疗费用在定点医疗机构直接结算。

为加强对定点医疗机构的约束与管理，非特殊情况并经过批准，参保人员不得将在定点医疗机构发生的医疗费用拿到经办机构报销。

第三十四条长期在外地（长沙市区、长沙县域以外的地区）就业、就学、由外地直系亲属扶养或者抚养的参保对象，必须办理异地安置手续。

办理了异地安置登记手续的参保人员或经我县医疗保险经办机构确定的医疗机构办理了转外地就诊手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构就医发生的政策范围内的医疗费用，参照我县同级别定点医疗机构标准予以支付。