围术期过敏及处理刘振明
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围术期过敏性休克
由产科检查和辅助检查可知。
诊断依据
妊娠期糖尿病
胎膜早破
1
• 妊娠合并糖尿病：妊娠前既有糖尿病 史，孕期既往无糖尿病史，故予排除。
1
• 张力性尿失禁：多见于孕妇使用腹压时不自 主尿液流出，需要和胎膜早破相鉴别，该孕 妇可见阴道流液，石蕊试纸变色，故可鉴别。
2
• 糖尿病酮症酸中毒：表现为有烂苹果 气味，可出现精神症状，甚至昏迷， 尿常规酮体阳性，血糖明显升高，该 孕妇目前精神正常，神志清，故予排 除。
产科检查： 骨盆测量：23-2418.5-8.5cm，宫底高35cm 腹围 95cm，先露头，浅入盆，胎位 LOA，胎心140 次/分，律：齐， 宫缩：无，胎儿体重估计3600克，
阴道检查：宫口未开，宫颈管消 退50%，先露位置V=-2.5，宫颈硬 度中，宫口位置中。 胎膜：已破，羊水清。
辅助检查
2020.6.1本院门诊B超提 示：宫内单活胎（双顶 径96mm，股径75mm， 羊水指数147mm，胎心 144次/分，脐动脉：S/D： 2.09，胎盘位置前壁，功 能III级）。
手术室围术期过敏性休克
汇报人：XXX
目 录 CONTENTS
病例讨论
病例介绍
围术期过敏性休 克
护理诊断 护理措施
围术期过敏性休克
过敏性休克
疾病简介
过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机 体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全 身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不 及时处理，常可危及生命。昆虫刺伤及服用某些药品 （特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的 原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引 起严重过敏性反应。
2
• 阴道炎：有阴道炎时可有阴道排液增 多，有时需和胎膜早破鉴别，但阴道 炎多有阴道或外阴不适，该孕妇无外 阴瘙痒，石蕊试纸变色，故予排除。
诊断依据
妊娠期糖尿病
胎膜早破
1
• 妊娠合并糖尿病：妊娠前既有糖尿病 史，孕期既往无糖尿病史，故予排除。
1
• 张力性尿失禁：多见于孕妇使用腹压时不自 主尿液流出，需要和胎膜早破相鉴别，该孕 妇可见阴道流液，石蕊试纸变色，故可鉴别。
2
• 糖尿病酮症酸中毒：表现为有烂苹果 气味，可出现精神症状，甚至昏迷， 尿常规酮体阳性，血糖明显升高，该 孕妇目前精神正常，神志清，故予排 除。
产科检查： 骨盆测量：23-2418.5-8.5cm，宫底高35cm 腹围 95cm，先露头，浅入盆，胎位 LOA，胎心140 次/分，律：齐， 宫缩：无，胎儿体重估计3600克，
阴道检查：宫口未开，宫颈管消 退50%，先露位置V=-2.5，宫颈硬 度中，宫口位置中。 胎膜：已破，羊水清。
辅助检查
2020.6.1本院门诊B超提 示：宫内单活胎（双顶 径96mm，股径75mm， 羊水指数147mm，胎心 144次/分，脐动脉：S/D： 2.09，胎盘位置前壁，功 能III级）。
手术室围术期过敏性休克
汇报人：XXX
目 录 CONTENTS
病例讨论
病例介绍
围术期过敏性休 克
护理诊断 护理措施
围术期过敏性休克
过敏性休克
疾病简介
过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机 体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全 身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不 及时处理，常可危及生命。昆虫刺伤及服用某些药品 （特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的 原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引 起严重过敏性反应。
2
• 阴道炎：有阴道炎时可有阴道排液增 多，有时需和胎膜早破鉴别，但阴道 炎多有阴道或外阴不适，该孕妇无外 阴瘙痒，石蕊试纸变色，故予排除。
围术期过敏反应-
04
案例分析
01
02
03
04
过敏源分析
根据患者情况及手术过 程中使用的药物和材料， 初步判断过敏源可能为 麻醉药或抗生素。
诊断依据
根据患者临床表现及实 验室检查结果，确诊为 围术期过敏反应。
治疗过程
立即给予患者抗过敏药 物治疗，同时进行生命 体征监测，患者症状逐 渐缓解。
预防措施
针对患者情况，对手术 中使用的药物和材料进 行严格筛选和控制，同 时加强围术期监测和管 理。
完善相关法律法规和制度建设
制定围术期过敏反应防治指南
01
制定详细的围术期过敏反应防治指南，规范防治流程和技术标
准。
加强监管力度
02
对医疗机构和医护人员的围术期过敏反应防治工作进行监督检
查，确保各项措施落到实处。
完善法律法规
03
完善相关法律法规，明确责任和义务，对违反规定的行为进行
严厉惩处。
THANKS FOR WATCHING
04 围术期过敏反应的案例分 析
典型案例介绍
患者信息：患者年龄45 岁，体重70公斤，身高
175厘米，男性。
01
03 麻醉方式：全身麻醉。
过敏反应表现：手术后 10分钟，患者出现呼吸 急促、胸闷、全身皮肤
瘙痒等症状。
05
手术类型：冠状动脉搭 桥手术。
02
手术过程：手术历时3 小时，术中生命体征平 稳，未出现异常情况。
围术期过敏反应
目录
• 围术期过敏反应概述 • 围术期过敏反应的诊断与鉴别 • 围术期过敏反应的预防与处理 • 围术期过敏反应的案例分析 • 围术期过敏反应的预防与控制建议
01 围术期过敏反应概述
围术期过敏反应的专家共识
根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4 级： I 级：仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹； II 级：除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；
呼吸困难和胃肠道症状； III 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律
紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级：心脏停搏。
过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、 类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活 化因子等炎性介质的释放；
类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无 肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放 组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应 的40%。
过敏反应的严重性与何相关？
致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途 径、速度和剂量密切相关；还与患者原有 疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态 紧密相关。
正在接受 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换 酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏 反应都较为严重，且复苏极为困难。
一.过敏反应
围术期过敏反应的主要药物或物质为：
肌松药：首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其
次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿 曲库铵和顺阿曲库铵。 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液 制品和鱼精蛋白等；
二、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统 表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患 者仅有其中1~2 种表现。
三.治疗
原则：一旦出现典型症状，考虑出现过敏 反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和 循环系统，挽救患者生命。
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环
1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗 漏的液体丢失，维持有效循环容量。
2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2 受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α 受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收 缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压 上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性 休克的首选抢救药物，可静注30~50μg，
呼吸困难和胃肠道症状； III 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律
紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级：心脏停搏。
过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、 类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活 化因子等炎性介质的释放；
类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无 肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放 组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应 的40%。
过敏反应的严重性与何相关？
致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途 径、速度和剂量密切相关；还与患者原有 疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态 紧密相关。
正在接受 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换 酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏 反应都较为严重，且复苏极为困难。
一.过敏反应
围术期过敏反应的主要药物或物质为：
肌松药：首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其
次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿 曲库铵和顺阿曲库铵。 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液 制品和鱼精蛋白等；
二、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统 表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患 者仅有其中1~2 种表现。
三.治疗
原则：一旦出现典型症状，考虑出现过敏 反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和 循环系统，挽救患者生命。
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环
1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗 漏的液体丢失，维持有效循环容量。
2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2 受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α 受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收 缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压 上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性 休克的首选抢救药物，可静注30~50μg，
围术期过敏反应及其处理PPT课件
France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556.
17
目前国际公认的诊断标准
予以麻醉药物后15min内出现了： 皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任 意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊 断为围术期严重过敏反应[3]。
既往史及 临床表现
围术期过敏反应及其处理
1
病例分析（第一部分）
患者，女性，29岁，60kg， ASA I级，因L4-5椎间盘突出症 拟行L4-5椎间盘后路减压、融 合、内固定术。
心肺肝肾功能和各实验室 检查结果均未见异常。
无手术史、药物和食物过 敏史。
无术前用药。
2
入室后NBP 105／68 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95％ 静脉输注6％羟乙基淀粉130／0.4溶液 10 ml／min 面罩吸纯氧(6 L/min) 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、
➢ 24 h后转回骨科病房
5
疑 问： 1、案例中的患者对什么过敏？ 2、过敏的表现是什么？ 3、如何治疗围术期过敏？
6
定义
围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、
全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球 蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。
由IgE 介导的反应
2008版
RAST 皮肤试验
CAST
过敏反应
血清类胰 蛋白酶e C. What investigation after an anap1h8ylactic
reaction during anaesthesia? [J] Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.
过敏反应治疗
临床症状
• 皮肤症状如瘙痒、荨麻疹以及其它各种皮疹等。 • 呼吸道阻塞症状：由喉头水肿、气管和支气管痉挛及肺水肿引起。表现为胸闷、心悸、喉头有 堵塞感、呼吸困难及脸色涨红等，伴有濒危感、口干、头昏、面部及四肢麻木 。 • 微循环障碍症状：由微血管广泛扩张所致。表现为面色苍白、烦躁不安、畏寒、冷汗、脉搏微 弱及血压下降等。 • 中枢神经系统症状：由脑部缺氧所致。表现为意识丧失、昏迷、抽搐及大小便失禁等。 • 血液病样反应：颗粒性白细胞减少或缺乏症、血小板减少症、再生障碍性贫血、溶血性贫血及 巨幼红细胞性贫血等。 • 血清病样反应：临床以突发的广泛性红斑及荨麻疹样发疹常见，并可伴发热、关节痛及淋巴肿 大。
符合以下 3 条中的任何 1 条，即可诊断严重过敏反应 ：
(1) 急性起病 ( 几分钟到数小时 )，累及皮肤和 ( 或 ) 黏膜组织( 如全身性荨麻疹、全身瘙 痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿 )，以及下述至少 1 项 ： 症 )。 ①呼吸系统受累 ( 如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血 ②血压降低或末梢器官功能障碍 ( 如肌张力下降、晕厥、失禁 )。 (2) 接触可疑变应原或其他激发因素后 ( 几分钟到数小时 ) 出现下述至少体差异 年龄、性别、感染、体内激素水平及心理
• 相关疾病 哮喘和其他特异性 IgE 疾病是严重
• 特殊变应原 对花生和坚果类过敏患者出现严重过敏反应的风险在增加。
• 辅因子 (cofactor) 辅因子可以增加过敏反应的风险或者加重其病情。发 热、运动、急性感染、月经前、情绪应激、非甾体抗炎药和饮 酒均可加重过 敏反应。
实验室指标
• 严重过敏反应发生后的几个小时内，患者血清类胰蛋白酶较发病之前的基线 水平升高，而在患儿中食物引起的过敏反应血清类胰蛋白酶的水平通常是正 常的。这种基线水平的改变可能对临床诊断严重过敏反应有意义。 • 皮肤点刺试验或体外测试也可以帮助诊断。 • 如果临床诊断有疑虑则有必要进行激发试验或考虑某些潜在的辅因子。
围手术期过敏反应ppt课件
Ⅳ型变态反应
由细胞介导，引起迟发型超敏反应。
围手术期过敏反应的诱发因素
01
02
药物过敏
如抗生素、麻醉药、造影剂等 。
食物过敏
如虾、蟹、芒果等。
03
04
感染
如病毒、细菌、寄生虫等。
其他因素
如冷热刺激、运动、精神紧张 等。
03
围手术期过敏反应的诊 断与预防
过敏反应的诊断方法
体格检查
观察皮肤、呼吸、心血管等系 统的变化，如出现荨麻疹、呼
01
02
03
04
深入研究围手术期过敏反应的 发生机制，为预防和治疗提供
更为有效的方案。
探索新型药物和治疗方法在围 手术期过敏反应中的应用，提
高治疗效果。
加强围手术期过敏反应的预防 和监测，完善相关管理制度和
操作流程。
开展国际合作与交流，借鉴国 际先进经验和技术，推动围手 术期过敏反应领域的不断发展
。
停止过敏源
立即停止使用或接触可能导致 过敏的药物、食物或其他物质 。
通知医生
立即通知手术医生，并告知患 者情况，以便进行进一步处理 。
识别过敏反应
密切观察患者情况，一旦出现 过敏症状如呼吸困难、皮疹等 ，应立即确认并记录。
紧急处理
如患者情况严重，应立即进行 心肺复苏、吸氧等紧急处理措 施。
记录与报告
详细记录过敏反应的情况和处 理过程，并向上级报告。
过敏反应的救治措施
抗过敏药物
根据过敏反应的严重程度，使用抗过 敏药物如肾上腺素、糖皮质激素等。
补充血容量
对于严重过敏反应导致低血压的患者 ，应补充血容量，维持血压稳定。
维持呼吸道通畅
对于呼吸困难的患者，应立即进行气 管插管或使用呼吸机辅助呼吸。
由细胞介导，引起迟发型超敏反应。
围手术期过敏反应的诱发因素
01
02
药物过敏
如抗生素、麻醉药、造影剂等 。
食物过敏
如虾、蟹、芒果等。
03
04
感染
如病毒、细菌、寄生虫等。
其他因素
如冷热刺激、运动、精神紧张 等。
03
围手术期过敏反应的诊 断与预防
过敏反应的诊断方法
体格检查
观察皮肤、呼吸、心血管等系 统的变化，如出现荨麻疹、呼
01
02
03
04
深入研究围手术期过敏反应的 发生机制，为预防和治疗提供
更为有效的方案。
探索新型药物和治疗方法在围 手术期过敏反应中的应用，提
高治疗效果。
加强围手术期过敏反应的预防 和监测，完善相关管理制度和
操作流程。
开展国际合作与交流，借鉴国 际先进经验和技术，推动围手 术期过敏反应领域的不断发展
。
停止过敏源
立即停止使用或接触可能导致 过敏的药物、食物或其他物质 。
通知医生
立即通知手术医生，并告知患 者情况，以便进行进一步处理 。
识别过敏反应
密切观察患者情况，一旦出现 过敏症状如呼吸困难、皮疹等 ，应立即确认并记录。
紧急处理
如患者情况严重，应立即进行 心肺复苏、吸氧等紧急处理措 施。
记录与报告
详细记录过敏反应的情况和处 理过程，并向上级报告。
过敏反应的救治措施
抗过敏药物
根据过敏反应的严重程度，使用抗过 敏药物如肾上腺素、糖皮质激素等。
补充血容量
对于严重过敏反应导致低血压的患者 ，应补充血容量，维持血压稳定。
维持呼吸道通畅
对于呼吸困难的患者，应立即进行气 管插管或使用呼吸机辅助呼吸。
临床医学 围术期过敏反应 精品
2、非变应性过敏反应（类过敏反应）
具体机制不祥，通常是由于药物直接作用 于肥大细胞核嗜碱性粒细胞，引起炎症因 子的 释放。类过敏反应是一种无免疫系 统参与的，由化学性或药理性介导的，首 次用药即表 现出与过敏反应相似症状的 临床反应：它系药物直接刺激肥大细胞和 嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过 敏反应样症状：既往接触史以及免疫机制 的参与不是必要条件。
抗生素
引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌 素、万古霉素、喹诺酮类。 最新的荟萃分析发现对青霉素和AX过敏的 患者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的 机率增加 万古霉素：通常与快速注射有关，表现为 红人综合征。 喹诺酮暂时缺乏皮试和特异性IgE的检测。
镇静药
戊硫代巴比妥过敏率较高 由于聚氧乙烯蓖麻油不再作为溶剂，非巴比妥类 镇静药过敏的报道基本消失。 丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于对大 豆和鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未 得到证实。 咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极 少：异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对 地氟醚过敏的报告。
4、血清特异性IgE抗体 推荐用于诊断NMBA、乳胶、戊硫代巴比妥 过敏，也可用于吗啡、苯哌利定、丙泊酚 过敏的检测 一般在过敏发生后数周内检测，目前也可 在过敏当时检测。 5、过敏介质释放试验 嗜碱性粒细胞活化试验和流式细胞分析 6、给予试验剂量 适用于局麻药、乳胶和B-内酰胺类
NMBA
可引起变应性和非变应性过敏反应： 琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高，随后 为阿曲库铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式 阿曲库铵最低 目前研究认为其过敏反应与其中的四价或 三价铵根离子有关？NMBA特异性IgE抗体 的产生可能与既往接触有关，也可能是由 于交叉致敏，现已确认既往使用过福尔可 定的患者对琥珀胆碱过敏的可能过敏反应中，致敏和激发是两个 不可缺少的阶段，肥大细胞和嗜碱粒细胞 释放的过敏介质有组胺、缓激肽、慢反应 物质、 嗜酸粒细胞趋化因子，其病理改变 以毛细血 管扩张、血管通透性增加、平滑 肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点． 右旋糖酐等物质的过敏反应可能是由于IgG 抗体引起的补体系统的反应。 大多数有既往接触史，但由于药物的交叉 反应可能导致患者致敏，所以既往接触史 并非必要条件。
围手术期过敏反应处置培训资料
谢 谢！
实验室证据（即刻）：
Hct
其值升高，见于过敏与类过敏反应
IgE
其值升高，表明过敏反应
C3与C4检测 仅C3升高为类过敏反应
C3与C4升高为过敏反应
Hist
其值升高见于过敏与类过敏反应
WBC计数
总数减少（嗜碱消失！）
见于过敏与类过敏反应
WBC 组胺释放 阳性仅见于类过敏反应
预防：
高危病人 有不良反应史 几天内反复接触同一种药物 >70岁 组胺释放反应阳性
过/类过敏反应程度分级（Ring & Messmer）
分
H量
皮肤
级
(ng/ml)
胃肠
呼吸
心血管
Ⅰ
1～2
荨麻疹
－
－
－
红斑
Ⅱ
6
荨麻疹
恶心
呼吸困难 心动过速(>100次/分)
红斑
低血压(SBP<20mmHg)
Ⅲ
100
荨麻疹
呕吐
支气管痉挛
休克
红斑
大便失禁
发绀
Ⅳ
>100
荨麻疹
呕吐
呼吸停止
心搏骤停
红斑
大便失禁
C1 → C4 → C2 → C3 → C5 → C6 → C7 → C8 → C9
传统
旁路
组胺等
肥大细胞
嗜碱性粒细胞
组胺释放可以引起支气管收缩，肠道平滑肌收缩，血管通 透性增加，肺血管收缩，诱发瘙痒，皮肤血管扩张及心脏 应激性增加。
血小板活化因子为一种脂质介质，可引起人类血小板聚集， 亦能引起肺及肠平滑肌收缩，并收缩血管引起肺动脉高压， 肺水肿和肺顺应性降低。 前列腺素D2(PGD2)是人类肥大细胞环氧化酶的主要代谢产 物，可以引起血管收缩，肠和肺的平滑肌收缩，PGD2可 以引起颜面潮红及低血压。
围手术期类过敏反应与其防治
者只有表皮反应，重则发生休克甚或心搏骤停。Rign 和 Messmer 按反应程
度将其分为四级(见表 2)。
表2
类过敏反应程度的分级
分皮 肤
胃肠
呼吸
心血管
级
Ⅰ 荨麻疹、红斑
—
—
—
Ⅱ 荨麻疹、红斑 恶 心
呼吸困难
心动过速( >20 次/min)
低血压(收缩压<20mmHg)
Ⅲ 荨麻疹红斑 呕吐、大便失禁 支气管痉挛,发绀
1.低血压 应迅速开放静脉通路，在给予肾上腺素同时输注大量液体 （1~4L），晶胶体液并用恢复血容量更快。也可给予苯海拉明（100mg）和 西咪替丁 8mg/kg。但即便此药达极量，也不能完全拮抗Ⅲ或Ⅳ级的组胺释 放，故必须与肾上腺素、多巴胺或去甲肾上腺素联合应用。严重低血压病人， 也可给予血管加压素。
释放组胺。
2. 麻醉性镇痛药 吗啡常引起红斑和荨麻疹，组胺释放率几乎 100%， 以致使平均动脉压下降。哌替啶、芬太尼（释放率 20%~25%）和阿芬太尼 （10%）均有组胺释放作用，可引起红斑、恶心、支气管痉挛或休克。
3.肌肉松弛药 苄异奎啉类肌肉松弛药（阿曲库铵等）都可直接释放组 胺，释放量与药物剂量、注射速度和病人的特应性相关。
7.白三烯 是过敏与类过敏反应的重要介质，产生白三烯的药物有非甾 类抗炎药、消炎痛、乙酰水杨酸、扑湿痛、苏灵大和甲苯酰吡咚乙酸等。
8.抗生素 常见于头孢类与万古霉素等。 必须指出，引起类过敏反应的药物不止这些。其实经静脉给予的物质几 乎都有可能发生，包括氢化可的松和泼尼松。
类过敏反应的诊断 类过敏反应发生时，可根据临床表现作出初步诊断。然而，仅凭一种症 状作为诊断依据极不可靠。因类过敏反应的所有症状均不具特异性，尤其低 血压和支气管痉挛更是屡见不鲜。据 Flsher 等观察的 214 例类过敏反应中， 仅 10 例（＜5%）有单一症状。因此，发现可疑症状时，首先应鉴别是否为 其他常见因素所致。如大多数症状相继出现（尤其皮肤反应）并能排除其他 原因时，则类过敏反应的可能性很大。吃鲭鱼、鲟鱼与河豚中毒有恶心、呕 吐、荨麻疹、腹痛与头痛，类似过敏反应，但有食鱼史且在 30min 内发生。 家族性血管性水肿，有遗传史且无荨麻疹。血管紧张素转化酶抑制药可致水 肿，多在服药后数天至数年发生。哮喘病人有支气管痉挛，但不伴血管性水 肿与荨麻疹。除临床表现外，为得到证实并弄清究竟是类过敏反应或过敏反 应，还需作实验室检查。反应当时常用的检验有以下四种：
围术期过敏专业知识讲座
交叉配合试验阴性输血病例中，约有1~3%患者可 能发生非溶血性变态反应，与病人过敏体质相关。 严重过敏性休克发生率约为1:0~47000单位血制品。
有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占 17%，其中输注RBC占45.1%，FFP为24.2%，血 小板为29.7%，血浆聚集血小板为0.7%，冷沉淀为 0.3%。
围术期过敏专业知识讲座
第29页
乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝Ⅴ过敏四例
围术期过敏专业知识讲座
第30页
诊疗
依据过敏史、临床表现及以下方法判断患者是否发 生过敏反应以及可能过敏原。
1、血清组胺 过敏当初达峰，半衰期20min，轻度过敏者下降更
加快，应在过敏后1h内采血测定。 因为组胺在怀孕和使用大剂量肝素患者体内降解增
快，假阴性率高，所以不适合用于这类患者。
围术期过敏专业知识讲座
第31页
2、血清类胰蛋白酶
过敏后30min达峰，半衰期90min。在部分病例，过 敏后6h血清类胰蛋白酶水平仍高于正常。
肥大细胞颗粒内血清类胰蛋白酶含量高（12-35 pg/cell)，而嗜碱性粒细胞血清类胰蛋白酶含量低 (<0.05 pg/cell)。血清浓度超出25 mg/L表示为肥大 细胞激活。阴性不能排除过敏。
围术期过敏专业知识讲座
第10页
非去极化肌松药（NMBA）
可引发变应性和非变应性过敏反应。 琥珀胆碱诱发过敏反应几率最高，随即为阿曲库
铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低 当前研究认为其过敏反应与其中四价或三价铵根
离子相关。NMBA特异性IgE产生可能是因为既 往接触，也可能是因为交叉致敏。 可直接释放组铵，释放量与药品剂量、注射速度 和病人特质相关。
围术期过敏专业知识讲座
有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占 17%，其中输注RBC占45.1%，FFP为24.2%，血 小板为29.7%，血浆聚集血小板为0.7%，冷沉淀为 0.3%。
围术期过敏专业知识讲座
第29页
乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝Ⅴ过敏四例
围术期过敏专业知识讲座
第30页
诊疗
依据过敏史、临床表现及以下方法判断患者是否发 生过敏反应以及可能过敏原。
1、血清组胺 过敏当初达峰，半衰期20min，轻度过敏者下降更
加快，应在过敏后1h内采血测定。 因为组胺在怀孕和使用大剂量肝素患者体内降解增
快，假阴性率高，所以不适合用于这类患者。
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第31页
2、血清类胰蛋白酶
过敏后30min达峰，半衰期90min。在部分病例，过 敏后6h血清类胰蛋白酶水平仍高于正常。
肥大细胞颗粒内血清类胰蛋白酶含量高（12-35 pg/cell)，而嗜碱性粒细胞血清类胰蛋白酶含量低 (<0.05 pg/cell)。血清浓度超出25 mg/L表示为肥大 细胞激活。阴性不能排除过敏。
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非去极化肌松药（NMBA）
可引发变应性和非变应性过敏反应。 琥珀胆碱诱发过敏反应几率最高，随即为阿曲库
铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低 当前研究认为其过敏反应与其中四价或三价铵根
离子相关。NMBA特异性IgE产生可能是因为既 往接触，也可能是因为交叉致敏。 可直接释放组铵，释放量与药品剂量、注射速度 和病人特质相关。
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过敏反应的围术期管理
过敏反应的围术期管理要点•本章过敏反应是指所有的速发型超敏反应 ,不论潜在的免疫机制如何 ,重点强调其相似的临床表现和相同的早期处理。
•过敏反应的临床表现、时间进程和对治疗的反应取决于致敏原类型、给药途径和速度、患者超敏体质和健康状况。
•抗生素和乳胶导致的过敏反应发生率不断上升 , 而肌肉松弛药导致的过敏反应比例在下降。
•避免过敏相关死亡率和发病率的唯一方法是避免接触致敏原。
•术前必须全面评估患者发生超敏反应的可能性 , 并确定需要进行过敏测试的高危患者。
参见"麻醉期间过敏反应高危患者"一节。
•虽然预防性给予 H1 和(或)H2 抗组胺药及类固醇不能保证防止过敏反应 , 但它可以降低因非特异性组胺释放引起的支气管痉挛和低血压的发生率及严重程度。
定义过敏反应是一种严重危及生命的全身或系统性的超敏反应(Johansson 等 ,2001) 。
其特征是快速发展成危及生命的气道、呼吸和(或) 循环障碍 ,常伴有皮肤和黏膜的改变。
在欧洲变态反应学会及临床免疫学会采用的定义中(Ewan 等 ,2010) ,过敏反应指所有的速发型超敏反应 ,无论潜在的免疫机制如何 ,包括IgE和非IgE介导的反应。
该定义强调过敏反应具有相似的临床表现 ,并采取相同的早期处理。
过敏反应在进行专业测试后分为变态性和非变态性过敏反应。
变态性过敏反应由免疫机制介导 ,如 IgE、IgG或免疫复合物的补体激活。
该定义尚未被普遍接受 ,一些组织仍然使用"类过敏反应,这一术语来描述非IgE介导的反应 ,而"过敏反应,则用来描述IgE介导的反应(sampson等 ,2006)。
临床表现过敏反应可表现为低血压、心动过速或心动过缓、皮肤潮红、皮疹或草麻疹、支气管痉挛、血管水肿和心脏停搏。
无论潜在机制如何 , 过敏反应都具有相似的临床表现。
尽管如此 , 一些研究认为变态性过敏性反应往往比非变态性过敏反应更严重。
围术期过敏及处理刘振明
心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降 更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考 虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化 碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有 过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于 过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的 处理，后果将是十分严重的。
全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一 例
阿片类药物
危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待 因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风 疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜 碱性粒细胞活化。
吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是 由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的 两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状
概念
过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机 体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为 过敏反应
围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围术 期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大 量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生 机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。
预防
尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，
麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、 通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外， 心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现， 但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过 浅等混淆。
无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表 现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现， 如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。
全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一 例
阿片类药物
危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待 因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风 疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜 碱性粒细胞活化。
吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是 由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的 两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状
概念
过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机 体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为 过敏反应
围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围术 期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大 量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生 机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。
预防
尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，
麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、 通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外， 心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现， 但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过 浅等混淆。
无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表 现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现， 如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。
围手术期药物过敏
• 依托咪酯和苯二氮卓类：不引起组胺释放，被称为 “免疫学安全”诱导药，即使发生也仅为皮肤潮红 和荨麻疹，无呼吸、循环系统症状，发生率为 1/7000。适用于有特异性和有麻醉药类过敏反应 的高危人群。
静脉麻醉药
• 异丙酚：引起过敏反应的主要原因是其结 构中的苯环和异丙基团与体内所产生的IgE 抗体作用，因其他很多药物也含有苯环和 异丙基团，异丙酚可与其他药物（包括肌 松药）有交叉过敏现象。
速或心动过缓、心律失常及严重气道痉挛； • IV级：循环衰竭，心跳骤停。
麻醉状态下的表现
• 全麻中由于多种因素的干扰，使对过敏反应判断 造成一定困难，甚至延误早期诊断。
• 如手术敷料的覆盖，使皮肤的改变不易发现； • 病人无意识不能表现出过敏反应的症状； • 椎管内麻醉随阻滞平面的上升，出现血压下降
体温升高
• 常见于应用青霉素、头孢菌素、磺胺类等 抗菌药物以及输血或血制品（如白蛋白、 血浆等）等引起的过敏反应，且常并发有 皮肤反应。病人表现为先寒战继而体温度 升高。
过敏反应的临床症状分级
• I级： 仅出现皮肤症状； • II级：出现皮肤反应和低血压（血压下降
30%）伴其他不可解释的心动过速； • III级：出现威胁生命的改变，包括心动过
注意：在血型相同，交叉配血试验阴性的输 血病例中，约有3%可出现非溶血性变态反 应，与病人的过敏体质有关。
抗菌药物
• 青霉素的过敏反应最常见，无青霉素过敏 史的发生率为1~10%，有青霉素的过敏史 的发生率可增至4~6倍。其致死率为1/510万
• 头孢菌素与青霉素存在交叉过敏现象。磺 胺类药物引起过敏反应的发生率也较高。
• 预防为主是防治过敏反应的重要措施，最 好是预先发现和减少潜在的危险。
• 麻醉访视时，详细询问病史，包括食物、 花粉及各种药物过敏史。个人既往史中有 无过敏反应性疾病，家族中有无药物过敏 史或过敏反应性疾病等。
静脉麻醉药
• 异丙酚：引起过敏反应的主要原因是其结 构中的苯环和异丙基团与体内所产生的IgE 抗体作用，因其他很多药物也含有苯环和 异丙基团，异丙酚可与其他药物（包括肌 松药）有交叉过敏现象。
速或心动过缓、心律失常及严重气道痉挛； • IV级：循环衰竭，心跳骤停。
麻醉状态下的表现
• 全麻中由于多种因素的干扰，使对过敏反应判断 造成一定困难，甚至延误早期诊断。
• 如手术敷料的覆盖，使皮肤的改变不易发现； • 病人无意识不能表现出过敏反应的症状； • 椎管内麻醉随阻滞平面的上升，出现血压下降
体温升高
• 常见于应用青霉素、头孢菌素、磺胺类等 抗菌药物以及输血或血制品（如白蛋白、 血浆等）等引起的过敏反应，且常并发有 皮肤反应。病人表现为先寒战继而体温度 升高。
过敏反应的临床症状分级
• I级： 仅出现皮肤症状； • II级：出现皮肤反应和低血压（血压下降
30%）伴其他不可解释的心动过速； • III级：出现威胁生命的改变，包括心动过
注意：在血型相同，交叉配血试验阴性的输 血病例中，约有3%可出现非溶血性变态反 应，与病人的过敏体质有关。
抗菌药物
• 青霉素的过敏反应最常见，无青霉素过敏 史的发生率为1~10%，有青霉素的过敏史 的发生率可增至4~6倍。其致死率为1/510万
• 头孢菌素与青霉素存在交叉过敏现象。磺 胺类药物引起过敏反应的发生率也较高。
• 预防为主是防治过敏反应的重要措施，最 好是预先发现和减少潜在的危险。
• 麻醉访视时，详细询问病史，包括食物、 花粉及各种药物过敏史。个人既往史中有 无过敏反应性疾病，家族中有无药物过敏 史或过敏反应性疾病等。
围术期过敏性休克
往病情描述（二者表现接近）来看本例休 克可能为过敏性休克。
• but 缺乏过敏反应确诊实验（MCT）；
病例介绍2
• 男，56岁，80KG，170CM • 入院诊断：动脉硬化闭塞狭窄症
高血压病（极高危组） 糖尿病 冠心病（支架术后） 慢性肾功能不全 高脂血症
• 拟在全麻下行右侧动脉内膜剥脱术
病例介绍
围术期过敏性休克
近年来，围手术期用药越来越复杂，人工 合成药物的种类越来越多；
此外，环境因素导致人们接触人工合成化物 质的机会大大增加，导致围手术期严重过 敏反应的发生率逐年增高。
• 据国外大规模流行病学统计，可能危及生
命的严重过敏反应发生率可达1/13000～ 1/3500，其中肌肉松弛药、天然乳胶和抗 生素在诱发围术期严重过敏反应的药物中 占主要部分。麻醉药物诱发的严重过敏反 应致死率可达6%，是围术期风险增高的重 要因素。
• 过敏反应为小概率事件
• 使用麻醉训练装置，模拟麻醉中过敏反应
以了解麻醉医生的应变能力。
Why?
• 病人处于镇静或麻醉状态（无主诉） • 病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状） • 误以为是麻醉药物的正常副作用
麻醉并发症发生率
全麻苏醒延迟44.8/万、气道损伤21.4 /万、 返流误吸9.6 /万、喉痉挛9.2 /万、药物过 敏反应6.6 /万、牙齿损伤6.2 /万、围麻醉 期心跳骤停2.9 /万
--anaesthesia,2009,64,199-211
回降至80-90bpm
抢救经过
• 阶段3 • 逐渐停止泵注肾上腺素和多巴胺，，监测
血气（PH7.28，CO2 40,BE 7.0)，补充 NaHCO3，速尿10mg；颜面部水肿逐渐消 退，Paw25，尿量50-500ml，回ICU
• but 缺乏过敏反应确诊实验（MCT）；
病例介绍2
• 男，56岁，80KG，170CM • 入院诊断：动脉硬化闭塞狭窄症
高血压病（极高危组） 糖尿病 冠心病（支架术后） 慢性肾功能不全 高脂血症
• 拟在全麻下行右侧动脉内膜剥脱术
病例介绍
围术期过敏性休克
近年来，围手术期用药越来越复杂，人工 合成药物的种类越来越多；
此外，环境因素导致人们接触人工合成化物 质的机会大大增加，导致围手术期严重过 敏反应的发生率逐年增高。
• 据国外大规模流行病学统计，可能危及生
命的严重过敏反应发生率可达1/13000～ 1/3500，其中肌肉松弛药、天然乳胶和抗 生素在诱发围术期严重过敏反应的药物中 占主要部分。麻醉药物诱发的严重过敏反 应致死率可达6%，是围术期风险增高的重 要因素。
• 过敏反应为小概率事件
• 使用麻醉训练装置，模拟麻醉中过敏反应
以了解麻醉医生的应变能力。
Why?
• 病人处于镇静或麻醉状态（无主诉） • 病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状） • 误以为是麻醉药物的正常副作用
麻醉并发症发生率
全麻苏醒延迟44.8/万、气道损伤21.4 /万、 返流误吸9.6 /万、喉痉挛9.2 /万、药物过 敏反应6.6 /万、牙齿损伤6.2 /万、围麻醉 期心跳骤停2.9 /万
--anaesthesia,2009,64,199-211
回降至80-90bpm
抢救经过
• 阶段3 • 逐渐停止泵注肾上腺素和多巴胺，，监测
血气（PH7.28，CO2 40,BE 7.0)，补充 NaHCO3，速尿10mg；颜面部水肿逐渐消 退，Paw25，尿量50-500ml，回ICU
围手术期严重过敏反应的思考
围手术期严重过敏反应的思考
裴丽坚;黄宇光
【期刊名称】《中华临床免疫和变态反应杂志》
【年(卷),期】2009(3)1
【摘要】围手术期严重过敏反应可危及生命,肌松药、天然乳胶和抗生索是最常见的引起严重过敏反应的药物.发生围手术期严重过敏反应后应通过变态反应学检查手段,找出可疑的"犯罪"变应原.
【总页数】4页(P5-8)
【作者】裴丽坚;黄宇光
【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院麻醉科,北京,100730;中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院麻醉科,北京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R593.1;R619
【相关文献】
1.琥珀酰明胶致围手术期严重过敏反应病因诊断一例 [J], 林静;肖浩;张虹婷;孟娟
2.围手术期严重过敏反应的病因诊断 [J], 孟娟;王良录
3.围手术期严重过敏反应病因诊断一例 [J], 张伟义;刘光跃;周莉;孟娟
4.围手术期严重过敏反应病因诊断结果 [J], 肖浩;张伟义;张虹婷;孟娟
5.围手术期严重过敏反应的诊断与评估 [J], 王子熹
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心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降 更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考 虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化 碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有 过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于 过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的 处理，后果将是十分严重的。
常见过敏原
欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBA 占 50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为 染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽 酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs 等
中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无 大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏 反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血 制品。
右旋糖酐的过敏与IgG相关，可通过预先注射 右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发 生严重过敏反应。
血制品
交叉配合试验阴性的输血病例中，约有1~3%的患者 可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有 关。严重过敏性休克的发生率约为1:20000~47000单 位血制品。
有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占 17%，其中输注RBC的占45.1%，FFP为24.2%，血 小板为29.7%，血浆汇集血小板为0.7%，冷沉淀为 0.3%。
反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或 泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患 者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香 蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等） 都是乳胶过敏的高危人群。
与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种 药物过敏，但该药物用于围术期的可能性很小的患 者并不属于高危人群
ICU及二次手术情况
患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管 1周后再次择期行全麻手术 麻醉处理： 术前给予苯海拉明 20mg i.v., 氢化可的松100mg 麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg 维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h 术中不使用抗生素 手术过程血流动力学平稳，术后安返病房
体内生化检查
早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物 过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟
类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟－1小时达高峰，并缓慢下 降，半衰期90分钟
组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓 度升高则仅提示肥大细胞激活
测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应
体外生化检查
通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在 该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原
而无法做皮肤试验者 其结果与皮肤试验的符合率为80% 目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶
体外生化检查
麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、 通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外， 心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现， 但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过 浅等混淆。
无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表 现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现， 如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。
皮试有助于诊断， 但特异性IgE抗体检测无意义。
全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例
局麻药：
过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局 麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更 大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有 关。
利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例
胶体
明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙 基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明 胶。
全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例
染料
如亚甲蓝、专利蓝Ⅴ 、异舒泛蓝。因为其导 致的过敏发生迟（注射后30min）、持续时间 长临床诊断困难。
皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测， 但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者 追加皮内试验。
乳腺癌淋巴结活检手术中、休克、气道痉挛水肿 绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨
万古霉素：通常与快速 注射有关，表现为红人 综合征。
美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用 药过敏死亡一例
镇静药
戊硫代巴比妥过敏率较高 丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或
鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证 实。但有大量临床病例报告。 咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。 异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚 过敏的报告。
讨论
出现什么问题？ 如何处理？ 如何避免患者以后出现类似的问题？
处理
立即予麻黄素20mg，无明显改善 肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松
20mg(分次) 血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分 手术继续进行 术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。
全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一 例
阿片类药物
危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待 因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风 疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜 碱性粒细胞活化。
吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是 由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的 两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状
过敏反应的发病机制
➢尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同， 因此，均纳入严重过敏反应的范畴。
临床表现 ：ABCDE
A 和 B -（Airway and Breathing）
➢ 气道水肿、分泌物增加 ➢ 喉和/或支气管痉挛 ➢ 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀
是本症最多见的表现，也是最主要的死因。
围术期过敏及处理刘振明
病例一
男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行 腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬 太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg 诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。
麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g ，血 压于5分钟内由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由 90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。
全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急 性冠脉综合征一例
全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死
乳胶过敏
1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶 制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例心 跳骤停和17例死亡。
与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、 多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医务 工作者、对一些植物（特别是热带水果和植物如猕 猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏的患者 （乳胶-水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群。
麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。 当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应
高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可 能原因。
似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。 但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在， 甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉 和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。
1 患者出现什么问题？ 2 此时如何处理？
处理
停止输注抗生素 立即给予麻黄素20mg，无明显改善 随后给予肾上腺素100ug 静注，0.03~0.08ug/Kg/min 持续泵入 血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95~100次/分 手术医师要求停止手术，择期安排。
1 此时是否应该停止手术？ 2 下次手术麻醉注意什么问题？
概念
过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机 体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为 过敏反应
围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围术 期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大 量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生 机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。
病例二
男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”， 拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。
入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因 40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。
手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地 塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 U，自体血回输350ml RBC。 手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由 120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，气道压： 23mmHg。
临床表现 ：ABCDE
C - Circulation ➢ 心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 ➢ 然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致
心跳停止 ➢ 少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞
临床表现 ：ABCDE
D – Disability
先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和 脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失; 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁
预防
尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，
临床表现 ：ABCDE
E - Exposure
包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神 经性水肿
常是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆 ➢ 可能不明显，但也可能非常显著 ➢ 可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现 ➢ 血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可
常见过敏原
欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBA 占 50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为 染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽 酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs 等
中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无 大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏 反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血 制品。
右旋糖酐的过敏与IgG相关，可通过预先注射 右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发 生严重过敏反应。
血制品
交叉配合试验阴性的输血病例中，约有1~3%的患者 可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有 关。严重过敏性休克的发生率约为1:20000~47000单 位血制品。
有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占 17%，其中输注RBC的占45.1%，FFP为24.2%，血 小板为29.7%，血浆汇集血小板为0.7%，冷沉淀为 0.3%。
反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或 泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患 者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香 蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等） 都是乳胶过敏的高危人群。
与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种 药物过敏，但该药物用于围术期的可能性很小的患 者并不属于高危人群
ICU及二次手术情况
患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管 1周后再次择期行全麻手术 麻醉处理： 术前给予苯海拉明 20mg i.v., 氢化可的松100mg 麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg 维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h 术中不使用抗生素 手术过程血流动力学平稳，术后安返病房
体内生化检查
早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物 过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟
类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟－1小时达高峰，并缓慢下 降，半衰期90分钟
组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓 度升高则仅提示肥大细胞激活
测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应
体外生化检查
通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在 该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原
而无法做皮肤试验者 其结果与皮肤试验的符合率为80% 目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶
体外生化检查
麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、 通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外， 心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现， 但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过 浅等混淆。
无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表 现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现， 如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。
皮试有助于诊断， 但特异性IgE抗体检测无意义。
全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例
局麻药：
过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局 麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更 大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有 关。
利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例
胶体
明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙 基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明 胶。
全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例
染料
如亚甲蓝、专利蓝Ⅴ 、异舒泛蓝。因为其导 致的过敏发生迟（注射后30min）、持续时间 长临床诊断困难。
皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测， 但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者 追加皮内试验。
乳腺癌淋巴结活检手术中、休克、气道痉挛水肿 绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨
万古霉素：通常与快速 注射有关，表现为红人 综合征。
美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用 药过敏死亡一例
镇静药
戊硫代巴比妥过敏率较高 丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或
鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证 实。但有大量临床病例报告。 咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。 异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚 过敏的报告。
讨论
出现什么问题？ 如何处理？ 如何避免患者以后出现类似的问题？
处理
立即予麻黄素20mg，无明显改善 肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松
20mg(分次) 血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分 手术继续进行 术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。
全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一 例
阿片类药物
危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待 因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风 疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜 碱性粒细胞活化。
吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是 由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的 两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状
过敏反应的发病机制
➢尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同， 因此，均纳入严重过敏反应的范畴。
临床表现 ：ABCDE
A 和 B -（Airway and Breathing）
➢ 气道水肿、分泌物增加 ➢ 喉和/或支气管痉挛 ➢ 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀
是本症最多见的表现，也是最主要的死因。
围术期过敏及处理刘振明
病例一
男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行 腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬 太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg 诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。
麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g ，血 压于5分钟内由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由 90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。
全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急 性冠脉综合征一例
全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死
乳胶过敏
1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶 制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例心 跳骤停和17例死亡。
与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、 多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医务 工作者、对一些植物（特别是热带水果和植物如猕 猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏的患者 （乳胶-水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群。
麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。 当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应
高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可 能原因。
似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。 但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在， 甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉 和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。
1 患者出现什么问题？ 2 此时如何处理？
处理
停止输注抗生素 立即给予麻黄素20mg，无明显改善 随后给予肾上腺素100ug 静注，0.03~0.08ug/Kg/min 持续泵入 血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95~100次/分 手术医师要求停止手术，择期安排。
1 此时是否应该停止手术？ 2 下次手术麻醉注意什么问题？
概念
过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机 体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为 过敏反应
围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围术 期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大 量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生 机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。
病例二
男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”， 拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。
入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因 40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。
手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地 塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 U，自体血回输350ml RBC。 手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由 120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，气道压： 23mmHg。
临床表现 ：ABCDE
C - Circulation ➢ 心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 ➢ 然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致
心跳停止 ➢ 少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞
临床表现 ：ABCDE
D – Disability
先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和 脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失; 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁
预防
尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，
临床表现 ：ABCDE
E - Exposure
包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神 经性水肿
常是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆 ➢ 可能不明显，但也可能非常显著 ➢ 可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现 ➢ 血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可