二级综合医院评审第三章患者安全制度规范流程汇编
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
二级综合医院评审标准实施细则2012年版
二级综合医院评审标准实施细则2012年版主编：中国医院协会，出版社：人民卫生出版社2012年3月规格：一册16开定价：56元优惠价:45元目录概述 5一、本标准细则适用范围 5二、标准的项目分类6三、评审结果表达的方式7第一章医院功能任务9一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求9二、医院内部管理机制科学规范12三、承担承担政府指令性任务15四、应急管理17五、临床医学教育及科研20六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点）22第二章医院服务25一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）25二、门诊流程管理27三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理40六、患者的合法权益42七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章患者安全50一、确立查对制度，识别患者身份50二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤53三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误55四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57五、特殊药物的管理，提高用药安全58六、临床“危急值”报告制度60七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生61八、防范与减少患者压疮发生62九、妥善处理医疗安全（不良）事件63十、患者参与医疗安全65第四章医疗质量安全管理与持续改进66一、质量与安全管理组织66二、医疗质量管理与持续改进69三、医疗技术管理74四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）78五、住院诊疗管理与持续改进81六、手术治疗管理与持续改进89七、麻醉管理与持续改进95八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选）101九、感染性疾病管理与持续改进105十、中医管理与持续改进109十一、康复治疗管理与持续改进112十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）115十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）118十四、药事和药物使用管理与持续改进121十五、临床检验管理与持续改进133十六、病理管理与持续改进142十七、医学影像管理与持续改进151十八、输血管理与持续改进155十九、医院感染管理与持续改进163二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）170 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）178二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）182二十三、病历（案）管理与持续改进187第五章护理管理与质量持续改进194一、确立护理管理组织体系194二、护理人力资源管理197三、临床护理质量管理与改进201四、护理安全管理206五、特殊护理单元质量管理与监测208第六章医院管理215一、依法执业215二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制218三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划221五、信息与图书管理227六、财务与价格管理231七、医德医风管理236八、后勤保障管理239九、医学装备管理246十、院务公开管理251十一、医院社会评价253第七章日常统计学评价254第一节医院运行基本监测指标255第二节住院患者医疗质量与安全监测指标256第三节单病种质量指标269第四节重症医学（ICU）质量监测指标275第五节合理用药监测指标279第六节医院感染控制质量监测指标279二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准287二级综合医院医技科室基本技术项目295接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表297联系我时，请说是在58同城上看到的，谢谢！求鉴定收藏免费发送到手机报告该信息已成交。
二级医院规章制度汇编
二级医院规章制度汇编一、医疗服务规章制度1、门诊管理制度挂号与预约：患者需按照规定的流程进行挂号或预约，以保证有序就诊。
就诊时间：明确门诊的开放时间和患者就诊的具体时段，保障医疗服务的高效进行。
病历管理：医生需如实、详细地记录患者的病历信息，包括症状、诊断、治疗方案等。
2、住院管理制度入院流程：患者在办理入院手续时，需提供相关的证件和资料，并进行必要的检查。
病房管理：保持病房的整洁、安静，为患者提供良好的治疗环境。
医嘱与护理：医生根据患者病情下达医嘱，护理人员严格按照医嘱进行护理操作。
3、医疗质量控制制度病历质量评估：定期对病历进行质量检查，确保病历的书写规范、内容准确完整。
医疗差错防范：加强医务人员的培训，提高医疗操作的准确性，减少医疗差错的发生。
患者满意度调查：通过问卷调查、面谈等方式，了解患者对医疗服务的满意度，以便不断改进。
二、医务人员管理制度1、岗位职责制度医生职责：明确医生的诊断、治疗、病历书写等具体职责。
护士职责：涵盖护理操作、患者观察、健康教育等方面的工作内容。
医技人员职责：如检验师、影像师等，明确其在检查、检验工作中的责任。
2、培训与考核制度业务培训：定期组织医务人员参加各类业务培训，不断更新知识和技能。
考核评估：通过理论考试、实践操作考核等方式，评估医务人员的工作表现和业务水平。
3、医德医风规范尊重患者：对待患者应亲切、耐心，尊重患者的隐私权和知情权。
廉洁行医：严禁医务人员收受红包、回扣等不正当利益。
三、医疗设备与药品管理制度1、医疗设备管理采购与验收：严格按照规定的程序采购医疗设备，并进行验收，确保设备质量合格。
维护与保养：定期对设备进行维护和保养，保证设备的正常运行。
报废处理：对达到使用年限或无法修复的设备，按照规定进行报废处理。
2、药品管理制度采购与储存：根据临床需求采购药品，严格按照药品的储存要求进行存放。
处方管理：医生需按照规范开具处方，确保用药的合理性和安全性。
药品盘点：定期对药品进行盘点，防止药品过期、短缺等情况的发生。
2020等级医院评审细则学习(3)-患者安全
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
C3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
B3.1.1.1.B.1重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。
3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。
A 3.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
C3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
3.1.2.1.C.3 相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
B 3.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。
A 3.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。
二级医院规章制度汇编
二级医院规章制度汇编【正文】章一：医院组织机构1.1 院长办公室1.1.1 职责：负责医院日常行政管理，制定规章制度，组织协调各部门工作。
1.1.2 人员设置：院长、副院长、秘书、办公室人员等。
1.2 临床医学部1.2.1 职责：负责医疗、护理、医技等临床科室的管理和运行。
1.2.2 人员设置：临床医学部主任、副主任、各临床科室主任、医生、护士等。
1.3 医技部1.3.1 职责：负责医院各项医技服务的组织和管理。
1.3.2 人员设置：医技部主任、副主任、各医技科室主任、技术人员等。
1.4 护理部1.4.1 职责：负责医院护理工作的规范化、标准化管理。
1.4.2 人员设置：护理部主任、副主任、各护理科室主任、护士等。
1.5 行政后勤部1.5.1 职责：负责医院后勤管理，包括环境卫生、食堂管理、设备维修等。
1.5.2 人员设置：行政后勤部主任、副主任、相关人员等。
章二：医院管理制度2.1 医院行政管理制度2.1.1 奖惩制度：明确医务人员的奖励和处罚措施。
2.1.2 人事管理制度：规定医院的人事管理程序和事项。
2.1.3 考核制度：明确医务人员的考核标准和程序。
2.2 临床医学科室管理制度2.2.1 门诊管理制度：规定门诊医生的工作流程、医患沟通等事项。
2.2.2 住院管理制度：明确住院医生的工作规范和流程。
2.2.3 医疗质量管理制度：规范医疗过程中的质量控制和评估。
2.3 医技科室管理制度2.3.1 设备管理制度：规定医疗设备的使用、维护和保养。
2.3.2 检验科室管理制度：明确检验科室的工作流程和质量控制要求。
2.3.3 影像科室管理制度：规范影像检查的操作流程和安全措施。
2.4 护理科室管理制度2.4.1 护士岗位职责制度：明确护士的工作职责和工作要求。
2.4.2 感染控制制度：规范护理过程中的感染预防和控制措施。
2.4.3 护理文化建设制度：培养护士良好职业道德和职业素养。
2.5 行政后勤管理制度2.5.1 设备维修管理制度：规定设备维修的流程和标准。
二级医院规章制度汇编
二级医院规章制度汇编一、医疗服务规章制度1、门诊管理制度医院门诊应保持整洁、安静、有序，为患者提供舒适的就医环境。
门诊医生应按时出诊，不得擅自离岗。
对待患者应热情、耐心，仔细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，准确诊断，合理治疗。
严格执行首诊负责制，对患者的诊疗过程负责到底。
对于疑难病症，应及时组织会诊或转诊。
2、住院管理制度患者住院需办理完善的住院手续，包括填写住院表格、缴纳押金等。
病房护士应热情接待新入院患者，介绍病房环境、住院规则等。
医生应及时制定诊疗计划，密切观察患者病情变化，认真书写病历。
3、医疗质量管理制度建立健全医疗质量管理组织，定期进行医疗质量检查和评估。
严格执行医疗技术操作规程，规范医疗行为，保障医疗安全。
加强医务人员业务培训，提高医疗技术水平。
4、医患沟通制度医务人员应尊重患者的知情权和选择权，在诊疗过程中及时与患者及其家属沟通病情、治疗方案和可能的风险。
认真倾听患者的意见和建议，对于患者的投诉应及时处理和反馈。
二、护理工作规章制度1、护理人员岗位职责明确各级护理人员的工作职责，如护士长、责任护士、护士等。
护理人员应严格遵守岗位职责，认真履行护理职责。
2、护理操作规范制定各项护理操作的规范流程，如注射、采血、导尿等。
护理人员应熟练掌握护理操作技能，严格按照规范进行操作。
3、护理质量控制制度建立护理质量控制小组，定期对护理质量进行检查和评价。
对存在的护理质量问题及时进行分析和整改，不断提高护理质量。
4、护理安全管理制度加强护理安全管理，严格执行查对制度，防止护理差错事故的发生。
对高危患者应采取相应的防护措施，保障患者的安全。
三、医院感染防控规章制度1、医院感染防控组织与职责成立医院感染防控管理小组，明确各部门和人员在医院感染防控工作中的职责。
2、医院感染防控措施加强医院环境清洁与消毒，定期进行环境卫生学监测。
严格执行无菌操作规程，加强医疗器械的消毒与灭菌管理。
规范医疗废物的分类、收集、运输和处置。
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
《二级综合医院评审标准规定》手术室部分(表格)
_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。
保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
施正确的操作。
(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
二级医院规章制度汇编
二级医院规章制度汇编1. 入院管理制度1.1 住院登记在患者入院前，必须进行住院登记。
患者和家属需提供身份证明及必要的医疗文件，如诊断证明和病案资料。
登记后，患者将被分配床位，并进行后续的医疗安排。
1.2 住院费用结算患者住院期间的费用将根据医院相关规定进行结算。
患者需提供有效的医保信息，并按照医院规定的支付方式进行费用结算。
2. 医疗服务2.1 医疗调配医院将根据患者的病情和需求，进行医疗资源的合理调配。
患者有权获得适当的医疗服务，并根据医生的建议进行治疗方案的选择。
2.2 疾病预防控制医院将积极开展疾病预防控制工作，加强感染病例的管理和控制，提供良好的环境和卫生设施，保证患者和医务人员的健康安全。
3. 医疗纠纷处理制度3.1 纠纷调解医院设立专门的纠纷调解机构，负责处理因医疗服务引发的纠纷。
患者和医务人员可以通过调解机构进行协商和解决。
调解结果将依法进行执行。
3.2 争议解决若纠纷调解无法达成协议，患者可以向有关部门提起诉讼或仲裁。
医院将积极配合相关部门的调查和处理工作，并保证协助提供必要的证据材料。
4. 医疗质量管理4.1 病历管理医院要求医务人员准确、完整地记录患者的病历信息。
病历是医疗服务的依据，必须保护安全，并严格按照法律法规的要求保存和管理。
4.2 医疗事故报告医院建立医疗事故报告制度，医务人员在发生医疗事故后应及时报告并采取相应的处理措施。
医院将对医疗事故进行认真调查，并采取合适的补救措施。
5. 工作纪律5.1 出勤管理医务人员必须按照规定的工作时间和班次进行出勤管理。
迟到、早退或缺勤都将受到相应的纪律处分，并记录在个人档案中。
5.2 专业素养医务人员应具备丰富的专业知识和技能，不断提升自己的医疗水平。
同时，要求医务人员遵守医德和职业道德，尊重患者的权益。
6. 安全管理6.1 火灾防控医院制定火灾防控管理制度，定期进行火灾演习和培训，保证患者和医务人员的安全。
6.2 医疗器械管理医院要求严格控制医疗器械的购买、使用和维护。
二级综合医院评审标准细则感染科部分解读
• 行政后勤科室医院感染管理相关条款。ຫໍສະໝຸດ 2021/9/132
医院感染管理工作迎评准备的主要依据
• 法律
• 2004年 《中华人民共和国传染病防治法》
• 法规
• 2003年 《医疗废物管理条例》 • 2006年 《艾滋病防治条例》
• 规章
• 2002年 《消毒管理办法》 • 2003年 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 • 2004年 《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 • 2005年 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 • 2006年 《医院感染管理办法》 • 2006年 《医疗机构临床实验室管理办法》 • 2012年 《抗菌药物临床应用管理办法》
• 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必 需的保障与有效的监管措施。
• 【C】 • 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 • 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便
捷。手卫生依从性≥60%。
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• 【B】符合“C”，并
• 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进 行的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
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• 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素 的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关 尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要 部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
• 【C】 • 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监
测计划，并落实。 • 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险
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• 规范、标准、指南等规范性文件
二级医院评审二三章解读
4、拟行医疗方案的目的
（例如： □完全性切除 □姑息性切除 □ 探查取活检 □其他：）
5、拟行医疗方案的常见并发症及风险 1）麻醉：麻醉可能存在的各种并发症详见麻醉知情同意书 2）术中：（略） 3）术后：（略） 4）其他：
备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风 险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
• 2-2 门诊流程管理
• 2-3 急诊绿色通道管理 • 2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 • 2-5 基本医疗保障服务管理 • 2-6 患者的合法权益
• 2-7 投诉管理
• 2-8 就诊环境管理
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2-1 预约诊疗服务
• 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务， 对门诊和出院复诊患者实行中长期预 约（两周以上） • 评审重点：预约诊疗服务形式，现场模拟， 登记资料查阅
• B级： 科室有转科交接登记。职能部门对 上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 • A级：重点部门患者转接时的身份识别制度 落实，持续改进有成效。
4、应用腕带标识识别患者
• C级： • 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科 室有明确制度规定。至少在重症医学病房(ICU、 CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使 用“腕带”识别患者身份。 • B级：对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创 诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者 推广使用“腕带”识别患者身份。职能部门对上 述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 • A级：正确使用“腕带”识别患者身份标识，持 续改进有成效。使用带有可扫描自动识别的条形 码“腕带”识别患者身份。
二级综合医院评审(核心条款)
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鱼骨图的绘制方法
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 （原因型1）.docx
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 （对策型2）.docx
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规补充和完善。
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意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
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例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
二级医院规章制度汇编
二级医院规章制度汇编（一）引言二级医院是我国医疗体系中重要的组成部分，承担着重要的医疗服务和管理职责。
为了确保医院的正常运营，维护医院内部秩序，保障医疗质量和患者安全，本文将详细介绍二级医院的规章制度。
（二）机构管理规章1. 医院组织架构1.1 医务部门a) 临床医学科室b) 医技科室1.2 行政管理部门a) 人力资源科b) 财务科2. 常设委员会设置和职责2.1 行政常设委员会a) 成员构成b) 职责2.2 医务常设委员会a) 成员构成b) 职责（三）临床工作规章1. 诊疗顺序规定1.1 患者就诊流程a) 病历填写流程b) 检查检验流程c) 排队就诊流程1.2 门急诊医疗流程a) 预约挂号流程b) 分诊与初诊流程c) 医嘱与处方流程2. 临床操作规范2.1 卫生操作规范a) 洗手消毒规范b) 无菌操作规范2.2 入院及转科流程a) 准备工作要求b) 隔离病房管理3. 医疗质量管理3.1 不良事件报告制度a) 不良事件定义b) 报告流程3.2 医疗纠纷处理程序a) 投诉受理及调查流程b) 医疗差错处理程序（四）财务管理规章1. 预算管理1.1 年度预算编制a) 预算审核流程b) 预算执行要求1.2 预算执行监控a) 资金使用监控b) 预算执行差异分析2. 成本核算制度2.1 成本算法及标准a) 直接费用及间接费用核算b) 各项成本标准设定2.2 成本费用分析a) 分析报告编制b) 成本控制措施建议（五）人力资源管理规章1. 人员招聘及录用1.1 招聘需求评估a) 岗位需求分析b) 编制招聘计划1.2 录用程序与条件a) 招聘公告发布b) 人员考核与面试2. 岗位职责及工作要求2.1 岗位分工与描述a) 职责范围与级别划分b) 岗位描述与要求2.2 岗位培训与考核a) 培训计划与实施b) 考核标准与方式（六）安全管理规章1. 院内安全制度1.1 安全组织架构a) 安全管理委员会b) 安全管理领导人员1.2 安全事故预防a) 安全风险评估与分析b) 安全设施与救援措施2. 灾害应急管理2.1 灾害应急预案a) 火灾事故应急预案b) 地震事故应急预案2.2 应急演练与整改a) 模拟演练计划与评估b) 救援演练及问题整改（七）员工行为规章1. 员工纪律规定1.1 出勤纪律与考勤制度a) 迟到早退纪律b) 请假制度与管理1.2 行为规范与道德要求a) 服务行为规范b) 个人隐私保护准则2. 制度违反处罚措施2.1 违纪记录与流程a) 违纪处理通报b) 违纪处罚决定2.2 处罚与问责a) 内部处分与处理b) 法律责任追究（八）总结二级医院的规章制度对于医院的正常运营、医疗质量和患者安全具有重要意义。
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具 体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
医院感染管理部门： （实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置 职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作
科室兼职医院感染管理质量控制人员 医院感染管理小组：科主任、护士长、
监控医师、监控护士 三级组织 工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况） 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标
被其污染的物品时应当戴手套
2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范 处理医疗废物
制定医院医疗废物（医务包、括护污理水、处院理感）、后管勤理 制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范 （实地检查医疗废物、污水处理情况， 提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相 关规定的知晓与执行情况）
对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
二级综合医院规章制度
二级综合医院规章制度第一章总则第一条为规范医院管理，健全医院制度，提高医院服务质量，保障医院安全，保护医院和职工的合法权益，依据国家法律法规和相关政策，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院所有员工，任何单位和个人都必须严格遵守。
第三条医院实行民主集中制，坚持党的领导，依法独立经营，遵循以人为本的原则，形成齐抓共管的管理模式。
第四条医院遵循科学发展观，注重预防保健，加强医疗卫生科研，提高医疗技术水平，为人民群众提供优质的医疗服务。
第五条医院建立健全制度，明确职责，规范行为，严格管理，确保医院的正常运转和良好秩序。
第六条医院将严格执行医院管理制度，对不遵守规章制度的人员，将追究相应的责任，保证医院管理的严肃性和纪律性。
第七条医院将不断完善规章制度，及时调整医院管理方式，不断提高医院管理水平和服务质量。
第二章医疗服务管理第八条医院严格遵守国家法律法规，严格执行医疗质量标准，保证医疗服务的质量和安全。
第九条医院实行职责明确、分工协作的医疗服务管理制度，确保医疗过程的规范与准确。
第十条医院要求医护人员要严格遵守职业道德规范，保护患者的合法权益，不得有违法违规行为。
第十一条医院建立病历管理制度，保证病历的完整、准确和及时。
第十二条医院建立医疗质控机制，加强医疗质量管理，不断提高医疗服务水平。
第十三条医院建立医疗卫生管理信息系统，实现医疗信息的快速、准确、便捷共享。
第三章员工管理第十四条医院重视员工培训，建立员工继续教育制度，提高员工的工作技能和综合素质。
第十五条医院建立健全员工奖惩机制，对表现突出的员工给予奖励，对违纪违规的员工给予相应处罚。
第十六条医院要求员工要忠于职守，严守规章制度，维护医院荣誉和声誉，不得有违法违规行为。
第十七条医院实行公开、公平、竞争性的员工招聘和晋升制度，根据员工的表现和资历确定晋升。
第十八条医院实行劳动合同制度，确保员工的合法权益，维护员工的劳动权益。
第十九条医院建立员工健康管理制度，关心员工的身心健康，提供必要的保健服务。
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)核心条款
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
第二章医院服务4 、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）【B】符合“C”并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”并正确记录（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
报告制度与流程。
【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
二级医院规章制度汇编
二级医院规章制度汇编第一章总则第一条为规范二级医院的管理，维护医疗秩序，保障医护人员和患者的合法权益，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有二级医院的医务人员和患者，在医院内必须严格遵守。
第二章医院管理第一条二级医院应设立院务委员会，由院长、副院长、科室主任等组成，负责决策医院的重大事项。
第二条院长是医院的行政负责人，负责管理医院的日常工作，并对医院的改革和发展负总责。
第三条科室主任是各科室的负责人，负责指导、管理本科室工作的开展，确保医疗质量和安全。
第三章患者权益保障第一条二级医院应设立患者权益保障委员会，负责监督、维护患者的合法权益。
第二条患者有权享有平等、安全、及时、有效的医疗服务，医务人员应尊重患者的人格尊严和隐私权。
第三条医务人员在医疗过程中应向患者提供真实、准确的医疗信息，听取患者的意见和需求，并提供专业建议。
第四章医疗质量管理第一条二级医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗工作的安全、有效进行。
第二条医务人员在诊疗过程中应遵循医疗伦理和职业道德，严格遵守医疗操作规范，确保医疗质量。
第三条医务人员应主动参加医学知识和技术的学习培训，不断提升专业水平，为患者提供更好的医疗服务。
第五章工作纪律第一条医务人员应遵守医院的工作纪律，严守岗位职责，尊重患者和同事，不得有任何不规范、不道德的行为。
第二条医务人员应按照工作时间表规定的时间上下班，不得迟到早退，严禁旷工、擅离职守。
第三条医务人员在工作中应保持良好的仪容仪表，不得穿着不符合规定的服装，不得化妆或佩戴过多的饰品。
第六章突发事件处理第一条二级医院应建立健全的应急管理制度，组织开展突发事件的处置和应急演练。
第二条医务人员在突发事件中应按照应急预案的要求，积极参与救治工作，保障患者的安全和生命。
第三条医务人员应及时向上级报告突发事件的情况，并按照要求做好相关的记录和统计工作。
第七章处罚与奖励第一条对违反本规章制度的医院人员，将按照相应的工作纪律进行处理，包括警告、停职、降职或辞退等。
医院安全管理制度汇编
医院安全管理制度汇编第一章总则第一条为加强医院安全管理，确保医院内部秩序稳定，医护人员和患者的生命安全，特制定本制度。
第二条医院安全管理制度是规范医院内部管理，维护医院正常秩序和安全的重要制度。
第三条医院安全管理制度适用于医院内所有工作人员和相关人员，所有人员都应遵守本制度的规定。
第四条医院领导层要高度重视医院安全工作，加强对安全管理工作的领导和督促。
第五条医院安全管理工作由专门负责的安全管理部门负责管理，各科室要积极配合。
第六条医院安全管理制度应当与医院的其他管理制度相互衔接，形成统一的管理体系。
第七条医院安全管理制度由医院领导层审定并不定期进行评估和调整。
第八条医院安全管理工作要遵循“预防为主、综合治理”的原则，全面提高医院内部安全水平。
第二章安全责任第九条医院领导层是医院安全管理的第一责任人，负有对医院安全工作进行指导和协调的责任。
第十条医院领导层应当制定医院安全管理工作目标和措施，并加强对医院安全管理工作的评估和监督。
第十一条医护人员是医院安全管理的主要负责人，应当切实履行好自己的安全管理职责。
第十二条医护人员在工作中发现安全隐患或紧急情况时，应当立即向主管领导汇报并采取相应措施。
第十三条医护人员应当定期参加安全培训，加强自身的安全意识和应急处置能力。
第十四条医院内其他工作人员和相关人员也要根据各自的工作职责，切实履行安全管理职责。
第十五条医院应当定期对安全管理工作进行考核，对履行安全管理职责不力的人员进行通报批评或处理。
第三章安全制度第十六条医院应当建立和完善各项安全管理制度，包括巡查制度、报警制度、应急预案等。
第十七条医院应当定期进行安全隐患排查和整改，并建立隐患台账，确保安全管理工作的落实。
第十八条医院应当建立健全消防安全制度，包括消防设施的检查和维护等。
第十九条医院应当建立健全突发事件应急预案，明确各部门的责任分工和协作机制。
第二十条医院应当建立健全患者安全管理制度，加强对患者的临床安全保障。
患者安全管理制度汇编
患者安全管理制度一、患者身份识别制度1.为保证医疗安全,来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院病历首页上的身份信息.2.门、急诊患者的身份识别：门、急诊护士在对患者进行评估时需核对患者**、年龄、性别、病历号等基本信息.3.住院患者身份识别<1>入院患者到达病区时,接诊护士应核对科室、患者**、住院号、性别、年龄、诊断、报销类别等信息是否与患者就诊卡、住院证上的信息相符.<2>建立和执行住院患者手腕带标识管理制度.<3>所有住院患者必须佩戴手腕带作为身份识别标志及诊疗操作前查对依据.腕带上标注医院名称、科室、床号、**、性别、年龄、住院号.佩戴手腕带时填入的识别信息必须经两人核对,若损坏更新,同样须经两人核对.〕4〔佩戴手腕带前,应仔细核对患者信息.要求患者陈述自己的**；对无法沟通的患者,应请在场的家属证实患者的身份.<5>在对患者实施任何检查、诊疗操作前或转运患者前应核对手腕带信息,并让患者自己陈述**,确认患者身份.<6>若手术中需取下手腕带,术后应与患者病历一同带出手术室,巡回护士应与接患者护士交接清楚,确认患者身份后立即重新佩戴.4.转接和交接班时认真识别患者身份,对病区内患者转床、转科或对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、使用镇静药物等重点患者,均要识别和核对患者身份,严格执行查对制度,由转诊医师和护士同接诊医师和护士与患者<家属>或受委托人核对.5.操作前和辅助检查前识别：医务人员在操作前要按照规章制度对患者进行查对和识别.至少同时使用两种方法识别患者身份,禁止仅以床号作为识别的唯一依据.标本采集、输血、输液、给药时由护士或医技人员核对患者身份.行心电图、B超、胸片、CT、MRI、病理检查等辅助检查时,由辅助科医技人员及护送的工作人员共同核对患者身份.6.高危诊疗活动前识别：在对患者进行介入检查治疗术、胃肠镜检查、血液透析等诊疗活动前由操作医师、护士与患者<家属>或受委托人进行核对.二、腕带标识管理制度1.急诊抢救室和留观、住院患者必须佩戴手腕带,作为各项诊疗操作前识别患者身份的标识.2.腕带上标注医院名称、科室、床号、**、性别、年龄、住院号.如无家属患者有意识障碍、精神异常或智障等,可暂取名填写无名氏后加住院号,如无名氏+住院号.3.患者入病房时病区护士认真核对患者信息后填写手腕带,佩戴于患者左手腕,核对方法：<1>一般情况下由护士与患者共同核对；<2>特殊情况<意识障碍、感觉器官功能障碍及无行为能力等>有家属陪护的,由护士与家属或患者委托授权人共同核对；无家属陪护的,由两名当班医护人员共同核对.4.腕带一般佩戴在患者的左手腕上,如病情禁忌,则依次佩戴在右手腕、左脚踝、右脚踝上.若有遗失或损坏,及时更新.5.女性患者佩戴粉红色手腕带,男性患者佩戴蓝色手腕带.新生儿出生后,女婴佩戴婴儿粉红色手腕带,男婴佩戴婴儿蓝色手腕带.6.按操作规范给患者佩戴腕带,垫1-2指按紧搭扣,松紧适宜,防止扭曲；注意患者佩戴腕带部位皮肤完整,手部血运良好,每班检查患者腕带皮肤情况.7.出院时去除手腕带,转科患者须经双人核对后重新更换手腕带,以确保患者标识准确.8.将使用腕带识别工作纳入科室护理质控检查项目中.三、标本采集管理制度1.护士应掌握各种标本的正确采集方法.2.采集标本严格遵照医嘱执行.3.严格执行查对制度,医嘱和检查单逐项核对无误后,方可执行.4.认真核对化验单内容,包括科室、**、年龄、性别、床号、住院号<门诊号>以及检验项目等.5.根据检验项目正确选择标本容器,如空白试管、抗凝管等；检查容器有无破损、裂痕；容器标签上注明患者科室、床号、**等.6.标本采集时护士携带检验单再次核对患者身份、检验项目、标本采集量以及标本容器是否吻合,严格执行查对.7.输血、配血抽取标本时,必须两人核对后抽取并在输血申请单上签名.8.不得在输液的同侧肢体或中心静脉管道采血,以免血液被稀释或输入的液体影响测定结果.9.标本采集后及时查对送检,送检过程避免振荡.10.建立《标本送检登记本》,由接收部门人员签字确认.四、患者术前确认制度1.建立《手术患者安全交接记录单》,详细记录科室、床号、**、性别、年龄、住院号、诊断、手术日期、皮肤情况等.2.术前病房护士与手术室人员再次检查患者皮肤准备情况,核对患者腕带信息无误后,签好《手术患者安全交接记录单》,由手术室人员陪同患者,携带病历、《手术患者安全交接记录单》、药品及术中所需物品,将患者接入手术室.3.手术室护士查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品无误后,在《手术患者安全交接记录单》上签字确认,并将患者送人指定手术间.4.巡回护士与麻醉医师再次查对患者腕带信息、病历、手术部位.5.手术医师、麻醉医师、巡回护士三者共同查对无误后,在《手术安全核查表》上签字,方可开始手术.五、患者安全转运制度1.转运前：<1>病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础.<2>解释：告知患者、通知家属,联系转往科室或相关检查科室.<3>备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等,根据病情备急救药品器械及其他物品.<4>搬运患者到轮椅或平车前后,应妥善处理动静脉管路,固定引流装置.<5>重点：导管安全原则,确保通畅、妥善固定、标识在位、防止感染.2.转运中：<1>注意保暖.<2>密切监测各项生命指征<始终站在患者头侧>.<3>保证生命支持设备工作稳定.<4>转运过程中患者头部始终处于高位.<5>保证各种管路固定可靠.<6>防止患者发生意外损伤.<7>做好心理护理.3.转运后交接：<1>确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属.<2>确保患者安全转移至病床上.<3>评估生命体征.<4>交接患者存在的关键问题.<5>交接各种管道：静脉置管<外周静脉、深静脉>、其他管道<胃管、尿管、引流管等>.<6>皮肤情况：伤口、压疮.<7>用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等.<8>物品：<X片、CT片、MRI片、病历等>.<9>床边交接完毕后,需双方护士共同填写《住院患者安全转运护理交接记录单》,确认无误后签名.六、患者交接管理制度为有效防止医疗护理过失,消除安全隐患,提高医疗护理服务质量,保障医疗护理安全,特制定本制度.1.建立临床科室之间患者交接管理规范和流程,由接送医务人员跟患者或家属核对识别,并做好交接和识别记录.2.建立急诊与病房、急诊与ICU、急诊与手术室之间的患者交接管理规范和流程,由接送医务人员与患者或家属核对识别,并做好交接和识别记录.3.建立手术与病房或ICU之间的患者交接管理规范和流程,由手术医师术前核对好患者身份后由麻醉师、护士核对,确定好身份和手术部位并书面记录后方可行手术.术后由麻醉师、护士与ICU医生、护士交接患者并核实身份,并做好记录.4.建立产房与病房、产房与新生儿病房之间的患者交接管理规范和流程,由医师、护士、助产士产前产后对患者进行识别和交接,做好记录.附1:临床科室之间患者交接管理规范和流程1.根据转科医嘱,评估患者,填写《住院患者安全转运护理交接记录单》,通知转入科室,详细登记患者信息.2.接收科室备好床位和物品.3.转出科室医护人员陪同,并携病历资料将患者护送到接收科室,负责途中安全,不能间断治疗和抢救.4.转出科室与接收科室人员共同查对患者信息和病历资料,无误后签名确认,同时交接患者病情、皮肤和治疗等；接收科室重新填写腕带信息,戴于患者手腕上.附2：急诊科与病房之间患者交接管理规范和流程1.急诊患者需住院治疗时,护士根据住院证信息,与相关科室联系,并告知入院患者的**、性别、年龄、诊断,简要的病情与护理措施.2.接收科室接到后,立即通知值班医生,并做好接待准备,根据患者情况准备好床单位及抢救用物〕心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等〔并检查设备的性能状况,主动迎接检查患者.3.急诊科详细记录《急诊患者安全转运护理交接记录单》.4.急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室,负责途中患者安全,确保治疗和抢救的连续性.5.急诊科医务人员与接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料,交接患者**、性别、年龄、诊断、简要病史及病情,包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况,做好药物及物品交接.查对无误后在《急诊患者安全转运护理交接记录单》上双方签名确认.6.接收科室填写患者腕带信息,戴与患者手腕上.附3：急诊科与ICU之间患者交接管理规范和流程1.急诊科护士接到患者入住ICU的通知后,立即通知ICU护士做好迎接新患者的准备,并告知新入住患者的**、性别、年龄、诊断、简要病情.2.ICU护士接到通知后立即通知值班医生并告知患者的基本情况,根据病情准备好床单位和抢救用物<心电监护仪、吸氧装置、吸痰装置、呼吸机、气管插管、除颤仪等>.3.急诊科详细记录《急诊患者安全转运护理交接记录单》.4.急诊科医务人员与ICU医务人员交接患者门诊病历及相关资料,交接患者**、性别、年龄、诊断、简要病史及病情,包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况,做好药物及物品交接.查对无误后在《急诊患者安全转运护理交接记录单》上双方签名确认.5.患者进入ICU时,需两位医务人员同时接收患者.患者如需要使用呼吸机时,应一人接呼吸机,一人接心电监护仪,如果只有一人接待时,应先接呼吸机后接心电监护仪,护士立即与值班医生一起积极抢救患者.附4：急诊科与手术室之间患者交接管理规范和流程1.急诊科患者需急诊入手术室手术时,由接诊医生直接拨打麻醉科,立即开通绿色通道,并告知患者**、性别、年龄、诊断、简要病情,以便手术室及相关科室做好准备.2.急诊科详细记录《手术病人护理交接记录单》.3.手术室接到立即做好手术准备,必要时通知二线班协助抢救.4.需急诊手术的患者由急诊科医护人员共同护送至手术室,并负责途中治疗和抢救.5.急诊科医务人员与麻醉师、巡回护士交接患者门诊病历及相关资料,交接患者**、性别、年龄、诊断、简要病史及病情,包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、初步处理情况、所做的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况.查对无误后在《手术病人护理交接记录单》上雙方簽名確認.6.麻醉医师、巡回护士核对患者信息、手术部位.7.手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对患者信息、手术部位<尤其是左右侧>,确认无误后在《手术安全核查表》上签字认可.七、危重患者转运交接制度1.凡危重、大手术患者转院,必须由医师或护理人员全程陪护.2.根据转科医嘱,评估患者,填写《住院患者安全转运交接记录单》,通知转入科室.3.保证转运工具性能完好,确保患者在转运过程中的安全,酌情准备应急物品及药品.4.转入科室在接到患者转科通知后,护士立即备好备用床及必需物品.5.患者入科时,护士应主动迎接并妥善安置.6.认真评估患者,转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清、患者病历资料要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种管道要交清、患者使用各种仪器要交清、患者皮肤情况要交清.据实填写住院患者安全转运交接记录单,并通知医师诊治患者.八、危重患者护理规程1.严格床旁交接班.2.密切观察病情变化：生命体征、意识、瞳孔等变化,做好详细记录.3.准确及时执行医嘱,制定护理计划和抢救措施,备齐抢救药品和物品,随时做好应急准备.4.保持呼吸道通畅,昏迷患者头偏向一侧,必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物.<1>加强基础护理,预防并发症.<2>做好口腔、尿道护理,保持清洁.<3>做好全身皮肤护理,预防发生压疮.5.眼睑不能闭合的患者应涂红霉素软膏或盖凡士林纱布保护角膜.6.加强营养和水分的补充,给以胃肠内和胃肠外营养；维持出入量平衡.7.保持大小便通畅,如有异常及时通知医师处理.8.保持各管道引流通畅,注意妥善固定、安全放置.9.注意安全,对意识丧失、谵妄、躁动的患者合理使用保护具防止坠床.九、特殊、危重患者护理安全管理制度1.提高护理人员对患者识别的准确性,严格执行查对制度、腕带标识管理制度.2.提高用药的安全性<1>各病区根据病种需要配备药品,按有关管理制度执行,做到规范、准确、安全、无过期.<2>使用药物时注意配伍禁忌,用药前应询问患者用药史.过敏史,并做药物过敏试验,实验结果阳性者应告知患者及家属,在临时医嘱单、体温单用红笔标识<+>,床头挂上阳性标识.3.严格执行输液安全管理制度.4.加强在特殊情况下医护人员的有效沟通,做到正确执行医嘱.科室建立急、危、重症患者检验结果记录本.对接获口头或通知的急、危、重患者的重要检查结果时,接获者必须规范、完整记录检验结果、报告人的**和,并及时告知值班医师.5.认真落实防跌倒、坠床、烫伤及压疮防范措施,严格执行护理安全管理制度.6.发生跌倒、坠床、烫伤及压疮等不良事件,严格执行护理不良事件管理报告制度.十、常用医疗仪器设备安全使用制度1.严格按照各种医疗仪器的操作程序,正确、熟练地使用各种医疗设备,不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机.2.各科室对医疗设备建立《仪器、设备管理登记本》,对使用情况及出现的问题作详细登记.3.各科室安排专人负责管理各种医疗仪器及日常维护、保养、检查,并做好记录.4.操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位,发生故障,应立即停机,切断电源,并立即报设备科检修,待故障排除后方可继续使用.5.工作人员严禁拆装各相关设备,不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序.6.各种医疗设备使用后应按规定顺序关机,及时清洁整理并切断电源、水源、气源,以免发生意外事故,如需连续工作的设备,应做好交接班工作.7.爱护仪器,不得违章操作,如发生因违章操作造成设备损坏等责任事故,应立即报告科主任、护士长及设备科,并按规定对相关责任人作出相应的处理.十一、病床、轮椅和平车安全使用制度1.病床的使用和维护：（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法；①推移电动病床时,须拔除电源并将电源线放置在合适的位置.②抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时,须立即停止操作,以免损坏病床.（2）病床的高度：①除治疗或操作需要外,病床在任何时候都须保持在最低水平.②除转运状态下,床脚的轮子必须保持上锁状态.（3）床栏的使用：①以下患者需常规使用床栏：a.任何原因造成视觉障碍的患者；b.任何意识改变的患者；c.入院诊断"药物过量或药物中毒"的患者；d.镇静或麻醉恢复阶段的患者；e.躯体/肢体移动障碍的患者；f.儿科患者；g.活动不便的老年患者.②护士须向患者或家属解释使用床栏的目的及必要性,并在护理单上记录床栏使用情况.③如患者或家属拒绝使用床栏,须在护理记录单上注明,必要时由患者或家属签字.④对在使用中发生故障的病床,医护人员及时向设备科提出修理要求,不能及时解决的维修问题,应考虑换床.⑤设备科：a.定期到使用各科室进行预防性维护；b.及时修理存在使用故障的病床.2.轮椅和平车的使用和维护：（1）工作人员应正确的使用轮椅和平车.①新上岗人员须进行相应的培训、考核.②每次使用前必须检查轮椅和平车的性能.③运送患者前应将患者安置合适的体位.④转运患者时必须有医护人员陪同.⑤患者坐轮椅时身体不要前倾,以防摔倒,必要时用固定带.⑥进电梯时,工作人员先行,以后退方式将轮椅拉入电梯.⑦平车转运患者时,必须有床栏保护.上下坡时病人头应处于高位. （2）轮椅和平车应存放在指定的固定区域.（3）对在使用中发生故障的轮椅和平车,及时向设备科提出修理要求. （4）设备科：①定期到使用各科室进行预防性维护.②及时修理破损的轮椅和平车.。
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二级综合医院评审第三章患者安全制度规范流程汇编二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了严格执行查对制度，准确识别患者身份，保障住院患者权益及生命安全，特制定《宜良县第一人民医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序》。
一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。
二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
三、我院患者身份识别采用患者姓名、年龄和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。
特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人“你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。
四、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。
五、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等;对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。
六、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者(或患者亲属)面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。
七、要求各科室对无法有效沟通(如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者)及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。
八、“腕带”牌记载患者信息包括:科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。
九、要求重症监护室、急诊抢救室、分娩室(新生儿)、新生儿病房、进入手术室以及处于昏迷状态的所有患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。
十、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。
佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。
十一、完善各关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程)的患者识别措施，健全交接程序与记录。
十二、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。
(一)手术患者识别:采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。
手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。
主管医生进行手术部位标记。
手术患者核对:依据手术通知单和患者病历查对:患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。
接患者之前:手术室护士与病房护士查对;还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。
进入手术间之后:麻醉医生查对。
麻醉之前:手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患1 内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。
昏迷及神志不清患者:应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。
手术者切皮前:由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。
要求规范填写手术安全核查表，并入病案保存。
(二)输血患者身份识别:采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。
根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、住院号并与患者核实后方可抽血配型。
输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。
病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。
(三)血液透析患者身份识别:对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。
1.长期进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别:(1)患者姓名、性别、年龄;(2)核对患者身份证明;(3)患者家属确认。
2.临时进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别:(1)患者姓名、性别、年龄;(2)患者家属确认。
3.透析室医务人员双人核对并签字。
(四)ICU患者身份识别:采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”方法中的两种方法识别。
(五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别1.患者由急诊科转入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于病人交接登记本中。
2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于病人交接登记本中。
3.患者出产房进入病房，由妇产科产房护士和病房护士共同确认患者身份并双签名于护理记录中。
(六)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前识别患者的手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好转科交接登记记录。
护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。
(七)门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。
医院管理实现信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。
2 内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编输血查对制度一、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含Rh 因子)、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
二、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
三、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh 因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
四、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh 因子)，无误后方可输入。
五、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。
六、输血单应该保留在病历中。
手术查对制度一、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
二、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
三、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
四、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
五、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
六、当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管。
医疗操作查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与3 内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编病人主动交流作为最后核对途经。
同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
6、对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
逐步推广使用条形码进行核对。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏4、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
4 内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
护理操作查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。
医嘱要班班查对，每天总查对;每周大查查对一次，护士长参加并签名。
每次查对后进行登记，参与查对者签名。
二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查:操作前、操作中、操作后查对;七对:对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。